Arquist 250mcg Suspensie de inhalat, 120 doze, Amring Farma

Indicatii
Arquist este indicat pentru tratamentul astmului bronsic la adulti si adolescenti cu varsta peste 16 ani. De asemenea, Arquist este indicat in tratamentul BPOC severa atunci cand este folosit in asociere cu un beta-agonist cu durata lunga de actiune (cum este salmeterol), la adulti.
 
Dozaj
Arquist este destinat numai pentru administrare pe cale inhalatorie orala.

Pacientii trebuie avertizati cu privire la caracterul profilactic al tratamentului cu propionat de fluticazona administrat inhalator si asupra faptului ca acesta trebuie administrat regulat, chiar si atunci cand sunt asimptomatici. Efectul terapeutic apare dupa 4 - 7 zile de la initierea tratamentului, desi anumite beneficii terapeutice pot sa apara in mai putin de 24 ore la pacientii care nu au fost tratati anterior cu corticosteroizi administrati inhalator.

Daca pacientii considera ca tratamentul cu un bronhodilatator cu durata scurta de actiune a devenit mai putin eficace sau ca au nevoie de mai multe inhalari decat de obicei, este necesar un consult medical.

Este recomandabil ca fiecare doza prescrisa sa se administreze prin cel putin 2 inhalari.

La pacientii care considera dificila folosirea unui inhalator presurizat cu doza masurata, poate fi utilizat un spacer volumatic impreuna cu inhalatorul Arquist.

Doze

Astm bronsic

Doza de propionat de fluticazona trebuie ajustata in functie de raspunsul individual.

Adulti si adolescenti cu varsta peste 16 ani

intre 100 si 1000 micrograme de doua ori pe zi.

Pacientii trebuie sa primeasca o doza initiala de propionat de fluticazona inhalata care sa fie adecvata pentru severitatea bolii de care sufera:

Astm bronsic usor: cel mult 250 micrograme de doua ori pe zi Astm bronsic moderat: intre 250 si 500 micrograme de doua ori pe zi. Astm bronsic sever: intre 500 si 1000 micrograme de doua ori pe zi.

Doza poate fi ajustata ulterior pana cand este obtinut controlul asupra afectiunii sau poate fi micsorata pana la doza minima eficace, in functie de raspunsul individual.

Alternativ, doza initiala de propionat de fluticazona poate fi calculata ca fiind aproximativ jumatate din doza totala zilnica de dipropionat de beclometazona sau echivalenta cu cea administrata prin flaconul presurizat dozat.

Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC)

Adulti

500 micrograme de doua ori pe zi, in asociere cu un beta-agonist cu durata lunga de actiune (cum este salmeterol).

Medicatia trebuie administrata zilnic pentru efect terapeutic optim care se obtine in decurs de 3 pana la 6 luni. In cazul in care dupa 3-6 luni de administrare a medicamentului nu se observa nicio ameliorare, este necesara examinarea medicala a pacientului.

Numai dispozitivul de 250 micrograme este adecvat pentru administrarea acestei doze.

Grupe speciale de pacienti

Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii varstnici sau la cei cu insuficienta hepatica sau renala.

Copii si adolescenti

Arquist este recomandat pentru tratamentul astmului la pacientii adulti si adolescenti cu varsta peste 16 ani, si pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) numai la adulti.

Mod de administrare:

Este important ca pacientul sa fie instruit in legatura cu tehnica de inhalare corecta (vezi prospectul si instructiunile de utilizare).

Testarea inhalatorului

Atunci cand se utilizeaza inhalatorul pentru prima oara, acesta trebuie testat pentru a se asigura ca functioneaza. Se scoate capacul piesei bucale strangand usor partile laterale cu degetul mare si degetul aratator si apoi se trage.

Pentru a se asigura ca functioneaza, se agita bine inhalatorul, se directioneaza piesa bucala in directie opusa si se apasa pe recipient pentru a elibera patru pufuri in aer. Daca inhalatorul nu a fost utilizat timp de cinci zile sau mai mult, se elibereaza doua pufuri de medicament in aer.
Utilizarea inhalatorului

Este important ca pacientul sa inceapa sa inspire cat mai lent posibil, chiar inainte de a utiliza inhalatorul.

1. Cand se utilizeaza inhalatorul, pacientul trebuie sa stea in picioare sau asezat vertical.

2. Se scoate capacul piesei bucale. Se verifica interiorul si exteriorul pentru a se asigura ca piesa bucala este curata si nu prezinta obiecte straine.

3. Se agita inhalatorul de 4 sau 5 ori pentru a se asigura ca orice obiecte libere sunt indepartate, iar continutul inhalatorului este amestecat uniform.

4. Se tine inhalatorul in pozitie verticala, cu policele la baza, dedesubtul piesei bucale. Se expira atata timp cat este confortabil. Nu se inspira din nou.

5. Se pozitioneaza piesa bucala in gura, intre dinti. Se strang buzele in jurul acesteia. Nu se musca.

6. Se respira pe gura. Imediat dupa ce pacientul incepe sa inspire, se apasa in jos partea superioara a recipientului, pentru a elibera un puf de medicament. Se procedeaza astfel in timp ce pacientul inspira in mod constant si profund.

7. In timp ce pacientul isi tine respiratia, scoateti inhalatorul din cavitatea bucala si luati degetul de pe partea superioara a inhalatorului. Pacientul continua sa isi tina respiratia timp de cateva secunde sau atata timp cat este confortabil.

8. Daca medicul a recomandat utilizarea a doua pufuri, se asteapta aproximativ jumatate de minut inainte de a lua un alt puf, prin repetarea pasilor de la 3 la 7.

9. Dupa aceea, se clateste gura cu apa si se scuipa.

10. Intotdeauna dupa utilizare se pune imediat capacul piesei bucale la loc, pentru a-l proteja de praf. Se pune la loc capacul prin apasare ferma si inclichetare in pozitie.

11. Pacientul trebuie sa exerseze la inceput, de cateva ori, in fata unei oglinzi. Daca observa ceata iesind din partea superioara a inhalatorului sau din colturile gurii, trebuie sa reinceapa administrarea.

12. Pentru copiii mai mari si persoanele care nu au forta in maini poate fi mai usor sa tina inhalatorul cu ambele maini. Se plaseaza ambele degete aratatoare pe partea superioara a inhalatorului si ambele degete mari la partea inferioara a acestuia, dedesubtul piesei bucale. Daca aceasta metoda nu este de ajutor, dispozitivul spacer Volumatic poate facilita administrarea. Medicul, asistenta medicala sau farmacistul vor putea oferi recomandarile necesare.
Curatarea inhalatorului

Pentru a preveni blocarea inhalatorului, este important sa fie curatat cel putin o data pe saptamana.

Pentru a curata inhalatorul:

• Se scoate capacul piesei bucale.
• Niciodata nu se detaseaza recipientul metalic din carcasa de plastic.
• Se sterge interiorul si exteriorul piesei bucale si carcasa de plastic cu o laveta curata sau un servetel curat.
• Se pune la loc capacul piesei bucale.

NU SE INTRODUCE RECIPIENTUL METALIC IN APA.
 
Contraindicatii
Hipersensibilitate la fluticazona sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1
 
Atentionari
Tratamentul astmului bronsic trebuie realizat urmand un program in etape, iar raspunsul pacientului la tratament trebuie monitorizat clinic si prin probe functionale respiratorii.

Cresterea utilizarii de β2-agonisti inhalatori cu durata de actiune scurta, pentru controlul simptomatologiei astmului bronsic, indica o deteriorare a controlului asupra astmului. In acest caz, schema de tratament a pacientului trebuie reevaluata.

Deteriorarea brusca si progresiva a controlului astmului bronsic reprezinta o conditie cu risc vital si trebuie avuta in vedere marirea dozei de corticosteroid. La pacientii considerati cu risc, poate fi instituita monitorizarea zilnica a fluxului respirator maxim.

Propionatul de fluticazona nu este destinat administrarii in crizele de astm bronsic, ci in tratamentul de rutina, pe termen lung. Pentru ameliorarea simptomelor astmatice acute, pacientii vor necesita un bronhodilatator inhalator cu actiune rapida si de scurta durata.

Similar altor tratamente inhalatorii, poate sa apara bronhospasm paradoxal, cu amplificarea imediata a wheezing-ului dupa administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator cu actiune rapida. Tratamentul cu propionat de fluticazona trebuie intrerupt imediat, iar pacientul trebuie evaluat si, daca este necesar, se va administra un tratament alternativ.

Lipsa raspunsului terapeutic sau exacerbarile severe ale astmului bronsic trebuie tratate prin cresterea dozei inhalate de propionat de fluticazona si, daca este necesar, prin administrarea unui corticosteroid pe cale sistemica si/sau a unui antibiotic, daca este prezenta o infectie.

Pneumonia la pacientii cu BPOC

S-a observat o crestere a incidentei pneumoniei, inclusiv a pneumoniei care necesita spitalizare, la pacientii cu BPOC care urmeaza tratament cu corticosteroizi administrati prin inhalare. Exista unele dovezi de crestere a riscului de pneumonie odata cu cresterea dozei de steroizi, dar aceasta ipoteza nu a fost demonstrata in mod clar in toate studiile.

Nu exista dovezi clinice concludente de diferente intra-categorie in ceea ce priveste anvergura riscului de pneumonie in randul produselor administrate prin inhalare care contin medicamente cu corticosteroizi.

Medicii trebuie sa isi pastreze vigilenta pentru depistarea posibilei aparitii a pneumoniei la pacientii cu BPOC, deoarece caracteristicile clinice ale acestor infectii si simptomele de exacerbare a BPOC se suprapun.

Factorii de risc pentru pneumonie la pacientii cu BPOC includ fumatul in prezent, varsta inaintata, indice de masa corporala (IMC) scazut si BPOC severa.

Trebuie verificata tehnica de inhalare a pacientului pentru a va asigura ca actionarea inhalatorului este sincronizata cu inspirul, pentru a asigura o administrare optima a medicamentului in plamani.

Datorita posibilitatii de afectare a raspunsului corticosuprarenal, pacientii care trec de la tratament oral cu steroizi la tratamentul inhalator cu propionat de fluticazona trebuie sa fie tratati cu deosebita grija, iar functia glandei corticosuprarenale trebuie sa fie monitorizata cu regularitate.

Dupa inceperea tratamentului cu propionat de fluticazona administrat inhalator, retragerea tratamentului sistemic trebuie efectuata treptat, iar pacientii trebuie sfatuiti sa poarte un card de avertizare referitor la tratamentul cu corticosteroid, indicand astfel posibila necesitate a tratamentului suplimentar in situatii de stres.

Similar oricarui glucocorticoid inhalator, pot sa apara reactii adverse sistemice, indeosebi la dozele mari, administrate timp indelungat. Aceste reactii adverse au o probabilitate de aparitie mai mica decat in cazul corticosteroizilor administrati oral (vezi pct. 4.9). Reactiile adverse sistemice posibile includ: sindromul Cushing, caracteristici de tip cushingoid, supresie corticosuprarenala, retard de crestere la copii si adolescenti, scaderea densitatii minerale osoase, cataracta si glaucom si mai rar, o gama de efecte psihologice si de comportament, inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburari de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii si adolescenti). De aceea, este important sa se foloseasca cea mai mica doza de glucocorticoid administrat inhalator la care este mentinut controlul eficient al astmului bronsic (vezi pct. 4.8).

La copiii si adolescentii tratati timp indelungat cu corticosteroizi administrati inhalator, se recomanda masurarea regulata a inaltimii.

Anumiti pacienti pot prezenta o predispozitie mai mare la reactiile adverse ale corticosteroizilor inhalatori, comparativ cu majoritatea pacientilor.

De asemenea, inlocuirea tratamentului corticosteroid sistemic cu tratament inhalator poate releva afectiuni alergice cum sunt rinite alergice sau eczeme, controlate anterior de medicamentul administrat sistemic. Aceste alergii trebuie tratate simptomatic cu antihistaminice si/sau medicamente topice, inclusiv corticosteroizi topici.

Tratamentul cu propionat de fluticazona nu trebuie intrerupt brusc.

Similar tuturor corticosteroizilor administrati inhalator, trebuie acordata o atentie speciala pacientilor cu tuberculoza pulmonara activa sau latenta.

Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administrati inhalator poate conduce la supresie corticosuprarenaliana si criza corticosuprarenaliana acuta. Situatiile care pot declansa o criza corticosuprarenaliana acuta includ traumatisme, interventie chirurgicala, infectie sau orice reducere brusca a dozei. Simptomele prezentate sunt, de obicei, vagi si pot include anorexie, durere abdominala, scadere in greutate, oboseala, cefalee, greata, varsaturi, scaderea vigilentei, hipoglicemie si convulsii. Posibilitatea unui raspuns corticosuprarenal rezidual inadecvat trebuie sa fie luata in considerare intotdeauna in caz de urgenta (medicala sau chirurgicala) si de situatii elective care pot produce stres, iar in acest caz trebuie avut in vedere tratamentul corticosteroid adecvat (vezi pct. 4.9).

Functia corticosuprarenala si rezerva corticosuprarenaliana raman, de obicei, in limite normale in conditiile tratamentului cu propionat de fluticazona la dozele recomandate. Beneficiile tratamentului inhalator cu propionat de fluticazona trebuie sa reduca la minimimum necesitatea administrarii de steroizi pe cale orala. Cu toate acestea, posibilitatea aparitiei la pacienti a reactiilor adverse ca urmare a administrarii orale, anterioare sau intermitente, de corticosteroizi, poate persista o oarecare perioada de timp. In functie de gradul insuficientei corticosuprarenale, poate fi necesara evaluare medicala specializata inainte de initierea procedurilor elective.

In timpul utilizarii de dupa punerea pe piata, la pacientii tratati concomitent cu propionat de fluticazona si ritonavir, au fost raportate interactiuni medicamentoase semnificative clinic, care au determinat efecte sistemice corticosteroidiene, incluzand sindrom Cushing si supresie corticosuprarenala. In consecinta, administrarea concomitenta de propionat de fluticazona si ritonavir trebuie evitata, cu exceptia cazurilor in care beneficiul potential pentru pacient depaseste riscul reactiilor adverse sistemice corticosteroidiene (vezi pct. 4.5).

Foarte rar, au fost raportate cresteri ale glicemiei (vezi pct. 4.8) si acest lucru trebuie avut in vedere atunci cand se prescrie acest medicament la pacienti cu antecedente de diabet zaharat.

Tulburari de vedere

Tulburarile de vedere pot aparea in cazul utilizarii sistemice si topice de corticosteroizi. Daca pacientul se prezinta cu simptome cum sunt vedere incetosata sau alte tulburari de vedere, trebuie luata in considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor

posibile care pot include cataracta, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrala seroasa (CRSC), care au fost raportate dupa utilizarea sistemica si topica de corticosteroizi.
 
Interactiuni
In conditii normale, dupa administrarea inhalatorie, concentratia plasmatica a propionatului de fluticazona este redusa, datorita metabolizarii masive la nivelul primului pasaj hepatic si eliminarii sistemice crescute, mediate de izoenzima 3A4 a citocromului P450 la nivelul intestinului si ficatului. Ca urmare, sunt putin probabile interactiuni medicamentoase semnificative clinic, mediate de propionatul de fluticazona.

Un studiu privind interactiunile medicamentoase la subiectii sanatosi a demonstrat ca ritonavirul (inhibitor puternic al citocromului P450 3A4) poate creste marcat concentratia plasmatica a propionatului de fluticazona, rezultand o reducere marcata a concentratiilor plasmatice ale cortizolului.

Este de asteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care contin cobicistat, sa mareasca riscul de reactii adverse sistemice. Administrarea concomitenta trebuie evitata, cu exceptia cazurilor in care beneficiul obtinut depaseste riscul crescut de reactii adverse sistemice induse de corticosteroizi, in acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacientilor pentru depistarea reactiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi.

Studiile au aratat ca alti inhibitori ai citocromului CYP 3A4 produc o crestere neglijabila (eritromicina) sau minora (ketoconazol) a expunerii sistemice la propionat de fluticazona, fara reducerea semnificativa a concentratiilor plasmatice ale cortizolului. Totusi, se recomanda prudenta in cazul in care se administreaza concomitent inhibitori puternici ai citocromului P450 3A4 (de exemplu, ketoconazol), deoarece exista posibilitatea unei expuneri sistemice crescute la propionatul de fluticazona.

In cadrul unui mic studiu desfasurat la voluntari sanatosi, ketoconazolul, un inhibitor ceva mai putin puternic al CYP3A, a crescut expunerea la propionat de fluticazona cu 150% dupa o singura inhalare. Aceasta a condus la o reducere mai puternica a cortizolului plasmatic, comparativ cu propionatul de fluticazona in monoterapie. Se anticipeaza ca tratamentul concomitent cu alti inhibitori puternici ai CYP3A, cum este itraconazolul, creste, de asemenea, expunerea sistemica la propionat de fluticazona precum si riscul de reactii adverse sistemice. Se recomanda precautie si evitarea, pe cat posibil, a tratamentului pe termen lung cu aceste medicamente.
 
Sarcina
Fertilitatea

Nu sunt disponibile date privind fertilitatea la om. Studiile la animale nu au indicat efecte ale fluticazonei asupra fertilitatii femeilor sau barbatilor (vezi pct. 5.3).

Sarcina

Datele provenite din utilizarea la femeile gravide sunt limitate. Administrarea propionatului de fluticazona in timpul sarcinii trebuie luata in considerare numai daca beneficiul terapeutic pentru mama depaseste orice risc potential la fat. Este important ca doza de corticosteroid inhalat sa fie titrata la cea mai mica doza la care se mentine un control eficient. Tratamentul cu propionat de fluticazona nu trebuie oprit brusc.

Rezultatele dintr-un studiu epidemiologic retrospectiv nu au aratat un risc crescut de aparitie a malformatiilor congenitale majore in urma expunerii la propionat de fluticazona comparativ cu alti corticosteroizi administrati inhalator, in timpul primului trimestru de sarcina (vezi pct. 5.1).

La animale, studiile asupra functiei de reproducere au evidentiat numai acele efecte caracteristice corticosteroizilor, in cazul expunerii sistemice la doze mult mai mari decat dozele terapeutice recomandate pentru administrarea inhalatorie. Datele privind siguranta utilizarii propionatului de fluticazona in timpul sarcinii la om nu sunt adecvate. Datele referitoare la un numar limitat de sarcini expuse (200) nu au indicat niciun efect advers al propionatului de fluticazona asupra sarcinii sau a sanatatii fatului sau nou-nascutului. Pana in prezent, nu sunt disponibile alte date epidemiologice relevante. Administrarea corticoterapiei la animale gestante poate provoca anomalii ale dezvoltarii fetale, inclusiv palatoschizis si retard al cresterii intrauterine. Prin urmare, poate exista un risc foarte redus de aparitie a unor astfel de efecte fetale la om. Trebuie sa se remarce insa, ca aceste anomalii fetale apar la animale dupa niveluri relativ crescute ale expunerii sistemice. Deoarece propionatul de fluticazona elibereaza propionat de fluticazona direct in plamani pe calea inhalatorie, se evita nivelul ridicat de expunere care apare atunci cand corticosteroizii sunt administrati pe cai sistemice.

Administrarea propionatului de fluticazona in timpul sarcinii trebuie luata in considerare numai daca beneficiul terapeutic pentru mama depaseste orice risc potential la fat (vezi pct. 5.3).

Alaptarea

Nu s-a studiat excretia propionatului de fluticazona in laptele uman. Atunci cand s-au obtinut concentratii plasmatice masurabile la femelele de sobolan in perioada de alaptare, in urma administrarii subcutanate, s-a evidentiat prezenta propionatului de fluticazona in laptele matern. Cu toate acestea, dupa administrarea pe cale inhalatorie de propionat de fluticazona in dozele recomandate la pacienti, nivelurile plasmatice sunt probabil mici.

Un risc pentru nou-nascuti/sugari nu poate fi exclus.

Administrarea propionatului de fluticazona in timpul alaptarii trebuie luata in considerare numai daca beneficiul terapeutic pentru mama depaseste orice risc potential la copil.
 
Condus auto
Propionatul de fluticazona nu are nici o influenta sau are o influenta neglijabila asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
 
Reactii adverse
Reactiile adverse sunt prezentate mai jos in functie de clasificarea pe aparate, sisteme si organe, si de frecventa. Frecventele de aparitie sunt definite ca: foarte frecvente (mai mic sau egal 1/10), frecvente (mai mic sau egal 1/100 si mai mic 1/10), mai putin frecvente (mai mic sau egal 1/1000 si mai mic 1/100), rare (mai mic sau egal 1/10000 si mai mic 1/1000), foarte rare (mai mic 1/10000) incluzand raportari izolate, si cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile). Reactiile adverse foarte frecvente, frecvente si mai putin frecvente au fost, in general, determinate pe baza datelor din studiile clinice.

Reactiile adverse rare si foarte rare au fost, in general, determinate pe baza datelor din raportari spontane. Infectii si infestari

Foarte frecvente: Candidoza orala si faringiana.

La unii pacienti poate sa apara candidoza bucala (afte). La acesti pacienti, dupa inhalarea medicamentului, poate fi utila clatirea cu apa a cavitatii bucale. Candidoza simptomatica poate fi tratata cu antifungice topice, continuand in acelasi timp tratamentul cu propionat de fluticazona.

Frecvente: Pneumonie (la pacientii cu BPOC).

Rare: Candidoza esofagiana Tulburari ale sistemului imunitar

Au fost raportate reactii de hipersensibilitate cu urmatoarele manifestari:

Mai putin frecvente: Reactii de hipersensibilitate cutanate.

Foarte rare: Angioedem (in principal edem facial si orofaringian), simptome respiratorii (dispnee si/sau bronhospasm) si reactii anafilactice.

Tulburari endocrine

Posibile efecte sistemice (vezi pct. 4.4) incluzand:

Foarte rare: Sindrom Cushing, fizionomie de tip cushingoid (de exemplu, supresie corticosuprarenala, retard de crestere, scadere a densitatii minerale osoase, cataracta, glaucom).

Tulburari metabolice si de nutritie

Foarte rare: Hiperglicemie. Tulburari psihice

Foarte rare: Anxietate, tulburari ale somnului si modificari de comportament, incluzand hiperactivitate si iritabilitate (predominant la copii si adolescenti).

Cu frecventa necunoscuta: Depresie, agresivitate (predominant la copii si adolescenti).

Tulburari oculare

Cu frecventa necunoscuta: Vedere incetosata (vezi pct. 4.4) Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale

Frecvente: Raguseala/Disfonie.

Cu frecventa necunoscuta: Epistaxis

La unii pacienti, propionatul de fluticazona administrat inhalator poate determina raguseala. Poate fi utila clatirea cu apa a cavitatii bucale, imediat dupa inhalare.

Foarte rare: Bronhospasm paradoxal.

Similar altor tratamente inhalatorii, poate sa apara bronhospasm paradoxal, cu exacerbarea imediata a wheezing-ului dupa administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator cu actiune rapida. Tratamentul cu propionat de fluticazona trebuie intrerupt imediat, iar pacientul trebuie evaluat si, daca este necesar, se va administra tratament alternativ.

Tulburari gastro-intestinale

Foarte rare: Dispepsie

Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat

Frecvente: Contuzii

Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv

Foarte rare: Artralgie

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro/.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro
 
Supradozaj
Simptome

Inhalarea acuta de propionat de fluticazona in doze mai mari decat cele recomandate poate duce la supresia temporara a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. De obicei aceasta nu necesita masuri de tratament de urgenta, deoarece functia unei corticosuprarenale normale se reface in cateva zile.

Daca se continua administrarea unor doze mai mari decat cele recomandate pentru perioade mai lungi de timp, poate sa apara supresie corticosuprarenaliana semnificativa. Au fost raportate foarte rar crize corticosuprarenaliene acute, la copiii expusi la doze mai mari decat cele recomandate (de obicei 1000 micrograme pe zi si mai mult), pe o perioada mai lunga de timp (cateva luni sau ani); reactiile adverse observate au inclus hipoglicemie si sechele ale nivelului scazut al constientei si/sau convulsii. Situatiile care pot declansa o criza corticosuprarenaliana acuta includ trauma, interventia chirurgicala, infectia precum si orice reducere brusca a dozei.

Abordare terapeutica

Pacientii care primesc doze mai mari decat cele recomandate trebuie strict monitorizati, iar doza trebuie redusa gradat.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: alte medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale cailor respiratorii, inhalatorii, glucocorticoizi, codul ATC: R03BA05

Efecte farmacodinamice

Propionatul de fluticazona administrat pe cale inhalatorie, la dozele recomandate, are o actiune antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinand ameliorarea simptomatologiei si a episoadelor de exacerbare a astmului bronsic, fara reactiile adverse observate in cazul administrarii sistemice a cortiocosteroizilor.

Administrarea in timpul sarcinii a medicamentelor care contin propionat de fluticazona, pentru tratamentul astmului bronsic

A fost realizat un studiu epidemiologic observational retrospectiv, de tip cohorta, utilizand inregistrari medicale electronice din Marea Britanie, pentru a evalua riscul aparitiei malformatiilor congenitale majore in urma expunerii in primul trimestru de sarcina la propionat de fluticazona administrat in monoterapie, precum si la asocierea salmeterol/propionat de fluticazona comparativ cu corticosteroizii inhalatori care nu contin propionat de fluticazona. In acest studiu nu a fost inclus niciun comparator placebo.

In cadrul cohortei cu astm bronsic, care a inclus 5362 sarcini expuse in primul trimestru la corticosteroizi inhalatori, au fost identificate 131 cazuri diagnosticate cu malformatii congenitale majore; 1612 (30%) au fost expuse la propionat de fluticazona sau la salmeterol/propionat de fluticazona, din care 42 cazuri au fost diagnosticate cu malformatii congenitale majore. Raportul ajustat al sanselor de aparitie a malformatiilor congenitale majore diagnosticate pana la 1 an, a fost de 1,1 (II 95%: 0,5 2,3) pentru femeile cu astm bronsic moderat expuse la propionat de fluticazona comparativ cu corticosteroizii inhalatori care nu contin propionat de fluticazona, respectiv 1,2 (II 95%: 0,7 2,0) pentru femeile cu astm bronsic considerabil pana la sever. Nu a fost observata nicio diferenta a riscului de aparitie a malformatiilor congenitale majore in urma expunerii in primul trimestru de sarcina la propionat de fluticazona administrat in monoterapie comparativ cu asocierea salmeterol/propionat de fluticazona. Riscul absolut de aparitie a malformatiilor congenitale majore in grupurile cu diferite grade de severitate ale astmului bronsic a fost cuprins intre 2,0 si 2,9 per 100 sarcini expuse la propionat de fluticazona, care este comparabil cu rezultatele dintr-un studiu care a inclus 15840 sarcini din baza medicala de date din Marea Britanie (General Practice Research Database) care nu au fost expuse la tratament pentru astm bronsic (2,8 evenimente de malformatii congenitale majore per 100 sarcini).

Eficacitate si siguranta clinica

BPOC

TORCH a fost un studiu cu durata de 3 ani, destinat evaluarii efectului tratamentului cu Seretide Diskus 50/500 micrograme de doua ori pe zi, salmeterol Diskus 50 micrograme de doua ori pe zi, propionat de fluticazona (PF) Diskus 500 micrograme de doua ori pe zi sau placebo, asupra mortalitatii de orice cauza la pacienti cu BPOC. Pacientii cu BPOC avand la momentul initial (pre- bronhodilator) o valoare a FEV1 mai mic de 60 % din valoarea normala prezisa, au fost randomizati pentru a primi medicatie in regim dublu orb. In cursul studiului, pacientii au avut acces la tratamentul uzual pentru BPOC, cu exceptia altor corticosteroizi cu administrare inhalatorie, bronhodilatatoarelor cu actiune pe termen lung si corticosteroizilor sistemici cu actiune pe termen lung. Situatia supravietuirii dupa 3 ani a fost determinata pentru toti pacientii, indiferent de situatia retragerii medicatiei de studiu. Criteriul final principal a fost reducerea mortalitatii de orice cauza la 3 ani, pentru Seretide vs Placebo.

A existat o tendinta de imbunatatire a supravietuirii la subiectii tratati cu Seretide comparativ cu placebo pe durata celor 3 ani, insa aceasta nu a atins nivelul semnificativ statistic p mai mare sau egal 0,05.

Numarul mediu de exacerbari moderate pana la severe pe an a fost semnificativ redus in cazul Seretide comparativ cu tratamentul cu salmeterol, PF si placebo (rata medie a fost de 0,85 in grupul cu Seretide comparativ cu 0,97 in grupul cu salmeterol, 0,93 in grupul cu PF si 1,13 in grupul cu placebo).

Aceasta se traduce printr-o scadere a ratei exacerbarilor moderate pana la severe de 25% (II 95%: intre 19% si 31%; p mai mic de 0,001) comparativ cu placebo, 12% comparativ cu salmeterol (II 95%: intre 5% si 19%; p=0,002) si 9% comparativ cu PF (II 95%: intre 1% si 16%, p=0,024). Salmeterolul si PF au redus semnificativ ratele de exacerbare comparativ cu placebo, cu 15% (II 95% : intre 7% si 22%; p mai mic de 0,001) si, respectiv, 18% (II 95% : intre 11% si 24%; p mai mic de 0,001).

Calitatea vietii legata de starea de sanatate, masurata cu ajutorul chestionarului St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), a fost ameliorata de catre toate tratamentele active comparativ cu placebo. Ameliorarea medie pe durata a trei ani pentru Seretide comparativ cu placebo a fost -3,1 unitati (II 95% : intre -4,1 si -2,1; p mai mic de 0,001), comparativ cu salmeterolul a fost -2,2 unitati (p mai mic de 0,001) iar comparativ cu PF a fost -1,2 unitati (p=0,017). O scadere de 4 unitati este considerata ca fiind relevanta clinic.

Probabilitatea estimata pe 3 ani de a avea pneumonie raportata ca reactie adversa a fost de 12,3% pentru placebo, 13,3% pentru salmeterol, 18,3% pentru PF si 19,6% pentru Seretide (Rata riscului pentru Seretide vs placebo: 1,64, II 95% : intre 1,33 si 2,01, p mai mic 0,001). Nu a existat o diferenta semnificativa in ceea ce priveste probabilitatea de fractura osoasa (5,1% placebo, 5,1% salmeterol, 5,4% PF si 6,3% Seretide; Rata riscului pentru Seretide vs placebo: 1,22, II 95% : intre 0,87 si 1,72, p=0,248).
 
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Biodisponibilitatea absoluta a propionatului de fluticazona pentru fiecare dintre dispozitivele de inhalare disponibile a fost estimata din datele farmacocinetice comparative din cadrul studiilor si intre studii, pentru administrarea inhalatorie si intravenoasa. La subiectii adulti sanatosi, biodisponibilitatea absoluta pentru propionatul de fluticazona administrat inhalator este de 10,9%. La pacientii cu astm bronsic sau BPOC a fost observat un nivel mai scazut al expunerii sistemice in urma administrarii de propionat de fluticazona pe cale inhalatorie.

Absorbtia sistemica se produce indeosebi la nivel pulmonar, este initial rapida si, ulterior, prelungita. Partea ramasa din doza inhalata poate fi inghitita, dar are o contributie minima la expunerea sistemica, datorita hidrosolubilitatii mici si metabolizarii presistemice, rezultand o disponibilitate orala mai mica de 1%. Expunerea sistemica creste linear cu doza inhalata.

Distributie

Propionatul de fluticazona are un volum de distributie mare la starea de echilibru (aproximativ 300 l). Gradul de legare de proteinele plasmatice este moderat crescut (91%).

Metabolizare

Propionatul de fluticazona este indepartat foarte rapid din circulatia sistemica. Principala cale este metabolizarea la un metabolit inactiv, acid carboxilic, prin intermediul enzimei CYP3A4 a citocromului P450. De asemenea, in fecale se regasesc si alti metaboliti neidentificati.

Eliminare

Eliminarea propionatului de fluticazona se caracterizeaza printr-un clearance plasmatic mare (1150 ml/minut) si un timp de injumatatire plasmatica prin eliminare de aproximativ 8 ore.

Clearance-ul renal al propionatului de fluticazona este neglijabil. Mai putin de 5% din doza este excretata in urina, in principal sub forma de metaboliti. Partea principala din doza este excretata in fecale sub forma de metaboliti si medicament in forma nemodificata.

Date preclinice de siguranta

Studiile de toxicitate au evidentiat numai acele efecte specifice clasei de corticosteroizi cu actiune intensa si, dintre acestea, numai la doze superioare celor recomandate pentru uzul terapeutic. Nu au fost observate efecte noi in cadrul studiilor de toxicitate dupa administrarea de doze repetate, asupra functiei de reproducere sau in studiile de teratogeneza. La rozatoare, in cadrul studiilor in vitro si in vivo, propionatul de fluticazona nu a dovedit activitate mutagena si nu a demonstrat potential carcinogen. In model animal, nu s-a dovedit iritant si sensibilizant.

Studiile de dezvoltare embriofetala cu administrarea subcutanata de doze de 45 si, respectiv 100 mcg/kg la soarece si sobolan (aproximativ echivalent cu de 4 si 6 ori doza zilnica maxima recomandata pe cale inhalatorie, de 500 mcg de doua ori pe zi la adulti, pe baza nivelului plasmatic de 486 si respectiv, 710 pg/ml, la soarece si sobolan) s-au asociat cu toxicitate asupra dezvoltarii fetale caracteristica unui corticosteroid puternic, incluzand palatoschizis si retard de cresterea embriofetala, la doze care au provocat toxicitate materna. Aceste constatari privind lipsa efectului la acest nivel, la sobolan, au fost asociate cu expuneri sistemice de aproximativ 3 ori mai mari fata de cea mai mare expunere clinica, bazata pe un nivel plasmatic de 310 pg/ml, la sobolan. La iepure, reducerea greutatii fetale si palatoschizis au aparut la o doza toxica materna de 4 mcg/kg, administrata subcutanat (mai putin de 1,4 ori doza maxima recomandata pe cale inhalatorie, de 500 mcg de doua ori pe zi, pe baza nivelului plasmatic de 149 pg/ml, la iepure). Cu toate acestea, propionatul de fluticazona administrat pe cale inhalatorie la sobolan, nu a indus teratogenitate la doze toxice materne asociate cu expuneri de 13 ori mai mari fata de expunerea umana obtinuta cu doza maxima zilnica recomandata pe cale inhalatorie, pe baza nivelului plasmatic de 1430 pg/ml la sobolan.

La o categorie larga de specii de animale expuse zilnic, pe perioade de doi ani, la concentratii foarte mari de aerosol, mult mai mari decat cele pentru care exista probabilitate de expunere a pacientilor, s-a demonstrat ca agentul propulsor fara CFC, HFA 134a nu are efecte toxice.

Utilizarea HFA 134a ca propulsor nu a modificat profilul de toxicitate al propionatului de fluticazona comparativ cu cel al propulsorului conventional cu CFC.