Accupro 20mg, 30 comprimate filmate, Pfizer

Indicatii
Hipertensiune arteriala

Quinaprilul este indicat in tratamentul hipertensiunii arteriale. Quinaprilul este eficace la pacientii cu hipertensiune arteriala atat ca monoterapie cat si daca este administrat concomitent cu diuretice tiazidice si blocante beta-adrenergice (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1).

Insuficienta cardiaca congestiva

Quinaprilul este eficace in tratamentul insuficientei cardiace congestive, atunci cand este administrat concomitent cu un diuretic si/sau un digitalic (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1).

Dozaj
Doze

Hipertensiune arteriala

Monoterapie: Doza initiala recomandata la pacientii care nu sunt in tratament cu diuretice este de 10 sau 20 mg quinapril, administrata o data pe zi. In functie de raspunsul terapeutic, doza poate fi crescuta treptat (prin dublarea dozelor) pana la doza de intretinere de 20 sau 40 mg quinapril pe zi, de obicei, administrata ca doza unica sau divizata in doua prize. In general, ajustarea dozei trebuie facuta la intervale de patru saptamani. La majoritatea pacientilor beneficiul terapeutic pe termen lung se poate obtine cu ajutorul dozei administrate intr-o singura priza pe zi. Doza terapeutica maxima administrata poate ajunge la 80 mg quinapril pe zi.

Asocierea cu diuretice: La pacientii care trebuie sa continue tratamentul initial cu un diuretic, doza initiala recomandata este de 5 mg quinapril, care trebuie in continuare crescuta treptat (ca mai sus), pana la obtinerea raspunsului terapeutic optim (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1).

Insuficienta cardiaca congestiva

Quinaprilul este indicat in tratamentul asociat cu diuretice si/sau digitalice (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1). Doza initiala recomandata la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva este de 5 mg quinapril, administrata o data sau de doua ori pe zi, cu monitorizarea atenta a pacientului in ceea ce priveste posibilitatea hipotensiunii arteriale simptomatice. Daca doza initiala de quinapril este bine tolerata, doza poate fi crescuta pana la un nivel eficace, de obicei de 10 - 40 mg quinapril pe zi, divizata in doua prize egale, concomitent cu terapia asociata.

Insuficienta renala

Vezi pct. 4.4. Datele de farmacocinetica demonstreaza ca eliminarea quinaprilului este dependenta de functia renala. Doza initiala recomandata este de 5 mg quinapril la pacientii cu clearance-ul creatininei >30 ml/min si de 2,5 mg quinapril la pacientii cu clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min. Daca doza initiala este bine tolerata, quinaprilul poate fi administrat din urmatoarea zi in doua prize zilnice. Daca nu se instaleaza o hipotensiune arteriala marcata sau daca nu exista o alterare importanta a functiei renale, doza poate fi crescuta la intervale de o saptamana, in functie de raspunsul clinic si hemodinamic. Dozele initiale recomandate pe baza datelor clinice si farmacologice obtinute de la pacienti cu insuficienta renala sunt urmatoarele:

Clearance-ul creatininei (ml/min)

Doza initiala maxima (mg)

mai mare de 60 10

30-60 5

10-30 2,5

mai mic de 10 *

* Experienta acumulata pana in prezent nu este suficienta pentru a permite recomandarea unei doze specifice acestor pacienti.

Varstnici

Varsta ca atare nu pare a fi un factor care sa afecteze profilul de siguranta al quinaprilului. De aceea, doza initiala recomandata la pacientii varstnici este de 10 mg quinapril, administrata o data pe zi, care se creste apoi treptat pana la obtinerea raspunsului terapeutic optim.

Copii si adolescenti

Datele disponibile in prezent sunt descrise la punctele 5.1 si 5.2 (proprietati farmacodinamice si proprietati farmacocinetice), dar nu se poate face nicio recomandare privind doza. La copii nu au fost evaluate siguranta si eficacitatea quinaprilului.

Contraindicatii
Accupro este contraindicat la pacientii cu:

• hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la punctul 6.1;
• antecedente de angioedem (de exemplu aparut in urma unor tratamente anterioare cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei); Nu a fost evaluata sensibilitatea incrucisata cu alti inhibitori ai enzimei de conversie;
• angioedem ereditar sau idiopatic;
• carora li se administreaza concomitent Accupro cu sacubitril/valsartan, din cauza riscului crescut de angioedem

- trimestrul al doilea si al treilea de sarcina (vezi punctele 4.4 si 4.6);

- obstructie dinamica a fluxului sanguin din ventriculul stang.

Administrarea concomitenta a Accupro cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG < 60 ml/min si 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Atentionari
Reactii de sensibilitate: Reactii de sensibilitate precum: purpura, fotosensibilitate, urticarie, angeita necrozanta, detresa respiratorie incluzand pneumonita sau edem pulmonar, reactii anafilactice, pot aparea la pacienti cu sau fara antecedente de alergie sau astm bronsic.

Angioedem: Angioedemul a fost raportat la pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IEC). Daca se instaleaza stridorul laringean sau angioedemul fetei, limbii sau glotei, tratamentul cu quinapril trebuie intrerupt imediat, pacientul trebuie tratat corespunzator, in concordanta cu recomandarile medicale acceptate cu urmarirea atenta a evolutiei edemului pana la disparitia acestuia. Daca edemul este prezent la nivelul fetei sau buzelor, acesta dispare de obicei fara tratament; pentru ameliorarea simptomatologiei pot fi administrate antihistaminice H1. Angioedemul instalat la nivelul laringelui are potential letal. Daca sunt implicate limba, glota sau laringele, este posibila obstruarea cailor aeriene si se aplica masurile adecvate, incluzand, dar fara a fi limitate la aceasta, administrarea subcutanata si rapida de adrenalina (epinefrina) in solutie 1:1000 (0,3-0,5 ml).

Pacientii cu antecedente de angioedem neasociat terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie pot prezenta, totusi, un risc crescut de angioedem in timpul tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie (vezi pct. 4.3).

Asocierea quinaprilului cu sacubitril / valsartan este contraindicata din cauza riscului crescut de angioedem (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu sacubitril / valsartan nu trebuie sa fie initiat inainte de 36 de ore de la administrarea ultimei doze din terapia cu quinapril. Daca tratamentul cu sacubitril / valsartan este oprit, terapia cu quinapril nu trebuie initiata timp de 36 de ore dupa ultima doza de sacubitril / valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.5). Utilizarea concomitenta a altor inhibitori NEP (de exemplu, racecadotril) si inhibitorii ECA pot creste riscul de angioedem (vezi pct. 4.5). Prin urmare, este necesara o evaluare atenta a raportului beneficiu- risc inainte de initierea tratamentului cu inhibitori NEP (de exemplu, racecadotril) la pacientii tratati cu quinapril.

Inhibitori ai mTOR: Pacientii aflati in tratament concomitent cu inhibitori de mTOR (de ex. temsirolimus) sau cu inhibitori de DPP-IV (de ex. vildagliptin) pot prezenta un risc crescut de angioedem. Initierea terapiei cu inhibitori de mTOR sau de DPP-IV la un pacient aflat deja in tratament cu inhibitori ai ECA trebuie facuta cu precautie.

Angioedemul intestinal: La pacienti tratati cu IECA a fost raportat angioedem intestinal. Acesti pacienti au prezentat dureri abdominale (cu sau fara greata si varsaturi); in anumite situatii nu au existat antecendente de angioedem facial, iar concentratiile esterazei C-1 au fost normale. Angioedemul a fost diagnosticat prin tomografie computerizata abdominala, ultrasonografie abdominala sau cu ocazia interventiilor chirurgicale, iar simptomele s-au remis la oprirea administrarii de IECA. Angioedemul intestinal trebuie avut in vedere in diagnosticul diferential la pacientii in tratament cu IECA care prezinta dureri abdominale.

Diferente etnice: La pacientii de culoare tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie s-a raportat o incidenta mai mare a angioedemului fata de restul populatiei. Mai trebuie notat ca in cadrul studiilor clinice controlate, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au influentat intr-o proportie mai mica tensiunea arteriala la populatia de culoare, fata de restul populatiei. Incidenta angioedemului la persoanele de culoare si la restul populatiei in cursul tratamentului cu quinapril a fost calculata in doua studii clinice deschise, extinse, si care au evaluat eficacitatea quinaprilului in tratamentul hipertensiunii arteriale. Intr-unul din studii, cuprinzand 1656 pacienti de culoare si 10.583 pacienti de alte rase, incidenta angioedemului, indiferent de asocierea cu quinapril, a fost de 0,3 % la pacientii de culoare si de 0,39 % la ceilalti pacienti. In celalalt studiu (1443 pacienti de culoare si 9300 pacienti de alte rase) incidenta angioedemului a fost de 0,55% la cei de culoare si de 0,17% la ceilalti.

Neutropenie/Agranulocitoza: Inhibitorii enzimei de conversie au fost rar asociati cu agranulocitoza si deprimarea maduvei la pacientii cu hipertensiunea arteriala necomplicata, dar mult mai frecvent la pacientii cu insuficienta renala, indeosebi la cei cu boli de colagen.

Agranulocitoza a fost rareori raportata in cursul tratamentului cu quinapril. Trebuie luata in considerare monitorizarea numarului de leucocite la pacientii cu boli de colagen si/sau afectiuni renale.

Desensibilizare: Pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie in cursul unei cure de desensibilizare cu venin de himenoptere au prezentat reactii anafilactoide grave. La aceeasi pacienti, reactiile au putut fi evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie, dar au reaparut la reluarea inadecvata a tratamentului in cursul curei respective.

Hemodializa si afereza LDL: Pacientii hemodializati cu ajutorul unor membrane pentru flux crescut din poliacrilonitril (AN69) au o probabilitate crescuta pentru a prezenta reactii anafilactoide daca sunt tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie. Astfel, aceasta terapie asociata trebuie evitata, fie prin folosirea altor medicamente antihipertensive, fie a altor membrane pentru hemodializa. Reactii similare au fost observate in timpul aferezei lipoproteinelor cu densitate mica cu dextransulfat. Prin urmare, aceasta metoda nu trebuie utilizata la pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie.

Quinaprilul trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu stenoza aortica. Quinaprilul nu trebuie utilizat la pacientii cu obstructie a fluxului sanguin.

Hipotensiune arteriala manifesta: Hipotensiunea arteriala manifesta a fost rareori observata la pacientii cu hipertensiune arteriala necomplicata. La pacientii cu hipertensiune arteriala tratati cu quinapril, hipotensiunea arteriala este mai probabil sa apara daca pacientul prezinta depletie volemica, de exemplu ca urmare a tratamentului cu diuretice, dietei hiposodate, dializei, diareei sau varsaturilor, sau daca prezinta hipertensiune severa si renin-dependenta (vezi punctele 4.5 si 4.8).

Daca apare hipotensiunea arteriala simptomatica, pacientul se aseaza in supinatie si daca este necesar, se administreaza intravenos ser fiziologic. Un raspuns hipotensiv tranzitoriu nu constituie o contraindicatie pentru administrarea in continuare a produsului medicamentos; totusi, reducerea dozelor de quinapril sau

orice tratament concomitent cu diuretice trebuie luate in considerare in aceste situatii.

Pacientii deja tratati cu diuretice in momentul initierii terapiei cu quinapril pot dezvolta o hipotensiune arteriala simptomatica. La pacientii deja aflati in tratament cu un diuretic este important, daca este posibil, sa se opreasca tratamentul diuretic cu 2-3 zile inaintea introducerii quinaprilului. Daca tensiunea arteriala nu poate fi controlata doar cu ajutorul quinaprilului, terapia cu diuretic trebuie reluata. Daca nu este posibila intreruperea terapiei cu diuretice, tratamentul cu quinapril se incepe cu o doza mai mica (vezi pct. 4.5).

La pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva si cu risc de hipotensiune arteriala marcata, tratamentul cu quinapril in doza recomandata trebuie sa se faca sub stricta supraveghere medicala; acesti pacienti trebuie supravegheati atent in primele doua saptamani de tratament si ori de cate ori doza de quinapril este crescuta.

Recomandari asemanatoare se aplica la pacientii cu boala cardiaca ischemica sau boala cerebrovasculara pentru care o scadere a tensiunii arteriale poate determina un infarct miocardic sau un accident cerebrovascular.

Morbiditate si mortalitate fetala/neonatala: (vezi pct. 4.6).

Insuficienta renala: La pacientii cu insuficienta renala, monitorizarea functiei renale in timpul tratamentului trebuie realizata dupa cum se considera adecvat, desi la majoritatea pacientilor functia renala nu va fi alterata sau se poate imbunatati.

Timpul de injumatatire plasmatica al quinaprilatului creste pe masura ce scade clearance-ul creatininei. Pacientii cu clearance-ul creatininei < 60 ml/min necesita o doza initiala mai mica de quinapril (vezi pct. 4.2). La acesti pacienti cresterea treptata a dozelor se face pe baza raspunsului terapeutic, iar functia renala trebuie supravegheata atent, desi studiile efectuate pana in prezent nu au demonstrat contributia quinaprilului la afectarea progresiva a functiei renale.

La pacientii susceptibili, ca urmare a inhibarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron pot fi anticipate modificari ale functiei renale. La pacientii cu insuficienta cardiaca severa a caror functie renala poate depinde de activitatea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, tratamentul cu quinapril poate fi asociat cu oligurie si/sau azotemie progresiva si mai rar cu insuficienta renala severa si/sau deces.

In cadrul studiilor clinice efectuate la pacienti cu hipertensiune arteriala si cu stenoza unilaterala sau bilaterala de artera renala, la unii pacienti tratati cu IECA a fost observata cresterea concentratiilor plasmatice ale ureei si creatininei. Aceste cresteri au fost aproape intotdeauna reversibile dupa intreruperea terapiei cu IECA si/sau diuretice. La acesti pacienti, functia renala trebuie monitorizata in primele saptamani de tratament.

La unii pacienti cu hipertensiune arteriala si insuficienta cardiaca, fara afectare vasculara renala preexistenta manifesta, concetratiile plasmatice ale ureei si creatininei au crescut (>1,25 ori fata de limita superioara a valorilor normale) de obicei, usor si tranzitoriu, mai ales daca tratamentul cu quinapril a fost asociat cu un diuretic. Cresteri ale ureei si creatininei au fost observate la 2% si respectiv 2% din pacientii hipertensivi aflati sub monoterapie cu quinapril si la 4% si respectiv 3% dintre pacientii hipertensivi urmand tratament cu quinapril/HCTZ. Este mai probabil ca aceste cresteri sa apara la pacientii cu afectiuni renale preexistente. In aceste situatii, poate fi necesara reducerea dozelor si/sau intreruperea tratamentului cu diuretic si/sau quinapril.

Experienta utilizarii la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai mic decat 10 ml/min) este limitata. Ca urmare, tratamentul nu se recomanda la aceasta categorie de pacienti.

Insuficienta hepatica: Asocierea quinaprilului cu un diuretic trebuie facuta cu prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica sau boala hepatica progresiva, deoarece dezechilibrele hidro-electrolitice minore pot favoriza aparitia comei hepatice. Transformarea quinaprilului in quinaprilat este, in mod normal, dependenta de esteraza hepatica. Concentratia de quinaprilat este redusa la pacientii cu ciroza alcoolica din cauza afectarii dezesterificarii quinaprilului.

In cazuri rare, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza sub forma unui icter colestatic si care progreseaza la necroza hepatica fulminanta (in unele cazuri fatala). Pacientii care, in timpul tratamentul cu inhibitori ECA, prezinta icter sau valori ale enzimelor hepatice crescute in mod evident, trebuie sa intrerupa tratamentul cu quinapril si sa primeasca ingrijire medicala corespunzatoare.

Tuse: Tusea a fost raportata in cazul utilizarii inhibitorilor enzimei de conversie. In mod caracteristic, tusea este neproductiva, persistenta si dispare la intreruperea tratamentului. Tusea indusa de inhibitorii enzimei de conversie trebuie luata in considerare atunci cand se face diagnosticul diferential al tusei.

Interventie chirurgicala/Anestezie: La pacientii supusi interventiilor chirurgicale majore sau in timpul anesteziei cu agenti care induc hipotensiune, quinaprilul poate bloca formarea angiotensinei II, secundara eliberarii compensatorii de renina. Daca apare hipotensiune si se considera ca este datorita acestui mecanism, aceasta poate fi corectata prin expansiune volemica (vezi pct. 4.5).

Hiperkaliemie: In cazul monoterapiei cu quinapril kaliemia poate fi crescuta. Din cauza riscului de crestere a kaliemiei, se recomanda prudenta la initierea terapiei asociate cu quinapril si diuretice care economisesc potasiul sau cu alte medicamente cunoscute pentru cresterea kaliemiei, iar kaliemia pacientilor sa fie monitorizata cu atentie (vezi pct. 4.5). In cazul terapiei asociate, quinalaprilul poate reduce hipokaliemia indusa de diureticele tiazidice.

Hiponatremia si sindromul de secretie inadecvata de hormon anti-diuretic (SIHAD)

Sindromul de secretie inadecvata de hormon anti-diuretic (SIADH) si ulterior hiponatremie au fost observate la unii pacienti tratati cu alti inhibitori ai ACE. Se recomanda ca nivelurile serice de sodiu sa fie monitorizate in mod regulat la pacientii varstnici si la alti pacienti cu risc de hiponatremie.

Pacienti diabetici: La pacientii diabetici, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) pot creste sensibilitatea la insulina si au fost asociati cu hipoglicemie la pacientii tratati cu hipoglicemiante orale sau insulina. Se recomanda monitorizarea atenta a controlului glicemic pe parcursul primei luni de tratament cu un inhibitor al enzimei de conversie (vezi pct. 4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune).

Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA): Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Informatii pentru pacienti

Sarcina: Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie nu trebuie initiata in timpul sarcinii. Daca nu este esentiala continuarea terapiei cu inhibitori ai ECA, pacientele care isi planifica o sarcina trebuie trecute pe tratamente antihipertensive alternative care au un profil de siguranta bine cunoscut privind utilizarea in timpul sarcinii. Atunci cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie incetati imediat si, in functie de necesitate, se pot initia terapii alternative (vezi punctele 4.3 Contraindicatii si 4.6 Fertilitatea, sarcina si alaptarea).

Angioedemul: Angioedemul, inclusiv edemul laringean, poate sa apara mai ales dupa prima doza de quinapril. Pacientii trebuie preveniti ca in cazul aparitiei oricaror semne si simptome care sugereaza angioedemul (edemul facial, al extremitatilor, la nivelul ochilor, buzelor sau limbii; dificultati in deglutitie sau respiratie), sa opreasca imediat tratamentul cu quinapril si sa se adreseze medicului.

Hipotensiune arteriala: Pacientii trebuie sfatuiti sa raporteze ametelile care apar in special in primele zile de tratament cu quinapril. Daca apare sincopa, pacientii trebuie sfatuiti sa intrerupa tratamentul pana la consultarea medicului.

Toti pacientii trebuie preveniti ca un consum scazut de lichide, transpiratiile excesive sau deshidratarea pot duce la o scadere marcata a tensiunii arteriale, din cauza reducerii volemiei. Alte cauze care produc pierderea de lichide, cum sunt varsaturile sau diareea, pot, de asemenea, duce la scaderea tensiunii arteriale; pacientii trebuie sfatuiti sa se adreseze medicului.

Hiperkaliemie: Pacientii trebuie sfatuiti sa nu foloseasca suplimente de potasiu sau substituenti de sare cu potasiu, fara sa informeze medicul.

Neutropenie: Pacientii trebuie sfatuiti sa raporteze imediat orice semne de infectie (de exemplu, dureri in gat, febra), deoarece acestea pot constitui complicatii ale neutropeniei.

Interventii chirurgicale/Anestezie: Pacientii planificati pentru interventii chirurgicale si/sau anestezie trebuie sfatuiti sa informeze medicul daca se afla in tratament cu un IECA.

Lactoza: Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament, datorita continutului sau in lactoza.

NOTA: Ca si in cazul altor medicamente, unele sfaturi pentru pacienti sunt utile. Aceste informatii sunt destinate utilizarii in siguranta si cu eficacitate a medicamentului si nu constituie o expunere a tuturor reactiilor adverse sau efectelor terapeutice posibile.

Interactiuni
Tetraciclina si alte medicamente care interactioneaza cu magneziul: Datorita existentei carbonatului de magneziu in compozitie, s-a demonstrat reducerea absorbtiei tetraciclinei cu aproximativ 28% la 37% la administrarea concomitenta de quinapril, la voluntari sanatosi. Aceasta interactiune trebuie luata in considerare atunci cand se prescrie un tratament concomitent cu quinapril si tetraciclina.

Tratament diuretic concomitent: Pacientii tratati cu diuretice, in special la inceputul tratamentului cu diuretice, pot prezenta, in cazuri izolate, scaderea semnificativa a tensiunii arteriale la initierea tratamentului cu quinapril. Efectul hipotensiv marcat dupa prima doza de quinapril poate fi diminuat prin intreruperea timp de cateva zile a terapiei cu diuretic, inainte de initierea tratamentului. Daca nu este posibila intreruperea diureticului, doza initiala de quinapril trebuie redusa. Pacientii la care terapia cu diuretic este continuata trebuie supravegheati timp de doua ore de la administrarea primei doze de quinapril (vezi pct. 4.2 si pct. 4.4).

Medicamente care stimuleaza cresterea kaliemiei: Quinaprilul este un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei cu potential de scadere a nivelului plasmatic de aldosteron, ceea ce duce la retentie de potasiu. De aceea, tratamentul concomitent cu quinapril si diuretice care economisesc potasiul (de exemplu, spironolactona, triamteren sau amilorid), suplimente de potasiu, substituenti de sare care contin potasiu sau alte medicamente cunoscute pentru cresterea kaliemiei trebuie efectuat cu atentie, cu monitorizarea adecvata a kaliemiei (vezi pct. 4.4). La pacientii varstnici sau cu functie renala afectata, administrarea concomitenta a unui inhibitor al ECA cu sulfametoxazol/trimetoprim a fost asociata cu hiperkaliemie severa, considerata a fi cauzata de trimetoprim. Prin urmare, medicamentele care contin quinalapril si trimetoprim trebuie administrate concomitent cu prudenta si in conditiile unei monitorizari corespunzatoare a kaliemiei.

Interventii chirurgicale/Anestezie: Desi nu sunt disponibile date care sa indice faptul ca exista o interactiune intre quinapril si agentii anestezici care produc hipotensiune, se recomanda precautie atunci cand pacientii sunt supusi unor interventii chirurgicale majore sau anesteziei, deoarece s-a aratat ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei blocheaza formarea angiotensinei II secundar eliberarii compensatorii de renina. Aceasta poate conduce la hipotensiune care poate fi corectata prin expansiune volemica (vezi pct. 4.4).

Antiinflamatoare nesteroidiene: La unii pacienti administrarea unui medicament antiinflamator nesteroidian poate reduce efectul antihipertensiv al inhibitorilor enzimei de conversie. De asemenea, s-a aratat ca antiinflamatoarele nesteroidiene si inhibitorii enzimei de conversie exercita un efect aditiv asupra cresterii concentratiei serice de potasiu, in timp ce functia renala poate sa scada. In principiu aceste efecte sunt reversibile si apar in special la pacientii cu functie renala compromisa.

Litiu: La pacientii tratati concomitent cu litiu si inhibitori ai enzimei de conversie a fost raportata cresterea litemiei si simptome de intoxicatie cu litiu, datorita efectului de depletie a sodiului indus de aceste medicamente. Tratamentul concomitent cu litiu si quinapril trebuie efectuat cu prudenta, recomandandu-se monitorizarea frecventa a litemiei. Daca se utilizeaza si un diuretic, riscul intoxicatiei cu litiu creste.

Aur: Reactii nitritoide (simptomele includ hiperemie faciala, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) au fost raportate rar la pacientii in tratament cu aur injectabil (exemplu: aurotiomalat de sodiu) in asociere cu inhibitori ai ECA.

Allopurinol, citostatice si imunosupresoare, corticosteroizi sau procainamida: Administrarea concomitenta cu inhibitori ECA poate conduce la un risc crescut de leucopenie (vezi pct. 4.4).

Alcool, barbiturice, narcotice: Poate avea loc potentarea hipotensiunii ortostatice.

Alte antihipertensive: Poate aparea un efect de aditie sau de potentare.

Alte medicamente cunoscute ca determinand angioedem: Pacientii aflati in tratament concomitent cu inhibitori de mTOR (de ex. temsirolimus) sau cu inhibitori de DPP-IV (de ex. vildagliptin) pot prezenta un risc crescut de angioedem. Initierea terapiei cu inhibitori de mTOR sau de DPP-IV la un pacient aflat deja in tratament cu inhibitori ai ECA trebuie facuta cu precautie.

Inhibitori NEP

Utilizarea concomitenta a quinaprilului cu combinatia sacubitril / valsartan este contraindicata, deoarece inhibarea concomitenta a neprilysin (NEP) si ACE poate creste riscul de angioedem. Administrarea combinatiei sacubitril / valsartan trebuie inceputa dupa 36 de ore de la administrarea ultimei doze din terapia cu quinapril. Terapia cu quinapril nu trebuie inceputa inainte de 36 de ore dupa ultima doza de sacubitril / valsartan (vezi pct 4.3 si 4.4). Utilizarea concomitenta a altor inhibitori NEP (de exemplu, racecadotril) si quinapril poate creste, de asemenea, riscul de angioedem (vezi pct 4.4).

Alti agenti: Tratamentul concomitent cu quinapril si propranolol, hidroclorotiazida sau digoxina nu produce interactiuni farmacocinetice semnificative clinic.

Efectul anticoagulant al warfarinei (masurat prin timpul de protrombina) administrata in doze unice, concomitent cu quinapril de doua ori pe zi, nu a fost influentat in mod semnificativ.

Administrarea de atorvastatina in doze multiple de 10 mg, concomitent cu 80 mg de quinapril nu a dus la modificarea semnificativa a parametrilor farmacocinetici ai atorvastatinei la starea de echilibru.

Antiacide: Antiacidele pot sa scada biodisponibilitatea quinaprilului.

Antidiabetice (hipoglicemiante orale si insulina): La pacienti diabetici, inhibitorii ECA pot creste sensibilitatea la insulina si au fost asociati cu hipoglicemie la pacientii tratati cu antidiabetice orale sau insulina. Controlul glicemiei trebuie monitorizat cu atentie, in special pe parcursul primei luni de tratament cu un inhibitor ECA (vezi pct. 4.4).

Dubla blocare a sistemului renina-angiotensina (SRA): Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale

(inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Sarcina
Sarcina:

Utilizarea inhibitorilor ECA nu este recomandata in primul trimestru de sarcina ( vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicata in trimestrele 2 si 3 de sarcina ( vezi pct. 4.3 si 4.4).

Dovezile epidemiologice referitoare la riscul de teratogenitate dupa expunerea la inhibitori ECA in primul trimestru de sarcina nu au fost concludente; totusi, o mica crestere a riscului nu poate fi exclusa. Daca nu este esentiala continuarea terapiei cu inhibitori ECA, pacientele care isi planifica o sarcina trebuie trecute pe tratamente antihipertensive alternative, care au un profil de siguranta bine cunoscut privind utilizarea in timpul sarcinii. Atunci cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie incetat imediat si in functie de necesitate, se pot initia terapii alternative.

S-a dovedit ca expunerea la terapia cu inhibitori ECA in timpul trimestrelor 2 si 3 de sarcina induce fetotoxicitate (scaderea functiei renale, oligohidramnios, intarzierea osificarii craniului) si toxicitatea neonatala ( insuficienta renala, hipotensiune, hiperpotasemie) (vezi pct. 5.3). Daca a avut expunere la inhibitori ECA incepand cu trimestrul al doilea de sarcina, se recomanda controlarea ecografica a functiei renale si a craniului. Nou nascutii ale caror mame au luat inhibitori ECA trebuie monitorizati cu atentie pentru hipotensiune (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Pacientele care necesita tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie in timpul trimestrului doi si trei de sarcina trebuie prevenite in ceea ce priveste riscurile posibile asupra fatului; ultrasonografia trebuie efectuata frecvent, pentru a evidentia oligohidramniosul. Atat pacientele, cat si medicul, trebuie sa stie ca, totusi, oligohidramniosul nu poate apare decat atunci cand leziunile fetale sunt ireversibile. La aparitia oligohidramniosului, tratamentul cu quinapril trebuie intrerupt daca nu este absolut necesar pentru supravietuirea mamei.

Alte riscuri posibile la fatul/nou-nascutul expus la inhibitori ai enzimei de conversie includ intarzierea dezvoltarii intrauterine, prematuritatea si persistenta canalului arterial; au fost raportate si decese fetale. Totusi, nu este clar daca aceste fenomene se datoreaza inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau afectiunii materne pentru care s-a instituit tratamentul. De asemenea, nu se cunoaste daca expunerea limitata in primul trimestru de sarcina poate afecta dezvoltarea ulterioara a fatului.

Sugarii care au fost expusi in timpul vietii intrauterine la IECA trebuie supravegheati atent pentru evidentierea hipotensiunii arteriale, oliguriei si hiperkaliemiei. La aparitia oliguriei, trebuie instituite masuri de sustinere a tensiunii arteriale si a perfuziei renale.

Alaptarea:

Date farmacocinetice limitate demonstreaza existenta unor concetratii foarte scazute in laptele matern (vezi pct. 5.2). Desi aceste concentratii par a fi lipsite de relevanta clinica, utilizarea quinapril in timpul alaptarii nu este recomandata la prematuri si pe parcursul primelor saptamani dupa nastere datorita riscului ipotetic de efecte cardiovasculare si renale si datorita faptului ca nu exista suficienta experienta clinica.

In cazul unui sugar, administrarea de quinapril mamei care alapteaza poate fi luata in considerare daca tratamentul este necesar pentru mama iar copilul este monitorizat pentru orice efect advers. IECA, printre care si quinaprilul, se excreta in laptele matern in proportie mica. De aceea, tratamentul cu quinapril la femeile care alapteaza trebuie efectuat cu prudenta.

Condus auto
Quinaprilul poate afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje, indeosebi la inceputul tratamentului.

Reactii adverse
Siguranta tratamentului cu quinapril a fost evaluata la 4960 subiecti si pacienti, constantandu-se o toleranta buna a medicamentului. Dintre acestia, 3203 pacienti, dintre care 655 varstnici, au fost inclusi in studii clinice controlate. Siguranta tratamentului pe termen lung cu quinapril a fost evaluata la peste 1400 pacienti tratati timp de cel putin un an.

Reactiile adverse inregistrate au fost, de regula, usoare si tranzitorii. Cele mai frecvente reactii adverse clinice au fost: cefalee (7,2%), ameteli (5,5%), tuse (3,9%), oboseala (3,5%), rinita (3,2%), greata si/sau varsaturi (2,8%) si mialgii (2,2%). Trebuie mentionat ca, in mod caracteristic, tusea este neproductiva, persistenta si dispare odata cu incetarea tratamentului.

In cadrul studiilor clinice controlate, intreruperea tratamentului din cauza reactiilor adverse a fost necesara la 5,3% dintre pacientii tratati cu quinapril.

Mai jos sunt prezentate reactiile adverse cu frecventa mai mare sau egal cu 1% inregistrate la 3203 pacienti inrolati in studii clinice controlate si tratati cu quinapril ca monoterapie sau asociat cu diuretice. Pentru comparatie, este prezentata incidenta reactiilor adverse la subgrupul de 655 pacienti cu varsta minima de 65 ani. De asemenea, este prezentata incidenta reactiilor adverse la un subgrup de 2005 pacienti inrolati in studii clinice si tratati cu quinapril sub forma de monoterapie antihipertensiva.

Procentul pacientilor din studiile clinice controlate

*) Include 454 pacienti tratati pentru insuficienta cardiaca congestiva

**) Include pacienti tratati doar pentru hipertensiune arteriala

Urmatoarele reactii adverse au fost observate si raportate cu urmatoarele frecvente: foarte frecvente (mai mare sau egal 1/10), frecvente (mai mare sau egla 1/100 si mai mic 1/10), mai putin frecvente (mai mare sau egal 1/1000 si mai mic 1/100), rare (mai mare sau egal 1/10000 si mai mic 1/1000), foarte rare (mai mic 1/10000) si cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

In studii clinice, cele mai frecvent intalnite reactii adverse au fost: cefalee (7,2%), ameteli (5,5%), tuse (3,9%), oboseala (3,5%), rinita (3,2%), greata si/sau varsaturi (2,8%) si mialgie (2,2%).

* La pacientii tratati cu inhibitori ECA a fost raportata pancreatita, in unele cazuri aceasta fiind letala.

**Este mai probabil ca astfel de cresteri sa apara la pacientii care urmeaza un tratament concomitent cu diuretice decat la pacienti care urmeaza tratament doar cu quinapril. Adesea, aceste cresteri observate scad la continuarea terapiei.

Vasculita si ginecomastia au fost raportate la alti inhibitori ECA si nu poate fi exclus ca aceste reactii sa fie specifice clasei.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
 
Supradozaj
DL50 orala de quinapril la soareci si sobolani este cuprinsa in intervalul 1440 - 4280 mg/kg.

Nu sunt disponibile informatii specifice privind tratamentul supradozajului cu quinapril. Cele mai posibile manifestari clinice sunt simptomele datorate hipotensiunii arteriale severe care, de obicei, se trateaza prin perfuzii de substitutie intravenoase.

Tratamentul este simptomatic si de sustinere uzual.

Hemodializa si dializa peritoneala contribuie doar in mica masura la eliminarea quinaprilului si a quinaprilatului.