Sincopa termica - diagnostic, tratament

Despre sincopa termica

Sincopa termica este una dintre afectiunile care pot fi induse de caldura si care afecteaza persoanele neaclimatizate. Efortul fizic in mediu hipertermic determina vasodilatatie periferica si acumulare periferica de sange, cu pierderea ulterioara a constientei. Persoana afectata isi redobandeste prompt constienta atunci cand este asezata in pozitie culcata si temperatura corpului este normala, factori care deosebesc acest sindrom de socul caloric.

Tratamentul sincopei termice consta in repaus in mediu racoros, compensarea lichidelor pierdute si abordarea mai treptata a dobandirii rezistentei la eforturi fizice.

Acesta poate sa apara in conditii de temperatura centrala crescuta, care determina leziuni tisulare termice directe. Efectele secundare includ insuficienta renala acuta prin rabdomioliza. Chiar si in cazul unei terapii rapide, mortalitatea poate sa ajunga la 76% in cazul temperaturii centrale de peste 41,1 grade C.

Socul termic (caloric) clasic apare la cateva zile dupa expunerea la caldura. Persoanele cu risc includ pacientii cu boli cronice, deshidratati, varstnici sau obezi; cei cu boli cardiovasculare cronice, cei care abuzeaza de alcool, cei care utilizeaza sedative, hipnotice, antagonisti alfa-adrenergici, diuretice, anticolinergice sau antipsihotice. Pot sa contribuie, de asemenea si abuzul de cocaina, amfetamine si fenciclidina. Factorii de risc includ umiditatea ridicata si absenta aerului conditionat. Peste 50% dintre pacienti au infectie in momentul prezentarii la medic. In mod caracteristic, acesti pacienti au temperatura centrala mai mare de 40,5 grade C si sunt comatosi si anhidrozici.

Socul termic de efort apare rapid la persoanele neaclimatizate si inapte care depun eforturi in conditii de temperatura si umiditate ambientala ridicate. Persoanele cu risc crescut includ atletii, soldatii si muncitorii, in special daca nu au acces la apa. Pot fi prezente si unele dintre riscurile care se asociaza cu socul termic (caloric) clasic si pot sa contribuie si anumite boli congenitale care afecteaza transpiratia. Temperatura centrala poate fi mai mica decat 40,5 grade C; 50% dintre pacienti inca transpira la prezentare. Persoanele cu soc caloric de efort au probabilitate mai mare decat cele cu soc caloric clasic de a face coagulopatie intravasculara diseminata (CID), acidoza lactica sau rabdomioliza.

Diagnosticarea sincopei termice

Acesta se bazeaza pe istoricul de expunere sau de efort, pe temperatura centrala care de obicei este egala sau mai mare de 40,6 grade C si pe modificarile starii mintale care se intind de la confuzie la delir si coma. 

Diagnosticul diferential include hipertermia maligna dupa expunerea la agenti anestezici, intoxicatia cu anticolinergice (Atropina, Butilscopolamina, Scobutil, Distonocalm), toxicitatea cu simpatomimetice (Cocaina, Amfetamine), hipertiroidismul grav, sepsis, meningita, malarie cerebrala, encefalita, disfunctie hipotalamica datorata accidentului vascular cerebral sau hemoragiei cerebrale si abcesului cerebral. 

Merita notat ca atat sindromul neuroleptic malign cat si hipertermia maligna se insotesc de rigiditate musculara severa.

Investigatii

Investigatiile de laborator uzuale includ hemoleucograma completa, timpul partial de tromboplastina, timpul de protrombina, produsii de degradare ai fibrinei, electrolitii, ureea, creatinina, glicemia, calcemia, creatinkinaza, testele functiei hepatice, gazele din sangele arterial, sumarul de urina, electrocardiograma. 

Se recomanda monitorizarea continua a ritmului cardiac. 

Daca se suspecteaza o etiologie infectioasa, se cer culturile corespunzatoare. 

Daca se considera probabila o etiologie a sistemului nervos central atunci este recomandata imagistica prin tomografie computerizata urmata de analiza lichidului cefalorahidian.

Tratamentul sincopei termice

Este necesara racirea imediata. Cea mai buna metoda de racire este controversata. Nici un studiu nu a comparat aplicarea de apa de la gheata cu dusurile caldute. Cu toate acestea, apa de la gheata reduce temperatura corpului de doua ori mai repede si este procedura aleasa atunci cand se anticipeaza soc termic de efort (probe de alergare de fond, antrenamentul militarilor).

Pacientul este invelit in cearsafuri care sunt udate in continuu cu apa de la gheata, pentru ca astfel se interfereaza cu eforturile de resuscitare. Din pacate cele mai multe departamente de urgenta care nu primesc foarte multe cazuri cu patologie termica nu sunt echipate pentru acest tip de tratament. In aceasta situatie, asupra pacientului se pulverizeaza continuu apa care nu este calda (la temperatura de aproximativ 20-25 grade C). Temperatura pacientului se reduce utilizand un ventilator electric mare, cu expunerea la curentul de aer rece a unei suprafete corporale cat mai mare. Racirea este accelerata prin amplasarea unei pungi cu gheata asupra punctelor de transfer termic major cum ar fi zona inghinala, axilele si toracele.

Daca temperatura centrala sever crescuta nu raspunde la aceste manevre, poate sa ajute lavajul gastric (spalatura gastrica) cu apa de la gheata, cu toate ca acesta este un tratament controversat. Lavajul peritoneal rece nu este mai eficient in tratamentul socului termic. Cu toate acestea, daca s-a diagnosticat hipertermie maligna datorata unui agent anestezic, se va administra Dantrolen 2 mg/kg intravenos, repetat la fiecare 5 minute dupa cum este necesar pentru diminuarea simptomelor, pana la totalul de 10 mg/kg, urmat de 1-2 mg/kg de 4 ori/zi timp de 3-4 zile. Sindromul neuroleptic malign se trateaza cu Dantrolen in acelasi fel, dar se adauga Bromocriptina 2,5-5 mg per os sau prin tubul de gastrotomie la fiecare 8 ore. Daca este necesar sa se trateze hipertensiunea severa, poate fi preferabil Nitroprusiatul, dat fiind ca acesta promoveaza pierderea mai rapida a caldurii prin vasodilatatie periferica.

Tremuratul si vasoconstrictia impiedica racirea si trebuie prevenite prin administrarea de Clorpromazina 10-25 mg intramuscular sau Diazepam 5-10 mg intravenos. 

Se va monitoriza continuu temperatura centrala prin sonda rectala. Masurarea la nivelul membranei timpanice nu se coreleaza bine cu temperatura rectala si poate fi afectata de conditiile de mediu. Masurarea temperaturii la nivelul cavitatii bucale nu este fiabila si este frecvent incorect de joasa.

Masurile de racire se opresc atunci cand temperatura centrala atinge 39 grade C, ceea ce ar trebui sa se realizeze in mod ideal in decurs de 30 minute. In decurs de 3-6 ore este posibila cresterea din nou a temperaturii, asa ca masurile de scaderea temperaturii trebuie reluate. 

In caz de hipotensiune se administreaza solutii de cristaloizi iar daca hipotensiunea este refractara, pacientul se trateaza cu vasopresoare si se monitorizeaza hemodinamica. Se recomanda evitarea agentilor alfa-adrenergici puri deoarece acestia induc vasoconstrictie si reduc racirea. La pacientii normotens