Belara, 21 comprimate filmate, Gedeon Richter

Indicatii
Contraceptie hormonala.

Decizia de a prescrie Belara trebuie sa ia in considerare factorii de risc actuali ai fiecarei femei, in special factorii de risc de tromboembolism venos (TEV) si nivelul de risc de aparitie a TEV in cazul administrarii Belara comparativ cu cel al altor CHC (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Dozaj
Doze

Comprimatul filmat trebuie administrat zilnic, la aceeasi ora (de preferinta seara), timp de 21 zile consecutive, urmate de o pauza de 7 zile in care nu se vor administra comprimate filmate; dupa doua pana la cel mult patru zile de la administrarea ultimului comprimat filmat, trebuie sa apara o sangerare de intrerupere, similara sangerarii menstruale.

Dupa intervalul de sapte zile in care nu se administreaza comprimate, tratamentul trebuie continuat cu urmatorul blister de Belara, indiferent daca sangerarea s-a oprit sau nu.

Comprimatele filmate trebuie scoase din blister prin apasare, la pozitia marcata cu ziua corespunzatoare din saptamana si trebuie inghitite intregi, cu putin lichid, daca este necesar. Comprimatele filmate trebuie administrate zilnic, urmand directia indicata de sageata.

Initierea administrarii comprimatelor filmate

In cazul in care nu s-a administrat anterior un contraceptiv hormonal (in timpul ultimului ciclu menstrual)

Primul comprimat filmat trebuie administrat in prima zi a urmatoarei sangerari menstruale. Daca primul comprimat filmat este administrat in prima zi de menstruatie, contraceptia incepe din prima zi de administrare si se mentine, de asemenea, in timpul intervalului de sapte zile in care nu se administreaza medicamentul.

Primul comprimat filmat poate fi, de asemenea, administrat in ziua a doua – a cincea a ciclului menstrual, indiferent daca sangerarea s-a oprit sau nu. In acest caz trebuie utilizate masuri suplimentare de contraceptie mecanica in primele sapte zile de administrare.

Daca menstruatia a inceput de mai mult de cinci zile, pacienta trebuie instruita sa astepte urmatorul ciclu menstrual inainte de a incepe administrarea Belara.

Trecerea de la un alt contraceptiv hormonal la Belara

Trecerea de la un contraceptiv hormonal (CHC) cu administrare de 22 zile sau 21 zile

Toate comprimatele din vechea cutie trebuie administrate in mod obisnuit. Primul comprimat filmat de Belara trebuie administrat in ziua urmatoare. In acest caz, nu exista pauza in administrare si femeia nu trebuie sa astepte pana cand apare urmatoarea sangerare de intrerupere. Nu sunt necesare masuri suplimentare de contraceptie.

Trecerea de la un contraceptiv hormonal (CHC) cu administrare zilnica (contraceptiv de 28 zile) Administrarea Belara trebuie initiata dupa ce s-a administrat ultimul comprimat activ din cutia cu contraceptivul de 28 zile (dupa ce s-au administrat 21 sau 22 comprimate). Primul comprimat de Belara trebuie administrat in ziua urmatoare. Nu exista pauza in administrare si femeia nu trebuie sa astepte pana cand apare urmatoarea sangerare de intrerupere. Nu sunt necesare masuri suplimentare de contraceptie.

Trecerea de la un contraceptiv hormonal care contine numai progesteron

In cazul trecerii de la o metoda bazata numai pe progestogen (contraceptiv oral, injectie, implant) sau de la un sistem intrauterin care elibereaza progestogen (SIU)

Femeia poate trece in orice zi de la contraceptivul oral cu progestogen (de la implant sau SIU in ziua indepartarii sale, de la un produs injectabil in momentul in care trebuie facuta urmatoarea injectie), dar in toate aceste cazuri pacientele trebuie sfatuite sa utilizeze suplimentar o metoda de bariera in primele 7 zile ale administrarii comprimatului.

Dupa un avort spontan sau provocat in primul trimestru de sarcina

Administrarea Belara poate incepe imediat dupa un avort spontan sau provocat in primul trimestru de sarcina. In acest caz nu sunt necesare masuri contraceptive suplimentare.

Dupa o nastere sau un avort spontan sau provocat in trimestrul al doilea de sarcina

Dupa nastere, femeile care nu alapteaza pot incepe administrarea medicamentului la 21-28 zile de la nastere; in acest caz nu sunt necesare masuri contraceptive suplimentare.

Daca administrarea incepe dupa mai mult de 28 zile de la nastere, sunt necesare masuri contraceptive suplimentare in timpul primelor sapte zile.

Daca femeia a avut deja un contact sexual, trebuie exclusa prezenta sarcinii sau femeia trebuie sa astepte urmatoarea menstruatie inainte de a incepe administrarea contraceptivului.

Alaptarea (vezi pct. 4.6)

Belara nu trebuie administrat la femeile care alapteaza.

Dupa intreruperea administrarii Belara

Dupa intreruperea administrarii Belara, primul ciclu poate fi prelungit cu aproximativ o saptamana. Administrarea comprimatelor omise

Daca pacienta a omis sa ia un comprimat filmat, dar il administreaza in decurs de 12 ore, nu sunt necesare masuri contraceptive suplimentare. Administrarea comprimatelor filmate trebuie sa continue conform orarului obisnuit.

Daca intervalul uzual de administrare este depasit cu mai mult de 12 ore, eficienta contraceptiva a medicamentului scade. Ultimul comprimat filmat omis trebuie administrat imediat ce isi aminteste, chiar daca aceasta inseamna sa administreze 2 comprimate in acelasi timp. Celelalte comprimate filmate trebuie administrate conform orarului obisnuit. In plus, in urmatoarele sapte zile trebuie utilizate masuri suplimentare de contraceptie mecanica, cum sunt prezervativele. Daca in aceste sapte zile s-a depasit momentul in care trebuia terminata cutia utilizata in mod curent, urmatoarea cutie de Belara trebuie inceputa imediat ce se termina cutia actuala, fara sa existe un interval intre administrarea cutiilor („regula celor sapte zile”). Este posibil ca sangerarea normala de intrerupere sa nu apara pana cand nu s-a terminat administrarea celei de-a doua cutii; cu toate acestea, in timpul administrarii comprimatelor pot apare frecvent, sangerari intermenstruale neregulate sau microhemoragii (pete). Daca nu se produce sangerarea de intrerupere dupa administrarea celei de-a doua cutii, trebuie efectuat un test de sarcina.

Recomandari in caz de tulburari digestive

Daca varsaturile apar intr-un interval de 3-4 ore dupa administrarea comprimatelor sau daca apare diaree severa, absorbtia poate fi incompleta si nu se mai poate asigura o contraceptie eficienta. In acest caz trebuie urmate instructiunile din paragraful „Administrarea comprimatelor omise” (a se vedea mai sus). Administrarea Belara trebuie continuata. Cu toate acestea, pe perioada ramasa din ciclu trebuie utilizate masuri suplimentare de contraceptie mecanica.

Contraindicatii
Contraceptivele hormonale combinate (CHC) nu trebuie utilizate in urmatoarele conditii. Daca una dintre afectiunile prezentate apare pentru prima data pe perioada folosirii CHC, administrarea medicamentului trebuie intrerupta imediat:

• Diabet zaharat necontrolat terapeutic;
• Hipertensiune arteriala necontrolata terapeutic sau cresterea semnificativa a tensiunii arteriale (valori care depasesc in mod constant 140/90 mm Hg);
• Prezenta sau riscul de tromboembolism venos (TEV)
• Tromboembolism venos – TEV prezent (tratat cu anticoagulante) sau in antecedente (de exemplu, tromboza venoasa profunda [TVP] sau embolie pulmonara [EP])
• Predispozitie cunoscuta, ereditara sau dobandita, pentru tromboembolism venos, cum sunt rezistenta la PCA [proteina C activata], (inclusiv factorul V Leiden), deficitul de antitrombina-III, deficitul de proteina C, deficitul de proteina S
• Interventie chirurgicala majora cu imobilizare prelungita (vezi pct. 4.4)
• Risc crescut de tromboembolism venos din cauza prezentei de factori de risc multipli (vezi pct. 4.4);
• Prezenta sau riscul de tromboembolism arterial (TEA);
• Tromboembolismul arterial – tromboembolism arterial prezent, antecedente de tromboembolism arterial (de exemplu, infarct miocardic) sau o afectiune prodromala (de exemplu, angina pectorala);
• Boala cerebrovasculara – accident vascular cerebral prezent, antecedente de accident vascular cerebral sau o afectiune prodromala (de exemplu, atac ischemic tranzitor (AIT));
• Predispozitie cunoscuta, ereditara sau dobandita, pentru tromboembolism arterial, cum sunt hiperhomocisteinemia sau anticorpii antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipinici, anticoagulant lupic);
• Antecedente de migrena cu simptome neurologice focale;
• Risc crescut de tromboembolism arterial din cauza prezentei de factori de risc multipli (vezi pct. 4.4) sau a prezentei unui factor de risc grav, cum ar fi:

• diabetul zaharat cu simptome vasculare
• hipertensiunea arteriala severa
• dislipoproteinemie severa;

• Hepatita, icter, tulburari ale functiei hepatice pana la normalizarea valorilor functiei hepatice;
• Prurit generalizat, colestaza, in special manifestate in timpul unei sarcini precedente sau al terapiei estrogenice;
• Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tulburari ale fluxului biliar;
• Antecedente de tumori hepatice sau tumori hepatice actuale;
• Durere epigastrica severa, hepatomegalie sau simptome de hemoragie intra-abdominala (vezi pct. 4.8);
• Aparitia pentru prima data sau recurenta porfiriei (toate cele trei forme de porfirie, dar in special porfiria dobandita);
• Existenta sau suspectarea de malignitati dependente de hormonii sexuali (de exemplu al organelor genitale sau al sanilor);
• Tulburari severe ale metabolismului lipidic;
• Pancreatita in prezent sau in antecedente, daca este asociata cu hipertrigliceridemie severa;
• Simptome de cefalee migrenoasa manifestate pentru prima data sau aparitia mai frecventa a cefaleei neobisnuit de severa;
• Tulburari senzoriale acute, de exemplu tulburari vizuale sau acustice;
• Tulburari motorii (in special pareze);
• Crestere a frecventei crizelor epileptice;
• Depresie severa;
• Otoscleroza agravata in timpul sarcinilor anterioare;
• Amenoree inexplicabila;
• Hiperplazie endometriala;
• Sangerari vaginale de etiologie necunoscuta;
• Hipersensibilitate la substantele active sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Un factor de risc sever sau factori de risc multipli pentru aparitia trombozei arteriale sau venoase pot constitui o contraindicatie (vezi pct. 4.4).

Este contraindicata administrarea Belara concomitent cu medicamente care contin ombitasvir/paritaprevir/ritonavir si dasabuvir (vezi pct. 4.4 si 4.5).

Atentionari
Atentionari

Fumatul creste riscul aparitiei reactiilor adverse severe cardiovasculare in cazul utilizarii contraceptivelor hormonale combinate (CHC). Acest risc creste odata cu inaintarea in varsta si cu consumul de tigari si este foarte pronuntat la femei cu varste peste 35 ani. Femeile fumatoare cu varsta peste 35 ani trebuie sa utilizeze alte metode contraceptive.

Administrarea CHC este asociata cu un risc crescut de aparitie a unor afectiuni grave, cum sunt infarct miocardic, tromboembolism, accident vascular cerebral sau tumori hepatice. Riscul morbiditatii si mortalitatii creste semnificativ in prezenta altor factori de risc, cum sunt hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia, obezitatea si diabetul zaharat.

In cazul prezentei oricareia dintre afectiunile sau a oricaruia dintre factorii de risc mentionati mai jos, trebuie discutat cu femeia respectiva daca este adecvata administrarea Belara.

In eventualitatea agravarii sau a aparitiei pentru prima data a oricareia dintre aceste afectiuni sau a oricaruia dintre factorii de risc, femeia trebuie sfatuita sa contacteze medicul pentru a se stabili daca trebuie oprita utilizarea Belara.

Riscul de tromboembolism venos (TEV)
Utilizarea oricarui contraceptiv hormonal combinat determina cresterea riscului de tromboembolism venos (TEV) comparativ cu situatiile in care nu se administreaza niciun astfel de contraceptiv.

Medicamentele care contin levonorgestrel, norgestimat sau noretisteron sunt asociate cu cel mai scazut risc de TEV. Nu se cunoaste inca nivelul riscului asociat cu Belara comparativ cu aceste medicamente cu risc mai scazut. Decizia de a utiliza orice alt medicament decat unul dintre cele cu cel mai scazut risc de TEV trebuie luata numai dupa o discutie purtata cu femeia respectiva, pentru a se asigura ca aceasta intelege riscul de TEV asociat cu CHC, modul in care factorii sai de risc curenti influenteaza acest risc si ca riscul sau de TEV este cel mai crescut in primul an de utilizare pentru prima data. De asemenea, exista dovezi ca riscul este crescut atunci cand administrarea CHC este reinitiata dupa o pauza de utilizare de 4 saptamani sau mai mult.
Dintre femeile care nu utilizeaza un CHC si nu sunt gravide, la aproximativ 2 din 10000 va aparea TEV in decurs de un an. Cu toate acestea, la orice femeie riscul poate fi mult mai crescut, in functie de factorii sai de risc coexistenti (vezi mai jos).

In studiile epidemiologice efectuate la femeile care utilizeaza contraceptive hormonale combinate cu doza scazuta (mai mic de 50 μg etinilestradiol) s-a constatat ca din 10000 femei, la aproximativ 6 pana la 12 femei va aparea TEV in decurs de un an.

Se estimeaza ca din 10000 femei care utilizeaza un CHC care contine levonorgestrel, la aproximativ 61 va aparea TEV in decurs de un an.

Nu se cunoaste inca nivelul riscului in cazul administrarii CHC care contin clormadinona comparativ cu riscul in cazul administrarii CHC care contin levonorgestrel.

Numarul de aparitii a TEV in decursul unui an in cazul administrarii de CHC cu doza scazuta este mai mic decat numarul preconizat la femei in timpul sarcinii sau in perioada post-partum.

In 1-2% din cazuri, TEV poate fi letal.

Extrem de rar s-a raportat aparitia trombozei la nivelul altor vase de sange, de exemplu venele si arterele hepatice, mezenterice, renale sau retiniene, la utilizatoarele de CHC.

Factori de risc de TEV

Riscul de complicatii aferente tromboembolismului venos la utilizatoarele de CHC poate creste substantial la o femeie cu factori de risc suplimentari, in special daca exista factori de risc multipli (vezi tabelul).

Belara este contraindicat daca o femeie prezinta factori de risc multipli care determina prezenta unui risc crescut de tromboembolism venos pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Daca o femeie prezinta mai mult de un factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali sa fie mai mica decat cresterea riscului - in acest caz, trebuie luat in considerare riscul total de TEV pentru aceasta. Daca se considera ca riscurile depasesc beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).

Tabel: Factori de risc de TEV

Nu exista un consens legat de rolul posibil al venelor varicoase si al tromboflebitei superficiale in ceea ce priveste debutul sau progresia trombozei venoase.

Trebuie luat in considerare riscul crescut de tromboembolism in timpul sarcinii si in special in perioada puerperala de 6 saptamani (pentru informatii privind „Fertilitatea, sarcina si alaptarea” vezi pct. 4.6).

Simptomele TEV (tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara)

In eventualitatea aparitiei simptomelor, femeile trebuie sfatuite sa solicite asistenta medicala imediata si sa informeze profesionistul din domeniul sanatatii ca iau un CHC.

Simptomele trombozei venoase profunde (TVP) pot include:

• umflare unilaterala a membrului inferior si/sau a piciorului sau de-a lungul unei vene a membrului inferior;
• durere sau sensibilitate la nivelul membrului inferior, care este posibil sa fie resimtita numai in ortostatism sau in timpul mersului;
• senzatie crescuta de caldura la nivelul membrului inferior afectat; inrosirea sau decolorarea tegumentului de la nivelul membrului inferior.

Simptomele de embolie pulmonara (EP) pot include:

• debut brusc al senzatiei de lipsa de aer sau al unei respiratii rapide;
• tuse brusca, care poate fi insotita de hemoptizie;
• durere toracica ascutita;
• vertij sau ameteala severe;
• ritm cardiac rapid sau neregulat.

Unele dintre aceste simptome (de exemplu, „senzatia de lipsa de aer”, „tusea”) sunt nespecifice si pot fi interpretate gresit ca apartinand unor evenimente mai frecvente sau mai putin severe (de exemplu, infectii de tract respirator).

Alte semne de ocluzie vasculara pot include: durere brusca, umflare si decolorare usoara spre albastru a unei extremitati.

Daca ocluzia apare la nivelul ochiului, simptomele pot varia, de la incetosarea nedureroasa a vederii, care poate progresa spre pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate aparea aproape imediat.

Riscul de tromboembolism arterial (TEA)
Studiile epidemiologice au evidentiat, de asemenea, asocierea utilizarii CHC cu un risc crescut de tromboembolism arterial (infarct miocardic) sau accident cerebrovascular (de exemplu, atac ischemic tranzitor, accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi letale.

Factori de risc de TEA

Riscul de complicatii tromboembolice arteriale sau de accident cerebrovascular la utilizatoarele de CHC creste la femeile cu factori de risc (vezi tabelul). Belara este contraindicat daca o femeie prezinta un factor de risc grav sau factori de risc multipli pentru TEA, care determina prezenta unui risc crescut de tromboza arteriala pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Daca o femeie prezinta mai mult de un factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali sa fie mai mica decat cresterea riscului - in acest caz, trebuie luat in considerare riscul total pentru aceasta. Daca se considera ca riscurile depasesc beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).

Tabel: Factori de risc de TEA

Simptome de TEA

In eventualitatea aparitiei de simptome, femeile trebuie sfatuite sa solicite asistenta medicala imediata si sa informeze profesionistul din domeniul sanatatii ca iau un CHC.

Simptomele de accident cerebrovascular pot include:

• amortire sau slabiciune brusca la nivelul fetei, bratului sau piciorului, in special pe o parte a corpului;
• aparitia brusca de probleme la mers, ameteala, pierderea echilibrului sau coordonarii;
• aparitia brusca a confuziei, problemelor de vorbire sau de intelegere;
• aparitia brusca a problemelor de vedere la unul sau ambii ochi;
• cefalee brusca, severa sau prelungita, fara cauza cunoscuta;
• pierderea cunostintei sau lesin, cu sau fara convulsii.

Simptomele temporare sugereaza ca evenimentul este un atac ischemic tranzitor (AIT).

Simptomele infarctului miocardic (IM) pot include:

• durere, disconfort, presiune, greutate, senzatie de constrictie sau de plenitudine la nivelul toracelui, bratului sau sub stern;
• senzatie de disconfort care radiaza spre spate, maxilar, gat, brat, stomac;
• senzatie de suprasatietate, indigestie sau sufocare;
• transpiratie, greata, varsaturi sau ameteala;
• slabiciune extrema, anxietate sau lipsa de aer;
• ritm cardiac rapid sau neregulat.

Utilizatoarele de CHC trebuie informate ca trebuie sa se adreseze medicului in cazul aparitiei unor simptome posibile de tromboza. Administrarea Belara trebuie intrerupta in cazul suspiciunii sau confirmarii trombozei.

Tumori

In unele studii epidemiologice s-a observat ca utilizarea CHC timp indelungat poate duce la cresterea riscului de cancer de col uterin, dar persista o controversa privind gradul in care aceasta constatare este atribuita unor factori de confuzie, de exemplu comportamentul sexual sau infectia cu virusul papiloma uman (HPV).

O metaanaliza a 54 de studii epidemiologice a raportat ca exista o crestere usoara a riscului relativ (RR = 1,24) de a avea cancer de san diagnosticat la femeile care utilizeaza in mod curent CHC. Riscul suplimentar scade gradat in cursul celor 10 ani dupa intreruperea utilizarii CHC. Deoarece cancerul de san este rar la femei cu varsta sub 40 ani, numarul suplimentar de cazuri de cancer de san diagnosticate la femeile care utilizeaza CHC in mod curent si cele care au utilizat recent CHC este mic in comparatie cu riscul general de aparitie a cancerului de san. Aceste studii nu aduc dovezi de cauzalitate. Cresterea riscului se poate datora unei diagnosticari precoce a cancerului de san la femeile care utilizeaza CHC, efectelor biologice ale CHC sau unei combinatii a ambelor. Cancerul de san diagnosticat la femeile care au utilizat vreodata CHC tinde sa fie mai putin avansat clinic decat cancerul diagnosticat la femeile care nu au utilizat CHC.

In cazuri rare, la femeile care utilizeaza CHC au fost raportate tumori hepatice benigne si in cazuri si mai rare tumori hepatice maligne. In cazuri izolate, aceste tumori au condus la hemoragii intra- abdominale care au pus viata in pericol. O tumora hepatica trebuie luata in considerare in diagnosticul diferential atunci cand apar dureri severe in abdomenul superior, hepatomegalie sau semne de hemoragie intra-abdominala la femeile care utilizeaza CHC, iar administrarea Belara trebuie intrerupta.

Alte afectiuni

Starile depresive si depresia sunt reactii adverse bine cunoscute ale utilizarii contraceptivelor hormonale (vezi pct. 4.8). Depresia poate fi grava si este un factor de risc bine cunoscut pentru comportament suicidar si suicid. Femeile trebuie sfatuite sa se adreseze medicului in caz de schimbari de dispozitie si de simptome depresive, inclusiv la scurt timp dupa initierea tratamentului.

Femeile cu hipertrigliceridemie sau cu antecedente heredocolaterale pot prezenta un risc crescut de pancreatita in cazul in care utilizeaza CHC.

Cu toate ca au fost raportate cresteri mici ale tensiunii arteriale la multe femei care utilizeaza CHC, cresterile relevante din punct de vedere clinic sunt rare. Totusi, daca pacienta dezvolta hipertensiune arteriala persistenta, semnificativa din punct de vedere clinic in timpul utilizarii CHC, este prudent ca medicul sa decida intreruperea utilizarii CHC si sa trateze hipertensiunea arteriala. Cand este necesar, utilizarea CHC poate fi reluata daca prin tratament antihipertensiv s-au obtinut valori normale ale tensiunii arteriale.

Urmatoarele afectiuni au fost raportate ca apar sau se agraveaza atat o data cu sarcina, cat si cu utilizarea CHC, dar dovada unei asocieri cu utilizarea CHC nu este clara: icter si/sau prurit legate de colestaza; litiaza biliara; porfirie; lupus eritematos sistemic; sindrom hemolitic uremic; coree Sydenham; herpes gestational; pierdere a auzului legata de otoscleroza.

Tulburarile acute sau cronice ale functiei hepatice pot necesita intreruperea utilizarii CHC pana cand valorile functiilor hepatice revin la normal. Reaparitia icterului colestatic care a aparut prima data in timpul sarcinii sau al utilizarii anterioare de steroizi sexuali necesita intreruperea utilizarii CHC.

Desi CHC pot avea efecte asupra rezistentei periferice la insulina si asupra tolerantei la glucoza, nu exista nicio dovada a necesitatii de a modifica regimul terapeutic la pacientele cu diabet zaharat care utilizeaza CHC cu doza mica (continand mai putin de 0,05 mg etinilestradiol). Totusi, femeile cu diabet zaharat trebuie monitorizate cu atentie in timpul utilizarii CHC.

Boala Crohn si colita ulceroasa au fost asociate cu utilizarea CHC.

Cloasma poate sa apara ocazional, mai ales la femeile eu antecedente de cloasma gravidica. Femeile cu predispozitie la cloasma trebuie sa evite expunerea la soare sau la radiatii ultraviolete in timpul utilizarii CHC.

Precautii

Administrarea de estrogeni sau asocieri de estrogen/progesteron poate avea efecte negative asupra anumitor afectiuni/situatii patologice. Este necesar consult medical de specialitate in urmatoarele cazuri:

• epilepsie
• scleroza multipla
• tetanie
• migrena (vezi si pct. 4.3)
• astm bronsic
• insuficienta cardiaca sau renala
• choree minora
• diabet zaharat (vezi pct. 4.3)
• afectiuni hepatice (vezi pct. 4.3)
• dislipoproteinemie (vezi pct. 4.3)
• boli autoimune (incluzand lupus eritematos sistemic)
• obezitate
• hipertensiune arteriala (vezi pct. 4.3)
• endometrioza
• boala venoasa varicoasa, flebita (vezi pct. 4.3)
• coagulopatii (vezi pct. 4.3)
• mastopatie
• fibrom (miom) uterin
• herpes gestational
• depresie
• boala intestinala inflamatorie cronica (boala Crohn, colita ulcerativa; vezi pct. 4.8).

Consult medical/examene medicale
Inainte de initierea sau reinstituirea utilizarii Belara, trebuie efectuata o anamneza completa (incluzand antecedentele heredocolaterale) si trebuie exclusa prezenta unei sarcini.

Trebuie masurata tensiunea arteriala si trebuie efectuat un examen fizic, ghidat de contraindicatii (vezi pct. 4.3) si atentionari (vezi pct. 4.4).

Este important sa se atraga atentia femeii asupra informatiilor despre tromboza venoasa sau arteriala, inclusiv riscul Belara comparativ cu al altor CHC, simptomele de TEV si TEA, factorii de risc cunoscuti si ce trebuie sa faca in eventualitatea suspectarii unei tromboze.

De asemenea, femeia trebuie instruita sa citeasca cu atentie prospectul si sa respecte recomandarile furnizate. Frecventa si natura examinarilor trebuie sa se bazeze pe recomandarile din ghidurile terapeutice in vigoare si sa fie adaptate pentru fiecare femeie in parte.

Femeile trebuie informate ca medicamentele contraceptive hormonale nu ofera protectie impotriva infectiei cu HIV (SIDA) si a altor boli cu transmitere sexuala.

Eficacitate redusa

Eficacitatea contraceptiva a medicamentului poate fi diminuata in urmatoarele conditii: omiterea unui comprimat filmat (vezi „Administrarea comprimatelor omise”), varsaturile sau tulburarile intestinale, inclusiv diareea, administrarea concomitenta, pe termen lung, a unor medicamente (vezi pct. 4.5) sau in cazuri foarte rare, unele tulburari metabolice.

Efectul asupra controlului ciclului menstrual

Sangerari intermenstruale neregulate sau microhemoragii (patare)

Toate contraceptivele hormonale pot cauza sangerari vaginale neregulate (sangerari intermenstruale sau patare), in special in primele cicluri de administrare. Ca urmare, evaluarea medicala a ciclurilor neregulate trebuie efectuata doar dupa o perioada de adaptare de aproximativ trei cicluri. Daca in timpul administrarii Belara, sangerarile intermenstruale persista sau apar dupa cicluri menstruale care au fost anterior regulate, trebuie efectuata o examinare pentru excluderea unei sarcini sau a unei tulburari organice. Dupa ce s-a exclus prezenta unei sarcini sau a unei tulburari organice, administrarea Belara poate fi continuata sau se poate inlocui cu un alt medicament.

Sangerarile intermenstruale pot constitui un semn de eficacitate contraceptiva redusa (vezi „Administrarea comprimatelor omise”, „Recomandari in caz de tulburari digestive” si pct. 4.5).

Absenta sangerarii de intrerupere

Sangerarea de intrerupere apare, de obicei, dupa 21 zile de administrare a comprimatului. Sangerarea de intrerupere poate fi absenta ocazional si, in special, in primele luni de administrare. Cu toate acestea, absenta sangerarii nu trebuie considerata un indicator al efectului contraceptiv scazut. Daca sangerarea nu este prezenta dupa un ciclu de administrare in care niciun comprimat filmat nu a fost omis, perioada de sapte zile fara comprimate nu a fost prelungita, nu s-au administrat concomitent alte medicamente si nu au existat simptome cum sunt varsaturi sau diaree, conceptia este putin probabila si administrarea Belara poate fi continuata. Daca administrarea Belara nu s-a efectuat conform instructiunilor, inaintea primei absente a sangerarii de intrerupere sau daca sangerarea de intrerupere nu apare in doua cicluri consecutive, trebuie exclusa prezenta unei sarcini inainte de a continua administrarea medicamentului.

Cresteri ale ALAT

In cadrul studiilor clinice efectuate la pacienti tratati pentru infectii cu virusul hepatitei C (VHC) cu medicamente care contin ombitasvir/paritaprevir/ritonavir si dasabuvir, impreuna cu sau fara ribavirin, cresteri ale valorilor transaminazelor (ALAT) de peste 5 ori limita superioara a normalului (LSN) au aparut semnificativ mai frecvent la femeile care utilizau medicamente care contin etinilestradiol, cum sunt contraceptive hormonale combinate (CHC), (vezi pct. 4.3 si 4.5).

Acest medicament contine lactoza.
Pacientele cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit total de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Interactiuni
Interactiunile etinilestradiolului, componenta estrogenica a Belara, cu alte medicamente pot creste sau reduce concentratia serica de etinilestradiol.

Interactiuni farmacodinamice

Utilizarea concomitent cu medicamente care contin ombitasvir/paritaprevir/ritonavir si dasabuvir, impreuna cu sau fara ribavirin poate cauza cresterea riscului de cresteri ale valorilor ALAT (vezi pct. 4.3 si 4.4). Ca urmare, utilizatoarele Belara trebuie sa treaca la o metoda alternativa de contraceptie (de exemplu, contraceptie numai cu progestogen sau metode non-hormonale) inainte de a incepe tratamentul cu acest regim terapeutic combinat. Administrarea Belara poate fi reluata dupa 2 saptamani de la terminarea tratamentului cu acest regim terapeutic combinat.

Interactiuni farmacocinetice

Daca este necesar tratamentul pe termen lung cu aceste substante active, trebuie utilizate metode contraceptive nehormonale. Concentratiile serice scazute de etinilestradiol pot duce la cresterea frecventei sangerarilor intermenstruale si tulburarilor de ciclu si scaderea eficacitatii contraceptive a Belara; concentratiile serice crescute de etinilestradiol pot provoca cresterea frecventei si severitatii reactiilor adverse.

Urmatoarele medicamente/substante active pot scadea concentratiile serice de etinilestradiol:

• toate medicamentele care provoaca o motilitate gastro-intestinala crescuta (de exemplu metoclopramida) sau tulburari de absorbtie (de exemplu carbune vegetal activat)
• substante active care provoaca inductia enzimelor microzomale hepatice, cum sunt rifampicina, rifabutina, barbiturice, antiepileptice (de exemplu carbamazepina, fenitoina si topiramat), griseofulvina, barbexaclon, primidona, modafinil, unii inhibitori de proteaza (de exemplu ritonavir) si sunatoarea (vezi pct. 4.4)

In cazul tratamentului concomitent cu aceste medicamente sau substante active si Belara, trebuie utilizate metode suplimentare de contraceptie mecanica, in timpul tratamentului si in primele sapte zile dupa aceea. In cazul administrarii unor substante active care reduc concentratia serica de etinilestradiol prin inductia enzimelor microzomale hepatice, se impune utilizarea unor metode suplimentare de contraceptie mecanica timp de cel mult 28 zile dupa terminarea tratamentului.

Urmatoarele medicamente/substante active pot creste concentratiile serice de etinilestradiol:

• substante active care inhiba sulfatarea etinilstradiolului la nivelul peretelui intestinal, cum sunt acidul ascorbic sau paracetamolul
• atorvastatina (creste ASC (aria de sub curba concentratiei plasmatice) pentru etinilestradiol cu 20%)
• substante active care inhiba enzimele microzomale hepatice, cum sunt antimicotice de tipul imidazolului (de exemplu fluconazol), indinavir sau troleandomicina.

Efectele Belara asupra altor medicamente

Contraceptivele orale pot influenta metabolizarea anumitor alte substante active. Ca urmare, concentratia plasmatica si concentratiile tisulare ale acestora pot creste sau pot scadea.

• prin inhibarea enzimelor microzomale hepatice si, in consecinta, prin cresterea concentratiei serice a unor substante active cum sunt diazepam (si alte benzodiazepine metabolizate prin hidroxilare), ciclosporina, teofilina si prednisolon
• prin inducerea glucuronoconjugarii hepatice si, in consecinta, reducerea concentratiei serice a unor medicamente cum sunt lamotrigina, clofibrat, paracetamol, morfina si lorazepam.

Necesarul de insulina sau de antidiabetice orale poate fi modificat datorita efectelor asupra tolerantei la glucoza (vezi pct. 4.4).

Aceste efecte se pot verifica de asemenea in cazul medicamentelor administrate recent.

Trebuie verificat cu atentie Rezumatul Caracteristicilor Produsului in cazul medicamentului prescris pentru evidentierea interactiunilor posibile cu Belara.

Investigatii diagnostice

Folosirea steroizilor contraceptivi poate influenta rezultatele unor teste de laborator, inclusiv parametrii biochimici pentru ficat, glanda tiroida, glanda suprarenala si functiile renale; concentratiile plasmatice ale proteinelor (de transport), de exemplu ale globulinei care leaga corticosteroizii si ale fractiunilor lipidice/lipoproteice, parametrii metabolismului glucidelor si parametrii coagularii si ai fibrinolizei. Modificarile raman in general in limitele normale.

Sarcina
Sarcina

Belara nu este indicat in timpul sarcinii. Sarcina trebuie exclusa inaintea administrarii acestui medicament. Daca sarcina apare in timpul tratamentului cu Belara, administrarea trebuie intrerupta imediat. Pana in prezent, cele mai multe studii epidemiologice au aratat ca nu exista o dovada clinica cu privire la efectele teratogene sau fetotoxice cand estrogenii sunt administrati accidental in timpul sarcinii, in asociere cu alte medicamente pe baza de progesteron, in doze similare celor din Belara.

Cu toate ca experimentele efectuate la animale au demonstrat toxicitate asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3), datele clinice provenite de la mai mult de 330 sarcini umane expuse nu au demonstrat niciun efect embriotoxic al acetatului de clormadinona.

Riscul crescut de TEV trebuie luat in considerare la reinceperea utilizarii Belara in perioada post partum (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Alaptarea

Alaptarea poate fi afectata de estrogeni deoarece acestia pot afecta cantitatea si compozitia laptelui matern. Cantitati mici de steroizi contraceptivi si/sau metabolitii acestora se pot excreta in laptele matern si pot afecta copilul. Ca urmare, Belara nu trebuie utilizat in timpul alaptarii.

Condus auto
Belara nu are nicio influenta asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Studiile clinice efectuate cu Belara au aratat ca cele mai frecvente reactii adverse (mai mult de 20%) au fost: sangerari intermenstruale, patare, cefalee si mastodinie.

Intr-un studiu clinic care a cuprins 1629 femei carora li s-a administrat Belara, au fost raportate urmatoarele reactii adverse.