Asentra 50 mg, 28 comprimate filmate, KRKA

Indicatii

Sertralina este indicata in tratamentul:

Episoadelor depresive majore. Preventia recidivei episoadelor de depresie majora. Tulburarii de panica, cu sau fara agorafobie.

Tulburarii obsesiv-compulsive (TOC) la adulti, adolescenti si copii cu varste cuprinse intre 6 si 17 ani. Tulburarii de anxietate sociala.

Stresului post-traumatic (SPT).

Dozaj

Doze

Initierea tratamentului Depresie si TOC

Tratamentul cu sertralina trebuie initiat la doza de 50 mg pe zi.

Tulburarea de panica, SPT si tulburarea de anxietate sociala

Tratamentul trebuie inceput cu 25 mg sertralina pe zi. Dupa o saptamana, doza trebuie crescuta la 50 mg sertralina odata pe zi. S-a demonstrat ca aceasta schema de tratament reduce incidenta reactiilor adverse caracteristice initierii tratamentului tulburarii de panica.

Stabilirea dozei

Depresie, TOC, tulburarea de panica, tulburarea de anxietate sociala si SPT

Pacientii care nu raspund la tratamenul cu 50 mg sertralina pe zi pot prezenta efecte benefice ca urmare a cresterii dozei. Modificarile de dozaj trebuie efectuate in etape de 50 mg la intervale de cel putin o saptamana, pana la doza maxima zinica de 200 mg. Modificarile de dozaj nu trebuie efectuate mai frecvent de o data pe saptamana, avand in vedere timpul de injumatatire prin eliminare de 24 de ore al sertralinei.

Instalarea efectului terapeutic se poate observa in decurs de 7 zile. Totusi, de regula, sunt necesare perioade mai lungi, mai ales in cazul TOC.

Tratamentul de intretinere

In timpul tratamentului de lunga durata, trebuie administrata doza eficace minima, cu ajustari ulterioare, in functie de raspunsul terapeutic.

Depresie

Pentru prevenirea recurentei episoadelor de depresie majora (EDM) poate fi recomandat tratamentul de lunga durata. In majoritatea cazurilor, doza recomandata in prevenirea recurentei EDM este aceeasi cu cea folosita in timpul episoadelor curente. Pacientii cu depresie trebuie tratati pentru o perioada suficienta de timp de cel putin 6 luni pentru a se asigura ca nu mai prezinta simptome.

Tulburari de panica si TOC

Continuarea tratamentului tulburarilor de panica si al TOC trebuie sa fie evaluata cu regularitate, intrucat prevenirea recaderii nu a fost demonstrata pentru aceste tulburari.

Utilizarea la varstnici

La varstnici stabilirea dozei se va face cu atentie, intrucat la varstnici poate exista un risc mai mare de aparitie a hiponatremiei (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la pacienti cu insuficienta hepatica.

Utilizarea sertralinei la pacientii cu insuficienta hepatica trebuie facuta cu precautie. La pacientii cu insuficienta hepatica trebuie administrate doze mai mici sau la intervale de timp mai mari (vezi pct. 4.4). Sertralina nu trebuie utilizata in caz de insuficienta hepatica severa, deoarece nu sunt disponibile date clinice privind utilizarea (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la pacienti cu insuficienta renala.

Nu este necesara ajustarea dozei de sertralina la pacienti cu insuficienta renala (vezi pct. 4.4).

Copii si adolescenti

Copii si adolescenti cu diagnostic de tulburare obsesiv compulsiva

Pentru varste cuprinse intre 13 si 17 ani: tratamentul se initiaza cu 50 mg pe zi.

Pentru varste cuprinse intre 6 si 12 ani: tratamentul se initiaza cu 25 mg sertralina pe zi. Doza poate fi crescuta la 50 mg sertralina pe zi dupa o saptamana.

In lipsa unui raspuns satisfacator, dozele ulterioare pot fi crescute in etape a 50 mg pe o perioada de cateva saptamani, dupa caz. Doza maxima este de 200 mg sertralina pe zi. Totusi, atunci cand se creste doza de la 50 mg sertralina pe zi trebuie avut in vedere faptul ca, in general, greutatea copiilor este mai mica decat cea a adultilor. Modificarile dozei nu trebuie facute la intervale mai mici de o saptamana.

Nu a fost demonstrata eficacitatea in tratamentul episoadelor de depresie majora la copii si adolescenti.

Nu sunt disponibile date pentru copii cu varsta sub 6 ani (vezi pct 4.4).

Mod de administrare

Sertralina trebuie administrata o data pe zi, dimineata sau seara. Comprimatele de sertralina pot fi administrate cu sau fara alimente.

Simptome de intrerupere aparute la oprirea utilizarii sertralinei

Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. Cand se opreste tratamentul cu sertralina, doza trebuie redusa treptat intr-o perioada de cel putin o saptamana pana la doua saptamani, pentru a se reduce riscul aparitiei simptomelor de intrerupere (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca apar simptome intolerabile ca urmare a scaderii dozei sau dupa intreruperea tratamentului, atunci poate fi luata in considerare reluarea utilizarii dozei prescrise anterior. Ca urmare, medicul poate continua reducerea dozei dar in etape mai mici.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1. Tratamentul concomitent cu inhibitori ireversibili de monoaminooxidaza (IMAO) este contraindicat din cauza riscului unui sindrom serotoninergic cu simptome cum sunt agitatie, tremor si hipertermie. Administrarea sertralinei nu trebuie sa fie initiata timp de cel putin 14 zile dupa intreruperea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Administrarea sertralinei trebuie sa fie intrerupta cu cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO ireversibil (vezi pct. 4.5).

Administrarea concomitent cu pimozida este contraindicata (vezi pct. 4.5).

Atentionari

Sindrom serotoninergic (SS) sau Sindrom neuroleptic malign (SNM)

In timpul tratamentului cu ISRS, inclusiv cu sertralina, a fost raportata aparitia unor sindroame care pot pune viata in pericol cum este sindromul serotoninergic (SS) sau sindromul neuroleptic malign (SNM). Riscul aparitiei SS sau SNM in timpul administrarii ISRS este mai mare in cazul tratamentului concomitent cu alte medicamente serotoninergice (incluzand alte antidepresive serotoninergice, triptani), cu medicamente care reduc metabolizarea serotoninei (de exemplu medicamente IMAO, albastru de metilen), antipsihotice si alti antagonisti dopaminergici si cu medicamente opioide. Pacientii trebuie monitorizati pentru aparitia semnelor si simptomelor care caracterizeaza sindroamele SS sau SNM (vezi pct. 4.3).

Trecerea de la terapia cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), antidepresive sau antiobsesive

Exista o experienta controlata limitata privind momentul optim de trecere de la terapia cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, antidepresive sau antiobsesive, la terapia cu sertralina. Sunt necesare atentie si precautie cand se ia decizia trecerii la tratamentul cu sertralina, in special de la tratamentul cu medicamente cu actiune prelungita, cum este fluoxetina.

Alte medicamente serotoninergice, de exemplu triptofan, enfluramina sau agonisti ai 5-HT Administrarea concomitenta de sertralina cu alte medicamente care cresc efectul neurotransmisiei serotoninergice, cum sunt triptofan sau fenfluramina sau agonisti ai 5-HT, sau planta medicinala, sunatoarea (Hypericum perforatum), trebuie facuta cu precautie sau evitata pe cat posibil, datorita potentialului de interactiuni farmacodinamice.

Prelungirea intervalului QTc/Torsada varfurilor (TdP)

In perioada dupa punerea pe piata a setralinei, au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QTc si torsada a varfurilor (TdP). Majoritatea reactiilor adverse a aparut la pacientii care prezentau alti factori de risc de aparitie a prelungirii intervalului QTc/TdP. De aceea, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu factori de risc de prelungire a intervalului QTc.

Activarea maniei sau hipomaniei

Simptomele maniei/hipomaniei au fost raportate la un procent mic de pacienti tratati cu alte antidepresive si antiobsesive existente deja pe piata, inclusiv sertralina. De aceea, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii care prezinta istoric de manie/hipomanie. Se recomanda

supravegherea atenta de catre medic. Utilizarea sertralinei trebuie oprita la orice pacient care intra in faza de manie.

Schizofrenia

Pot fi agravate episoadele psihotice la pacientii schizofrenici.

Crize epileptice

Crizele epileptice pot aparea in cazul tratamentului cu sertralina: sertralina trebuie evitata la pacientii cu epilepsie instabila, iar pacientii cu epilepsie aflata sub control trebuie monitorizati cu atentie.

Tratamentul cu sertralina trebuie intrerupt la toti pacientii la care apar crize epileptice.

Suicid/ideatie suicidara sau agravarea starii clinice

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie sertralina si care se pot si ele asocia cu risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, astfel de afectiuni pot co-exista cu tulburari depresive majore si din aceasta cauza tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca si in cazul tratamentului pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacientii cu varsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Copii si adolescenti

Sertralina nu trebuie utilizata in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani, exceptand pacientii cu varsta cuprinsa intre 6 si 17 ani suferind de tulburari obsesiv compulsive. In studiile clinice, comportamente legate de suicid (tentativa de suicid si ideatie suicidala), ostilitate (predominant agresiva, comportament opozant si furie) au fost mai frecvent observate la copiii si adolescentii tratati cu antidepresive decat la cei la care s-a administrat placebo. Cu toate acestea, daca decizia de a trata este luata in urma diagnosticarii, pacientul trebui monitorizat cu atentie pentru aparitia simptomelor suicidare. In plus, sunt disponibile date clinice limitate privind siguranta pe perioada indelungata la copii si adolescenti privind cresterea, maturizarea si dezvoltarea comportamentala si cognitiva. In perioada dupa punerea pe piata au fost raportate cateva cazuri de intarziere a cresterii si a aparitiei pubertatii. Importanta clinica si cauzalitatea sunt inca necunoscute (vezi pct. 5.3 - datele preclinice privind siguranta).

Medicii trebuie sa supravegheze cu atentie pacientii copii si adolescenti in tratament pe termen lung pentru identificarea acestor anomalii ale cresterii si dezvoltarii.

Sangerare anormala/hemoragie

In cazul utilizarii ISRS, au fost raportate cazuri de sangerari anormale, inclusiv la nivel cutanat (echimoze si purpura), precum si alte evenimente hemoragice, inclusiv hemoragii fetale. Se recomanda precautie la pacientii tratati cu ISRS, in special in cazul utilizarii concomitente cu medicamente cunoscute ca afectand functia plachetara (de exemplu anticoagulantele, antipsihoticele atipice si fenotiazinele, cele mai multe dintre antidepresivele triciclice, acidul acetilsalicilic si

antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)), precum si la pacientii cu antecedente de tulburari hemoragice (vezi pct. 4.5).

Hiponatremia

Hiponatremia poate apare in urma tratamentului cu ISRS sau INRS, incluzand sertralina. In multe cazuri, hiponatremia apare ca urmare a unui sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH). Au fost raportate cazuri in care concentratia plasmatica de sodiu a fost mai mica de 110 mmol/l. Pacientii varstnici prezinta un risc mai mare de a dezvolta hiponatremie in urma tratamentului cu ISRS si INRS. De asemenea, pacientii care utilizeaza diuretice sau cei cu depletie de volum de alta cauza pot prezenta un risc mai mare (vezi Utilizarea la varstnici). La pacientii cu hiponatremie simptomatica, ar trebui luata in considerare oprirea tratamentului cu sertralina si instituirea de masuri medicale adecvate. Semnele si simptomele hiponatremiei includ cefalee, dificultati de concentrare, deteriorarea memoriei, confuzie, stare de slabiciune, instabilitate posturala care poate duce la cadere. Semnele si simptomele asociate cu cazuri acute si/ sau mai severe includ halucinatii, sincopa, convulsii, coma, stop respirator si moarte.

Simptome de intrerupere aparute la oprirea tratamentului cu sertralina

La oprirea tratamentului apar simptomele de intrerupere obisnuite, mai ales daca oprirea se face brusc (vezi pct. 4.8). In studiile clinice, printre pacientii tratati cu sertralina, incidenta reactiilor de intrerupere raportate a fost de 23% la cei care au intrerupt tratamentul cu sertralina, comparativ cu 12% la cei care au continuat sa utilizeze tratamentul cu sertralina.

Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate fi dependent de mai multi factori, incluzand durata si doza tratamentului, precum si rata reducerii dozei. Cele mai frecvent raportate reactii sunt ameteala, tulburari senzoriale (incluzand parestezii), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise agitate), agitatie si anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor si cefalee. In general, aceste simptome sunt usoare pana la moderate; totusi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate. Simptomele apar de obicei in primele zile de la intreruperea tratamentului, dar au fost raportate foarte rar simptome la pacienti care au omis din greseala o doza. In general, aceste simptome sunt auto-limitate si dispar de obicei in decurs de 2 saptamani, totusi la unii pacienti pot fi prelungite (2 – 3 luni sau mai mult). De aceea, este recomandabil ca doza de sertralina, la intreruperea tratamentului, sa fie redusa treptat pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de necesitatile pacientului (vezi pct. 4.2).

Acatisie/agitatie psihomotorie

Utilizarea sertralinei a fost asociata cu aparitia acatisiei, caracterizata printr-o agitatie subiectiva neplacuta sau dureroasa si prin necesitatea de miscare deseori insotita de incapacitatea de a sta jos sau de a sta nemiscat. Aceasta stare apare de cele mai multe ori chiar in primele saptamani de tratament. La pacientii la care apar aceste simptome, cresterea dozei poate fi daunatoare.

Insuficienta hepatica

Sertralina este metabolizata in proportie mare in ficat. Un studiu farmacocinetic cu administrare de doze repetate la subiecti cu ciroza usoara compensata a aratat prelungirea timpului de injumatatire

prin eliminare si cresterea de aproximativ trei ori a ASC si Cmax in comparatie cu subiectii normali. Nu exista diferente semnificative de legare a proteinelor plasmatice intre cele doua grupuri. Sertralina trebuie utilizata cu atentie la pacientii cu afectiuni hepatice. La pacientii cu insuficienta hepatica trebuie administrate doze mai mici sau la intervale mai mari de timp. Sertralina nu trebuie utilizata la pacienti cu insuficienta hepatica severa (vezi pct. 4.2).

Insuficienta renala

Sertralina este metabolizata in proportie mare, iar excretia prin urina a medicamentului nemetabolizat reprezinta o cale minora de eliminare. La pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata (clearance-ul creatininei 30-60 ml/min) sau cu insuficienta renala moderata pana la severa (clearanceul creatininei 10-29 ml/min), in urma administrarii de doze repetate, parametrii farmacocinetici (ASC0-24 sau Cmax) nu au prezentat modificari semnificative in comparatie cu lotul martor. Nu este necesara ajustarea dozei de sertralina in functie de gradul insuficientei renale.

Utilizarea la varstnici

In studiile clinice au fost inclusi peste 700 de pacienti varstnici (> 65 de ani). Profilul si incidenta reactiilor adverse aparute la varstnici au fost similare cu cele de la pacientii mai tineri. ISRS si INRS, inclusiv sertralina, au fost totusi asociati, cu unele cazuri de hiponatremie semnificativa clinic la pacienti varstnici, ce pot fi expusi unui risc mai mare de aparitie a acestui eveniment advers (vezi Hiponatremia la pct. 4.4).

Pacientii cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat, tratamentul cu un ISRS poate modifica controlul glicemic, posibil din cauza inrautatirii simptomelor depresive. Se recomanda monitorizarea cu atentie a controlului glicemic la pacientii care utilizeaza sertralina si poate fi necesara ajustarea dozei de insulina si/sau de antidiabetice orale administrate concomitent.

Terapia electroconvulsivanta

Nu exista studii clinice care sa stabileasca riscurile sau beneficiile asocierii terapiei electroconvulsivante cu sertralina.

Suc de grapefruit

Administrarea sertralinei concomitent cu ingestia sucului de grapefruit nu este recomandata (vezi pct. 4.5).

Interferenta cu testele urinare de screening La pacientii tratati cu sertralina au fost raportate rezultate fals-pozitive ale testelor imunologice urinare de screening pentru benzodiazepine. Acest lucru se datoreaza lipsei de specificitate a testelor de screening. Rezultate fals-pozitive pentru aceste teste sunt de asteptat pentru o perioada de cateva zile dupa intreruperea tratamentului cu sertralina. Testele de confirmare, cum ar fi cromatografia in gaz/spectrometria de masa, vor face deosebirea intre sertralina si benzodiazepine.

Glaucom cu unghi inchis ISRS, inclusiv sertralina, pot avea un efect asupra dimensiunilor pupilei, rezultand midriaza. Acest efect midriatic are potentialul de a reduce unghiul ochiului, ducand la cresterea presiunii intraoculare si glaucom cu unghi inchis, in special la pacientii cu predispozitie. Prin urmare, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau antecedente de glaucom.

Interactiuni

Contraindicatii

Inhibitori de monoaminooxidaza

IMAO ireversibili (de exemplu, selegilina)

Sertralina nu trebuie sa fie utilizata in asociere cu IMAO ireversibili, cum ar fi

selegilina. Tratamentul cu sertralina nu trebuie sa fie initiat cel putin 14 zile dupa intreruperea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Administrarea sertralinei trebuie sa fie intrerupta

timp de cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO ireversibil, vezi pct. 4.3.

Inhibitori MAO – A reversibili, selectivi (moclobemida)

Din cauza riscului de sindrom serotoninergic, sertralina nu trebuie asociata cu un IMAO reversibil si selectiv, cum este moclobemida. Dupa un tratament cu un inhibitor de MAO reversibil, poate fi utilizata o scurta perioada de intrerupere de 14 zile, inainte de initierea tratamentului cu sertralina. Se recomanda ca administrarea sertralinei sa fie intrerupta cu cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO reversibil (vezi pct. 4.3).

IMAO reversibili, non-selectivi (linezolid)

Antibioticul linezolid este un slab IMAO reversibil si non-selectiv si nu trebuie administrat la pacientii tratati cu sertralina (vezi pct. 4.3).

S-au raportat reactii adverse severe la pacientii la care a fost recent intrerupt tratamentul cu IMAO (de exemplu, albastru de metilen) si inceput cel cu sertralina, sau care au avut intrerupt tratamentul cu sertralina, cu putin inainte de initierea celui cu IMAO. Aceste reactii au inclus tremor, mioclonii,

diaforeza, greata, varsaturi, eritem facial, ameteli, hipertermie si caracteristici asemanatoare cu sindromul neuroleptic malign, convulsii si deces.

Pimozida

Intr-un studiu folosind o doza unica mica de pimozida (2 mg), administrata concomitent cu sertralina, au fost observate concentratii plasmatice crescute de pimozida cu aproximativ 35%. Aceste concentratii crescute nu au fost asociate cu nici o modificare a ECG. Deoarece nu se cunoaste mecanismul de producere al acestei interactiuni, datorita indicelui terapeutic ingust al pimozidei, administrarea concomitenta de sertralina si pimozida este contraindicata (a se vedea pct. 4.3).

Administrarea concomitenta cu sertralina nu este recomandata

Medicamente cu actiune inhibitorie asupra sistemului nervos central si etanol

Administrarea concomitenta de sertralina 200 mg pe zi nu a potentat efectele etanolului, carbamazepinei, haloperidolului sau fenitoinei asupra performantei cognitive si psihomotorii la subiectii normali; cu toate acestea, nu se recomanda administrarea concomitenta de sertralina si etanol.

Alte medicamente serotoninergice

Vezi pct. 4.4.

De asemenea, se recomanda precautie la utilizarea fentanilului in timpul anesteziei generale sau in tratamentul durerii cronice, a altor medicamente serotoninergice (inclusiv alte antidepresive serotoninergice, triptani) si a altor medicamente opioide. .

Precautii speciale

Medicamente care prelungesc intervalul QT

Riscul de prelungire a intervalului QTc si/sau de aritmii ventriculare (de exemplu, TdP) poate fi crescut la utilizarea concomitenta a altor medicamente care prelungesc intervalul QTc (de exemplu, unele antipsihotice si antibiotice) (vezi pct. 4.4).

Litiu

Intr-un studiu clinic controlat cu placebo efectuat la voluntari sanatosi, administrarea concomitenta de sertralina si litiu nu a modificat semnificativ farmacocinetica litiului, dar a avut ca rezultat o crestere a incidentei tremorului in comparatie cu placebo, indicand o posibila interactiune farmacodinamica. Se recomanda monitorizarea atenta a pacientilor la care se administreaza concomitent sertralina si litiu.

Fenitoina

Intr-un studiu clinic efectuat la voluntari sanatosi, controlat cu placebo, s-a aratat ca administrarea cronica de sertralina 200 mg pe zi nu determina inhibarea semnificativa clinic a metabolizarii fenitoinei. Totusi, au fost raportate cateva cazuri de pacienti in tratament cu sertralina cu expunere mare la fenitoina; ca urmare, dupa initierea tratamentului cu sertralina se recomanda monitorizarea concentratiilor plasmatice de fenitoina in vederea ajustarii corespunzatoare a dozelor de fenitoina. In plus, administrarea concomitenta de fenitoina poate determina scaderea concentratiei plasmatice de sertralina. Nu poate fi exclus faptul ca alti inductori ai citocromului CYP3A4, de exemplu fenobarbital, carbamazepina, sunatoare, rifampicina pot determina o scadere a concentratiei plasmatice a sertralinei.

Triptani

Dupa punerea pe piata, rareori au fost raportate cazuri de pacienti care au prezentat slabiciune, hiperreflexibilitate, incoordonare, confuzie, anxietate si agitatie dupa administrarea de sertralina in asociere cu sumatriptan. Simptome ale sindromului serotoninergic pot aparea si la administrarea altor medicamente din aceeasi clasa (triptani). Daca asocierea de sertralina si triptani este absolut necesara, se recomanda supravegherea atenta a pacientului (vezi pct 4.4).

Warfarina

Administrarea concomitenta de sertralina 200 mg pe zi si warfarina a avut ca rezultat o crestere mica, dar semnificativa statistic a timpului de protrombina, care in cateva cazuri rare a dezechilibrat valoarea INR. Avand in vedere acest lucru, se recomanda monitorizarea atenta a timpului de protrombina cand se initiaza sau se intrerupe tratamentul cu sertralina.

Alte interactiuni medicamentoase, digoxina, atenolol, cimetidina

Administrarea concomitenta cu cimetidina a determinat o scadere substantiala a clearance-ului de sertralina. Semnificatia clinica a acestor modificari nu este inca cunoscuta. Sertralina nu are nici un efect asupra capacitatii de beta-blocare adrenergica a atenololului. Nu s-a observat nici un fel de interactiune la administrarea concomitenta a 200 mg sertralina zilnic cu digoxina.

Medicamente care afecteaza functia plachetara

La administrarea concomitenta de ISRS, inclusiv sertralina, si medicamente cu actiune asupra functiei plachetare (cum sunt AINS, acidul acetilsalicilic si ticlopidina) sau alte medicamente care pot creste riscul sangerarilor, poate creste riscul sangerarii (vezi pct. 4.4).

Medicamente metabolizate de citocromul P450

Sertralina poate actiona ca un inhibitor usor-moderat al CYP 2D6. Administrarea cronica cu sertralina 50 mg pe zi a aratat o crestere moderata (in medie 23% - 37%) a concentratiilor plasmatice la starea de echilibru ale desipraminei (un marker al activitatii izoenzimei CYP 2D6). Interactiuni clinice relevante pot sa apara cu alte substraturi ale CYP 2D6 cu un indice terapeutic ingust, care includ clasa 1C de antiaritmice cum sunt propafenona si flecainida, antidepresivele triciclice si antipsihoticele tipice, in special la doze mai mari de sertralina.

Sertralina nu actioneaza ca un inhibitor al CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 si CYP 1A2 la un nivel semnificativ clinic. Acest lucru a fost confirmat de studii de interactiune in-vivo, cu substraturi ale CYP3A4 (cortizolul endogen, carbamazepina, terfenadina, alprazolamul), cu substratul CYP2C19 diazepam si substraturile CYP2C9 tolbutamida, fenitoina si glibenclamida. Studiile in vitro indica faptul ca sertralina are un potential mic sau nu are potential de a inhiba CYP 1A2.

Intr-un studiu clinic incrucisat desfasurat la opt voluntari japonezi sanatosi, care au primit zilnic trei pahare cu suc de grapefruit, concentratia plasmatica a sertralinei a crescut pana la aproximativ 100%. De aceea, consumul de suc de grepfrut trebuie evitat in timpul tratamentului cu sertralina (vezi pct. 4.4).

Pe baza studiilor de interactiune cu sucul de grepfrut, nu se poate exclude faptul ca administrarea concomitenta de sertralina si inhibitori potenti ai CYP3A4, de exemplu, inhibitori de proteaza, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicina, telitromicina si nefazodona, va determina cresteri chiar mai mari ale expunerii sertralinei. Aceasta situatie este aplicabila si in cazul inhibitorilor moderati ai CYP3A4, de exemplu aprepitant, eritromicina, fluconazol, verapamil si diltiazem. Administrarea de inhibitori potenti ai CYP3A4 trebuie evitata pe parcursul tratamentului cu sertralina.

Concentratiile plasmatice ale sertralinei cresc cu aproximativ 50% in cazul metabolizatorilor enzimatici lenti pentru CYP2C19, comparativ cu metabolizatorii enzimatici rapizi (vezi 5.2). Nu poate fi exclusa interactiunea cu inhibitorii puternici de CYP2C19, de exemplu omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetina, fluvoxamina.

Sarcina

Nu exista studii adecvate, controlate la femei gravide. Totusi, cantitatea mare de date nu a evidentiat inducerea de catre sertralina a malformatiilor congenitale. Studiile la animale au aratat prezenta unor efecte asupra reproducerii, datorate probabil toxicitatii materne cauzate de actiunea farmacodinamica a substantei si/ sau actiunea farmacodinamica directa a substantei asupra fetusului (vezi pct. 5.3).

S-a raportat faptul ca utilizarea sertralinei in timpul sarcinii determina simptome asemanatoare simptomelor de intrerupere, la unii nou-nascuti, ale caror mame au fost tratate cu sertralina. Acest

fenomen a fost observat si la celelalte antidepresive ISRS. Administrarea sertralinei nu este recomandata in sarcina, decat daca starea clinica a mamei este de asa natura incat beneficiile estimate depasesc riscul potential.

Daca utilizarea de catre mama continua in ultimele stadii de sarcina, in special in al treilea trimestru, nou-nascutii trebuie tinuti sub supraveghere. Urmatoarele simptome pot aparea la nou-nascutul a carui mama a utilizat sertralina in ultimele stadii de sarcina: sindrom de detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, temperatura instabila, alaptare dificila, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie, hipotonie, hiperreflexie, tremor, apasare nervoasa, iritabilitate, letargie, plans constant, somnolenta si tulburari de somn. Aceste simptome pot aparea datorita altor efecte serotoninergice sau simptomelor de intrerupere. Complicatiile apar imediat sau foarte curand (mai putin de 24 ore) dupa nastere, in majoritatea cazurilor.

Studiile epidemiologice au sugerat ca utilizarea ISRS in timpul sarcinii, in special in ultimul trimestru de sarcina, poate creste riscul de hipertensiune pulmonara persistenta la nou-nascut (HTPPN). Riscul a fost constatat in aproximativ 5 cazuri din 1000 de sarcini. La nivelul populatiei generale, HTPPN apare la 1 - 2 cazuri din 1000 de sarcini.

Alaptarea

Datele publicate referitoare la concentratia sertralinei in lapte au aratat ca mici cantitati de sertralina si de N-demetilsertralina, metabolitul sertralinei, au fost excretate in lapte. In general, concentratiile plasmatice ale sugarului au fost neglijabile sau nedetectabile, cu o singura exceptie a unui sugar la care concentratia plasmatica a atins aproximativ 50% din concentratia plasmatica materna (dar fara a avea un efect cardiac notabil asupra sugarului). Pana la aceasta data, nu au fost raportate reactii adverse asupra sanatatii sugarilor alaptati de mame aflate in tratament cu sertralina, dar riscul nu poate fi exclus. Administrarea sertralinei mamelor care alapteaza nu este recomandata, decat daca, in urma deciziei medicului, beneficiile depasesc riscul potential.

Fertilitatea

Datele din studiile pe modele animale nu au aratat un efect al sertralinei asupra fertilitatii (vezi pct. 5.3).

Rapoartele privind utilizarea unor ISRS la om au aratat un efect asupra calitatii spermei, care este reversibil.

Nu a fost observat pana in prezent un impact asupra fertilitatii la om.

Condus auto

Studiile clinice farmacologice au aratat ca sertralina nu are nici un efect asupra performantelor psihomotorii. Totusi, deoarece medicamentele psihotrope pot diminua capacitatea fizica sau mentala necesara indeplinirii unor activitati potential riscante, cum sunt conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor, pacientul trebuie avertizat in consecinta.

Reactii adverse

Greata este reactia adversa cel mai frecvent intalnita. In tratamentul tulburarilor de anxietate sociala, disfunctia sexuala (esecul ejacularii) la barbati a fost intalnit la 14% din pacientii tratati cu sertralina comparativ cu 0% la cei cu placebo. Aceste reactii adverse sunt dependente de doza si sunt tranzitorii adeseori pe parcursul continuarii tratamentului.

Profilul reactiilor adverse cel mai frecvent observate in studii dublu-orb controlate cu placebo, la pacientii cu TOC, tulburare de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala a fost similar cu cel observat in studiile clinice la pacientii cu depresie.

In Tabelul 1, sunt prezentate reactiile adverse aparute dupa punerea pe piata (frecventa necunoscuta) si din studiile clinice controlate cu placebo (la un numar total de 2542 pacienti in tratament cu sertralina si 2145 pacienti cu placebo) pentru depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala.

Unele din reactiile adverse prezentate in Tabelul 1 pot scadea in intensitate si frecventa odata cu continuarea tratamentului si, in general, nu duc la oprirea tratamentului.

Tabelul 1: reactii adverse

Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata (frecventa necunoscuta).

Simptome de intrerupere aparute la oprirea tratamentului cu sertralina

Intreruperea tratamentului cu sertralina (mai ales daca se face brusc) conduce in mod obisnuit la simptome de intrerupere. Cele mai frecvent raportate reactii sunt ameteala, tulburarile senzoriale (incluzand parestezia), tulburari ale somnului (incluzand insomnia si visele agitate), agitatia sau anxietatea, greata si/ sau varsaturile, tremorul si cefaleea. In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si autolimitate; cu toate acestea, la unii pacienti pot fi severe si/sau prelungite. De aceea, este recomandabil ca atunci cand tratamentul nu mai este necesar, doza de sertralina sa fie redusa treptat (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Varstnici

ISRS si INRS, inclusiv sertralina, au fost asociati cu unele cazuri de hiponatremie semnificativa clinic la pacienti varstnici, ce pot fi expusi unui risc mai mare de aparitie a acestui eveniment advers (vezi pct. 4.4).

Populatia formata din copii si adolescenti

In studiile clinice in care au fost inclusi peste 600 de pacienti copii si adolescenti tratati cu sertralina, profilul general al reactiilor adverse a fost similar cu cel din studiile la pacienti adulti. Urmatoarele reactii adverse au fost raportate din studiile controlate (n = 281 pacienti tratati cu sertralina):

Foarte frecvente (mai mult sau egal cu 1/10): cefalee (22%), insomnie (21%), diaree (11%) si greata (15%)

Frecvente (mai mult sau egal cu 1/100 si mai putin de 1/10): dureri toracice, manie, pirexie, varsaturi, anorexie, labilitate afectiva, agresivitate, agitatie, nervozitate, tulburari de atentie, ameteala, hiperkinezie, migrena, somnolenta, tremor, tulburari vizuale, senzatia de gura uscata, dispepsie, cosmar, oboseala, incontinenta urinara, eruptii cutanate tranzitorii, acnee, epistaxis, flatulenta.

Mai putin frecvente (mai mult sau egal cu 1/1000 si mai putin de 1/100): ECG cu interval QT prelungit, tentativa de suicid, convulsii, tulburari extrapiramidale, parestezii, depresie, halucinatii, purpura, hiperventilatie, anemie, alterari ale functiei hepatice, alanin aminotransferaza crescuta, cistita, herpes simplex, otita externa, otalgii, dureri oculare, midriaza, stare generala de rau, hematurie, eruptii cutanate pustuloase, rinita, leziuni, greutate scazuta, spasme musculare, vise anormale, apatie, albuminurie, polakiurie, poliurie, dureri ale sanului, tulburari menstruale, alopecie, dermatita, modificari cutanate, miros anormal al pielii, urticarie, bruxism, eritem facial.

Cu frecventa necunoscuta: enurezis.

Efecte de clasa

Studiile epidemiologice efectuate in principal la pacienti cu varsta de 50 ani sau mai mult, au aratat o crestere a riscului fracturilor osoase la pacientii in tratament cu ISRS si antidepresive triciclice. Mecanismul care conduce la acest risc este necunoscut.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Supradozaj

Toxicitate

Sertralina prezinta o marja larga de siguranta in functie de grupa de populatie si/sau medicatie concomitenta. S-au raportat decese in cazul supradozajului sertralinei, administrata in monoterapie sau in cazul asocierii cu alte medicamente si/sau alcool. In consecinta, orice supradozaj trebuie tratat intensiv.

Simptomatologie

Simptomele supradozajului constau in efectele mediate de serotonina, cum sunt somnolenta, tulburari gastro-intestinale (greata si varsaturi), tahicardie, tremor, agitatie si ameteli. Mai putin frecvent a fost raportata coma. La supradozarea sertralinei au aparut prelungirea intervalului QTc/torsada varfurilor; de aceea, in toate cazurile de ingestie a unei supradoze de sertralina, se recomanda monitorizarea ECG.

Tratament

Nu exista nici un antidot specific pentru sertralina. Daca este necesar, se asigura permeabilitatea si functionarea cailor respiratorii, oxigenarea si ventilatia adecvata. Carbunele activat, care poate fi folosit impreuna cu un purgativ, poate fi la fel sau chiar mai eficace decat lavajul gastric si trebuie luat in considerare in tratamenul supradozajului. Inducerea emezei nu este recomandata. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, in paralel cu tratamentul simptomatic general si de sustinere. Datorita volumului mare de distributie al sertralinei este improbabil ca diureza fortata, dializa, hemoperfuzia sau exsanguinotransfuzia sa ofere vreun beneficiu.

Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), codul ATC: N06AB06.

Mecanism de actiune

In vitro, sertralina este un inhibitor puternic si selectiv al captarii neuronale de serotonina (5-HT), ceea ce are ca rezultat potentarea efectelor 5-HT la animale. Sertralina are efecte foarte slabe asupra recaptarii neuronale de noradrenalina si dopamina. La doze clinice, sertralina blocheaza captarea de serotonina in trombocitele umane. La animale este lipsita de activitate stimulanta, sedativa sau anticolinergica si nu este cardiotoxica. In studii controlate la voluntari sanatosi, sertralina nu a produs sedare si nu a interferat cu performanta psihomotorie. In concordanta cu inhibarea selectiva a captarii de 5-HT, sertralina nu creste activitatea catecolaminergica. Sertralina nu are afinitate pentru receptorii muscarinici (colinergici), serotoninergici, dopaminergici, adrenergici, histaminergici, GABA-ergici (acid gama amino butiric) sau benzodiazepinici. Administrarea cronica de sertralina la animale s-a asociat cu scaderea functiei receptorilor cerebrali noradrenergici, asa cum s-a observat si la alte medicamente eficace clinic in tratamentul depresiei sau obsesiei.

Nu s-a demonstrat ca sertralina prezinta potential de dependenta. Intr-un studiu la subiecti umani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, ce compara potentialul de aparitie al abuzului la sertralina, alprazolam sau d-amfetamina, s-a observat ca sertralina nu produce efecte subiective pozitive indicatoare ale unui potential de dependenta. Pe de alta parte, la subiectii care au fost tratati cu alprazolam si amfetamina s-a observat o rata a fenomenelor de dependenta, euforie sau potential de dependenta semnificativ mai mare decat cea la grupul placebo. Sertralina nu determina nici aparitia fenomenelor de stimulare si anxietate, ce sunt asociate administrarii de d-amfetamina, nici a fenomenelor de sedare si alterarea functiei psihomotorii, ce sunt asociate administrarii de alprazolam. Sertralina nu are actiune stimulanta asupra maimutelor Rhesus care sunt dresate sa-si administreze cocaina si nici nu poate substitui d-amfetamina sau pentobarbitalul ca stimul discriminativ la maimutele Rhesus.

Siguranta si eficacitate clinica Tulburari depresive majore

Un studiu cu sertralina 50-200 mg pe zi a inrolat pacienti cu depresie tratati in ambulator si care au prezentat un raspuns terapeutic la sfarsitul unei faze initiale de tratament deschis de 8 saptamani. Acesti pacienti (N=295) au fost randomizati pentru continuarea tratamentului timp de 44 saptamani in cadrul unui studiu dublu-orb cu sertralina 50-200 mg pe zi sau placebo. Rata de recaderi a fost statistic semnificativ mai mica la pacientii tratati cu sertralina, decat in cazul grupului cu placebo. Doza medie pentru cei care au terminat tratamentul a fost de 70 mg pe zi. Procentul de pacienti care au raspuns la tratament (definit ca fiind acei pacienti care nu au prezentat recaderi) pentru grupul cu sertralina si cel cu placebo a fost de 83,4%, si respectiv 60,8%.

Stres post traumatic (SPT)

Date combinate din 3 studii privind SPT in populatia generala, au aratat ca barbatii au o rata de raspuns mai mica decat femeile. In doua dintre aceste studii generale, ratele de raspuns la sertralina versus placebo la barbati si femei au fost similare (femei: 57,2% comparativ cu 34,5%; barbati: 53,9% comparativ cu 38,2%). Numarul de barbati si de femei din populatia generala sumata din studii a fost de 184, respectiv 430, si de aceea rezultatele la femei sunt mai robuste, cele de la barbati au fost asociate cu alte variabile initiale (abuzul mai mare de medicatie, durata mai lunga, surse de trauma etc) care sunt corelate cu efectul redus.

TOC la copii si adolescenti

Siguranta si eficacitatea sertralinei (50 – 200 mg pe zi) au fost evaluate in tratamentele copiilor (cu varste cuprinse intre 6 si 12 ani) si adolescentilor (13 – 17 ani) nedepresivi ambulatori cu tulburare obsesiv compulsiva (TOC). Dupa o saptamana de introducere intr-un studiu singur-orb placebo, pacientii au fost randomizati la douasprezece saptamani de tratament cu doza flexibila fie cu sertralina, fie cu placebo. Pacientii selectati pentru grupul tratat cu sertralina au aratat o imbunatatire semnificativ mai mare decat cei din grupul placebo in ceea ce priveste scorurile Children`s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p = 0,005), NIMH Global Obsessive Compulsive Scale (p = 0,019), CGI Improvement (p = 0.002). In plus, s-a observat o tendinta mai mare de imbunatatire in grupul cu sertralina comparativ cu grupul placebo pe scala CGI Severity (p = 0,089). Pentru CY-BOCS, scorurile medii initiale si