Cipralex 10mg, 2 comprimate filmate, Lundbeck

Indicatii
Tratamentul episoadelor de depresie majora.

Tratamentul tulburarilor de panica insotite sau nu de agorafobie. Tratamentul tulburarilor de anxietate sociala (fobia sociala).

Tratamentul tulburarilor de anxietate generalizata. Tratamentultulburarilorobsesiv-compulsive.

Dozaj
Doze

Nu a fost demonstrata siguranta in cazul administrarii unor doze zilnice mai mari de 20 mg.

Episoade de depresie majora
Doza uzuala este de 10 mg, o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la maximum 20 mg pe zi.

In general, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a se obtine un raspuns antidepresiv. Dupa ce simptomele dispar, este necesara continuarea tratamentului pe o perioada de cel putin 6 luni, pentru consolidarea raspunsului.

Tulburari de panica insotite sau nu de agorafobie
Se recomanda o doza initiala de escitalopram de 5 mg pentru prima saptamana, inainte de a se creste doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescuta ulterior pana la maximum 20 mg pe zi, in functie de raspunsul individual al pacientului.
Eficacitatea maxima se obtine dupa aproximativ 3 luni. Tratamentul dureaza cateva luni.

Tulburari de anxietate sociala
Doza recomandata este de 10 mg, o data pe zi. De obicei, sunt necesare 2 - 4 saptamani pentru a se obtine ameliorarea simptomatologiei.
In functie de raspunsul individual, doza poate fi ulterior redusa la 5 mg sau crescuta la maximum 20 mg.

Tulburarile de anxietate sociala constituie o afectiune cu evolutie cronica si se recomanda tratament timp de 12 saptamani pentru consolidarea raspunsului. Tratamentul pe termen lung la cei care au raspuns la terapie a fost studiat timp de 6 luni si poate fi luat in considerare pentru fiecare pacient in parte, pentru a preveni recaderile; beneficiile tratamentului trebuie reevaluate la intervale regulate.

Tulburarile de anxietate sociala constituie o terminologie de diagnostic bine definita a unei afectiuni specifice, care nu trebuie confundata cu o atitudine excesiv de rezervata. Farmacoterapia este indicata numai daca tulburarile interfera semnificativ cu activitatea profesionala si sociala.

Nu a fost evaluat locul acestui tratament, comparativ cu terapia comportamentala cognitiva. Farmacoterapia este o parte din strategia terapeutica generala.

Tulburari de anxietate generalizata
Doza initiala este de 10 mg, o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la maximum 20 mg pe zi.

Tratamentul pe termen lung al celor care au raspuns la terapie a fost studiat cel putin 6 luni la pacienti carora li s-au administrat 20 mg pe zi. Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Tulburari obsesiv-compulsive (TOC)
Doza initiala este de 10 mg, o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la maximum 20 mg pe zi.

Avand in vedere ca TOC este o afectiune cronica, pacientii trebuie tratati o perioada suficienta, pentru a se asigura faptul ca nu mai prezinta simptomatologie.

Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Pacienti varstnici (cu varsta >65 ani)
Doza initiala este de 5 mg, o data pe zi. In functie de raspunsul individual al fiecarui pacient, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct 5.2).

La pacientii varstnici nu s-a studiat eficacitatea Cipralex in tulburarile de anxietate sociala.

Copii si adolescenti
Cipralex nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata nu este necesara ajustarea dozelor. Este necesara prudenta la pacientii cu insuficienta renala severa (Clcr sub 30 ml/min) (vezi pct. 5.2).

Insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi, in primele doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi. La pacientii cu reducere severa a functiei hepatice se recomanda precautii si stabilirea treptata, foarte atenta, a dozei (vezi pct. 5.2).

Pacienti cu activitate scazuta a CYP2C19
La pacientii cu activitate scazuta a CYP2C19, se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi, in primele doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2 ).

Intreruperea tratamentului
Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. Pentru intreruperea tratamentului cu escitalopram, doza trebuie redusa treptat, pe o perioada de cel putin una - doua saptamani, pentru a se evita manifestarile posibile asociate sindromului de intrerupere a tratamentului (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca apar simptome greu de tolerat dupa reducerea dozelor sau intreruperea tratamentului, atunci trebuie luata in considerare revenirea la dozele administrate anterior. Ulterior, medicul poate continua reducerea dozelor, dar mai lent.

Mod de administrare
Cipralex se administreaza in doza zilnica unica si poate fi administrat cu sau fara alimente.

Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitorii neselectivi, ireversibili ai monoaminooxidazei (Inhibitori-MAO), din cauza riscului sindromului serotoninergic, cu agitatie, tremor, hipertermie etc.(vezi pct.4.5).

Administrarea concomitenta de escitalopram cu inhibitori reversibili ai MOA-A (de exemplu, moclobemida) sau cu inhibitori neselectivi reversibili ai MAO - linezolid este contraindicata, din cauza riscului de instalare brusca a sindromului serotoninergic (vezi pct.4.5).

Escitalopramul este contraindicat la pacientii diagnosticati cu interval QT prelungit sau la cei cu sindrom de interval QT prelungit congenital.

Este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT (vezi pct. 4.5).

Atentionari
In cazul administrarii medicamentelor din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt valabile urmatoarele atentionari si trebuie luate urmatoarele precautii speciale:

Copii si adolescenti

Cipralex nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor. In studiile clinice care au evaluat tratamentul cu antidepresive la copii si adolescenti, comparativ cu administrarea de placebo, la cei

tratati cu antidepresive s-au observat mai frecvent comportament suicidar (tentativa de suicid si idei suicidare) si ostilitate (predominant agresivitate, manifestari de opunere si furie). Daca, pe baza

necesitatii clinice, se ia decizia de a administra acest tratament, pacientul trebuie sa fie atent monitorizat pentru aparitia simptomelor de suicid. In plus, la copii si adolescenti, nu sunt disponibile date referitoare la siguranta tratamentului pe termen lung cu privire la crestere, maturizare si dezvoltare cognitiva si comportamentala.

Anxietate paradoxala

Unii pacienti cu tulburari de panica pot prezenta accentuarea simptomelor de anxietate la inceputul tratamentului cu antidepresive. Aceasta reactie paradoxala se reduce, de obicei, in cursul a doua saptamani de tratament continuu. Se recomanda o doza initiala mica, pentru a reduce probabilitatea de aparitie a efectul anxiogen (vezi pct. 4.2).

Convulsii

Administrarea de escitalopram trebuie intrerupta daca pacientul manifesta convulsii pentru prima data sau prezinta o crestere a frecventei convulsiilor (la pacientii cu diagnostic anterior de epilepsie). La pacientii cu epilepsie instabila, administrarea de ISRS trebuie evitata, iar cei cu epilepsie controlata terapeutic necesita supraveghere atenta.

Manie

ISRS trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu manie/hipomanie in antecedente. Administrarea acestor medicamente trebuie intrerupta la toti pacientii care intra in faza de manie.

Diabet zaharat

Tratamentul cu ISRS poate modifica controlul glicemiei la pacientii cu diabet zaharat (hipoglicemie sau hiperglicemie). Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.

Suicid/ideatie suicidara sau agravare a starii clinice

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie medicamentul Cipralex si care se pot si ele asocia cu un risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, acest tip de afectiuni poate coexista cu tulburari depresive majore si, din aceasta cauza, in cazul tratamentului pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie respectate aceleasi precautii ca in cazul pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid si trebuie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive, comparativ cu placebo, la pacienti cu varsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasa a pacientilor si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente al tratamentului si dupa modificareadozelor.

Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid, precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Acatizie/stare de neliniste psihomotorie

Utilizarea de ISRS/INRS a fost asociata cu aparitia acatiziei, caracterizata prin stare de neliniste neplacuta sau deranjanta si necesitatea de a se misca des, insotita de incapacitatea de a sta asezat sau in picioare. Aceasta stare poate sa apara mai ales in primele cateva saptamani de tratament. La pacientii care dezvolta aceste simptome, cresterea dozei poate fi nociva.

Hiponatremie

In cursul utilizarii ISRS s-a raportat rar hiponatremie, determinata probabil de secretia inadecvata de hormon antidiuretic (ADH), care, in general, a disparut la intreruperea tratamentului. Se recomanda precautie la pacientii cu acest risc, cum sunt varstnicii sau pacientii cu ciroza sau in cazul utilizarii concomitente cu alte medicamente care pot determina hiponatremie.

Hemoragii

In cursul tratamentului cu ISRS au fost raportate cazuri de sangerari subcutanate anormale, cum sunt echimoze si purpura. ISRS/ INRS poate creste riscul de hemoragii postpartum (vezi pct. 4.6, 4.8). Se recomanda precautii la pacientii care utilizeaza ISRS, in special daca utilizeaza concomitent anticoagulante orale, medicamente cunoscute ca modifica functia plachetara (de exemplu: medicamente antipsihotice atipice si fenotiazine, majoritatea medicamentelor antidepresive triciclice, acid acetilsalicilic si antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), ticlopidina si dipiridamol) precum si la pacientii cu tendinta de sangerare.

TEC (terapie electroconvulsivanta)

Exista date clinice limitate privind administrarea concomitenta a ISRS si TEC, de aceea se recomanda precautie in aceste cazuri.

Sindromul serotoninergic

Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram si medicamente cu efecte serotoninergice, cum sunt triptani (inclusiv sumatriptan), opioide (inclusiv tramadol) si triptofan.

In cazuri rare, sindromul serotoninergic a fost raportat la pacienti care au utilizat ISRS concomitent cu medicamente cu efecte serotoninergice. Aparitia unei asocieri de simptome, cum sunt agitatie, tremor, mioclonii si hipertermie poate indica dezvoltarea sindromului serotoninergic. In cazul in care apare aceasta simptomatologie, tratamentul cu ISRS si medicamente cu efecte serotoninergice trebuie intrerupt imediat si trebuie initiat un tratament simptomatic.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate determina cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5 ).

Simptome asociate intreruperii tratamentului observate la oprirea acestuia

La oprirea administrarii apar frecvent simptome asociate intreruperii tratamentului, in special daca intreruperea se face brusc (vezi pct 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse raportate la oprirea tratamentului au aparut la aproximativ 25% dintre pacientii tratati cu escitalopram si la 15% dintre cei carora li s-a administrat placebo.

Riscul aparitiei simptomelor asociate intreruperii tratamentului poate fi dependent de cativa factori care includ durata terapiei, dozele si rata reducerii dozelor. Reactiile cele mai frecvent raportate au fost: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari de somn (incluzand insomnie si vise intense), stare de agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, stare de confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si

tulburari de vedere. In general, aceste simptome sunt usoare pana la moderate, desi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate.

Aceste simptome apar, de obicei, in cursul primelor cateva zile dupa intreruperea tratamentului, dar au existat raportari foarte rare privind astfel de simptome la pacienti care din neglijenta au omis o doza.

In general, aceste simptome sunt autolimitante si dispar in decurs de 2 saptamani, in unele cazuri putand persista (2-3 luni sau mai mult). Ca urmare, se recomanda ca pentru oprirea tratamentului, doza de escitalopram sa se reduca treptat pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de situatia pacientului (vezi „Simptome asociate intreruperii tratamentului observate la oprirea acestuia”, pct.

4.2).

Disfunctie sexuala

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)/inhibitorii recaptarii serotoninei si noradrenalinei (IRSN) pot cauza simptome de disfunctie sexuala (vezi pct. 4.8). Au existat raportari privind disfunctie sexuala de

lunga durata in care simptomele s-au mentinut in pofida intreruperii administrarii ISRS/IRSN.

Boalacoronariana

Din cauza experientei clinice limitate, se recomanda precautii la pacientii cu boala ischemica coronariana (vezi pct. 5.3).

Prelungire a intervalului QT

S-a constatat ca escitalopram determina prelungire a intervalului QT, dependenta de doza de

medicament. Cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, incluzand torsada varfurilor, au fost raportate in perioada de dupa punerea pe piata, predominant la pacienti de sex feminin cu hipopotasemie sau cu prelungire a intervalului QT preexistenta sau cu alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9, si 5.1).

Se recomanda prudenta la pacientii cu bradicardie semnificativa sau la pacientii cu infarct miocadic acut recent sau cu insuficienta cardiaca decompensata.

Tulburarile electrolitice, cum sunt hipopotasemia si hipomagneziemia, cresc riscul de aritmii maligne si, ca urmare, aceste tulburari trebuie corectate inaintea initierii tratamentului cu escitalopram.

Daca pacientii cu afectiune cardiaca stabilizata din punct de vedere clinic sunt tratati cu escitaloporam, trebuie luata in considerare efectuarea unei ECG inainte de inceperea tratamentului.

Daca pe parcursul tratamentului cu escitalopram apar semne de aritmie cardiaca, tratamentul cu escitalopram trebuie intrerupt si trebuie efectuata o ECG.

Glaucom cu unghi inchis

Medicamentele ISRS, incluzand escitalopram, pot avea un efect asupra dimensiunilor pupilei determinand midriaza. Acest efect midriatic are potentialul de a ingusta unghiul irido-corneean al globului ocular, provocand cresterea presiunii intraoculare si glaucom cu unghi inchis, in special la pacientii cu predispozitie. Ca urmare, escitalopramul trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau istoric medical de glaucom.

Excipienti

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per doza, adica practic „nu contine sodiu”.

Interactiuni
Interactiuni farmacodinamice

Administrariconcomitente contraindicate

IMAO neselectivi ireversibili

S-au raportat cazuri de reactii adverse grave la pacientii carora li s-a administrat un ISRS concomitent cu un inhibitor neselectiv ireversibil al monoaminooxidazei (IMAO) si la pacientii care au intrerupt recent tratamentul cu ISRS si au inceput tratamentul cu un astfel de IMAO (vezi pct. 4.3). In unele cazuri, pacientii au dezvoltat sindrom serotoninergic (vezi pct. 4.8).

Este contraindicata administrarea concomitenta a escitalopramului cu IMAO neselectivi ireversibili. Tratamentul cu escitalopram poate fi inceput la 14 zile dupa oprirea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Este necesara o perioada de cel putin 7 zile dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, inainte de a incepe tratamentul cu un IMAO neselectiv, ireversibil.

IMAO-A reversibili, selectivi (moclobemida)

Administrarea concomitenta a escitalopramului cu un IMAO-A, cum este moclobemida, este contraindicata, din cauza riscului aparitiei sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.3). Daca o astfel de administrare concomitenta se dovedeste necesara, tratamentul trebuie initiat la doza minima recomandata si sub supraveghere clinica atenta.

Inhibitori MAO neselectivi, reversibili (linezolid)

Antibioticul linezolid este un inhibitor MAO reversibil, neselectiv si nu trebuie administrat pacientilor tratati cu escitalopram. Daca se demonstreaza ca administrarea concomitenta este necesara, acesta trebuie sa se faca cu doze minime si sub monitorizare clinica atenta (vezi pct. 4.3)

Inhibitori MAO-B selectivi, ireversibili (selegilina)

Administrarea concomitenta cu selegilina (un IMAO-B ireversibil) necesita precautii, din cauza

riscului dezvoltarii sindromului serotoninergic. Dozele de selegilina de pana la 10 mg pe zi prezinta siguranta in cazul administrarii concomitente cu citalopram racemic.

Prelungire a intervalului QT

Nu s-au efectuat studii privind interactiunile farmacocinetice si farmacodinamice intre escitalopram si alte medicamente care prelungesc intervalul QT. Nu poate fi exclus un efect cumulativ al escitalopram si al acestor medicamente. Din acest motiv, este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente care prelungesc intervalul QT, cum sunt antiaritmice de clasa IA si III, antipsihotice (de exemplu, derivatii de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresive triciclice, unele medicamente antimicrobiene (de exemplu, sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina administrata i.v., pentamidina, antimalarice, in special halofantrina), anumite antihistaminice (de exemplu, hidroxizina,astemizol, mizolastina).

Administrari concomitente care necesita precautii la utilizare:

Medicamente cu efecte serotoninergice

Administrarea concomitenta cu medicamente cu efecte serotoninergice, de exemplu: opioide (inclusiv tramadol) si triptani (inclusiv sumatriptan), poate determina sindrom serotoninergic (vezi pct 4.4).

Medicamente care scad pragul convulsivant

ISRS pot scadea pragul convulsivant. Sunt necesare precautii la utilizarea concomitenta a altor medicamente care pot sa scada pragul convulsivant (cum sunt antidepresive (triciclice, ISRS), neuroleptice (fenotiazine, tioxantene si butirofenone), mefloquina, bupropiona si tramadol).

Litiu, triptofan

S-a raportat intensificarea efectelor la utilizarea concomitenta a ISRS cu litiu sau triptofan, de aceea sunt necesare precautii in cazul acestor administrari concomitente.

Sunatoare(Hypericum perforatum)

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.4).

Hemoragii

In cazul utilizarii concomitente de escitalopram cu anticoagulante orale se poate produce modificarea efectului anticoagulant. La pacientii tratati cu anticoagulante orale trebuie supravegheata coagularea sanguina cand incep sau intrerup tratamentul cu escitalopram (vezi pct. 4.4).

Utilizarea concomitenta a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) poate creste tendinta de sangerare (vezi pct. 4.4)

Alcool

Nu este de asteptat nicio interactiune de natura farmacodinamica sau farmacocinetica intre escitalopram si alcoolul etilic. Totusi, similar celorlalte medicamente cu efecte psihotrope, nu este recomandabil consumul de alcool in cursul tratamentului cu escitalopram.

Medicamentecareinduchipopotasemie/hipomagneziemie

Este necesara precautie in cazul utilizarii concomitente cu medicamente care induc hipopotasemie/hipomagneziemie, intrucat aceste stari cresc riscul de aritmii maligne (vezi pct.4.4).

Interactiuni farmacocinetice
Influenta altor medicamente asupra farmacocineticii escitalopramului

Metabolizarea escitalopramului se face, in principal, prin intermediul CYP2C19. In masura mai mica pot contribui si CYP3A4 si CYP2D6. Metabolizarea metabolitului principal, S-DCT (escitalopram demetilat) pare sa fie catalizata partial de CYP2D6.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu omeprazol 30 mg o data pe zi (un inhibitor CYP2C19) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 50%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina 400 mg de doua ori pe zi (inhibitor enzimatic general, cu potenta moderata) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 70%) a concentratiei plasmatice de escitalopram. Se recomanda prudenta la administrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Ca urmare, se impun precautii in cazul utilizarii concomitente cu inhibitori CYP2C19 (cum sunt: omeprazol, esomeprazol,fluconazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) sau cimetidina. Pe baza monitorizarii reactiilor adverse aparute in cazul tratamentului concomitent poate fi necesara o reducere a dozelor de escitalopram (vezi pct. 4.4).

Efectul escitalopramului asupra farmacocineticii altor medicamente

Escitalopramul este un inhibitor al enzimei CYP2D6. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente a caror metabolizare este mediata in special de aceasta enzima si care au un indice terapeutic ingust, cum sunt flecainida, propafenona si metoprololul (cand sunt utilizate in insuficienta cardiaca) sau cu unele medicamente care actioneaza la nivelul SNC si sunt metabolizate in principal de CYP2D6, de exemplu: medicamente antidepresive, cum sunt desipramina, clomipramina si nortriptilina sau antipsihotice, cum sunt risperidona, tioridazina si haloperidol. Este necesara ajustarea dozajului.

Administrarea concomitenta cu desipramina sau metoprolol determina in ambele cazuri dublarea concentratiilor plasmatice ale celor doua substraturi CYP2D6.

De asemenea, studiile in vitro au demonstrat ca escitalopramul poate determina o usoara inhibare a CYP2C19. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente cu medicamente metabolizate prin intermediul CYP2C19.

Sarcina

Pentru escitalopram sunt disponibile numai date clinice limitate privind expunerea in timpul sarcinii. Studiile efectuate la animale au demonstrat toxicitate asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3.).

Cipralex nu trebuie utilizat in timpul sarcinii, cu exceptia cazurilor in care este absolut necesar si numai dupa evaluarea atenta a raportului risc/beneficiu terapeutic.

Nou-nascutul trebuie supravegheat, daca mama a continuat sa utilizeze Cipralex in ultima perioada de sarcina, in special in trimestrul al treilea. Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului in timpul sarcinii.

In cazul administrarii de ISRS/INRS femeilor gravide in ultima perioada de sarcina s-au raportat urmatoarele simptome la nou-nascut: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate termica, tulburari ale suptului, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie musculara, hipotonie musculara, accentuare a reflexelor, tremor, neliniste, iritabilitate, letargie, plans prelungit, somnolenta si dificultati de adormire. Aceste manifestari pot fi determinate fie de efectul serotoninergic, fie fac parte din simptomele de intrerupere a tratamentului. In majoritatea cazurilor complicatiile survin imediat sau curand ( mai putin de 24 ore) dupa nastere.

Datele epidemiologice au sugerat ca utilizarea de ISRS in sarcina, in particular in trimestrul al III-lea de sarcina, pot creste riscul de hipertensiune arteriala pulmonara persistenta la nou nascuti (HPPN). Riscul observat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala apar 1 pana la 2 cazuri de HPPN la 1000 de sarcini.

Datele observationale indica un risc crescut (mai putin decat dublu) de hemoragii postpartum dupa expunere la ISRS/INRS cu o luna inainte de nastere (vezi pct. 4.4, 4.8).

Alaptarea

La om, este de asteptat ca escitalopramul sa fie excretat in lapte.

In consecinta, alaptarea nu este recomandata in timpul tratamentului.

Fertilitatea

Date provenite din studiile efectuate la animale au evidentiat faptul ca escitalopramul poate afecta calitatea spermei (vezi pct. 5.3). Raportarile de caz pentru unele ISRS au aratat ca efectele asupra calitatii spermei la om sunt reversibile. Pana in prezent, nu s-a observat un impact asupra fertilitatii la om.

Condus auto

Desi nu s-a dovedit ca escitalopramul afecteaza intelectul sau performantele psihomotorii, orice medicament psihoactiv poate afecta capacitatea intelectuala sau indemanarea. Pacientii trebuie atentionati cu privire la riscul potential de a le fi influentata capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt mai frecvente in primele 1 - 2 saptamani de tratament si, de obicei, scad in intensitate si frecventa pe parcursul continuarii tratamentului.

Tabel cuprinzand reactiile adverse

Reactiile adverse cunoscute pentru ISRS si raportate, de asemenea, pentru escitalopram fie in cadrul studiilor clinice controlate, fie ca evenimente adverse raportate spontan dupa punerea pe piata a medicamentului, sunt prezentate mai jos clasificate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa.

Frecventele sunt cele din studiile clinice; acestea nu sunt corectate cu placebo.

Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (mai mare sau egal cu 1/10), frecvente (mai mare sau egal cu 1/100 si mai mic decat 1/10), mai putin frecvente (mai mare sau egal cu 1/1000 si mai mic sau egal cu 1/100), rare (mai mare sau egal cu 1/10000 si mai mic sau egal cu 1/1000), foarte rare (mai mic sau egal cu 1/10000), sau cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

1 Aceste evenimente au fost raportate pentru clasa terapeutica ISRS.

² Cazuri de ideatie suicidara si de comportament suicidar au fost raportate pe parcursul tratamentului cu escitalopram sau la scurt timp dupa intreruperea tratamentului (a se vedea sectiunea 4.4).

3 Acest eveniment a fost raportat pentru clasa terapeutica ISRS/INRS (vezi pct. 4.4 si 4.6).

Prelungire a intervalului QT

Cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, inclusiv torsada varfurilor, au fost raportate in perioada de dupa punerea pe piata a medicamentului, predominant la pacientii de sex

feminin, cu hipopotasemie, prelungire preexistenta a intervalului QT sau alte boli cardiace (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 si 5.1).

Efecte de clasa

Studii epidemiologice, efectuate in principal la pacienti cu varsta de 50 de ani si peste, au aratat un risc crescut de fracturi osoase la pacientii tratati cu ISRS sau antidepresive triciclice.

Mecanismul care determina acest risc nu este cunoscut.

Simptome asociate intreruperii tratamentului observate la oprirea acestuia

De regula, oprirea tratamentului cu ISRS/INRS (in special cand se face brusc) duce la aparitia simptomelor asociate intreruperii tratamentului. Reactiile raportate cel mai frecvent sunt: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari de somn (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, stare de confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In

general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si sunt autolimitante, totusi la unii pacienti pot fi mai severe si/sau cu durata mai lunga. De aceea, se recomanda ca tratamentul cu escitalopram sa se intrerupa progresiv prin reducerea treptata a dozelor (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest

lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la:

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro. Website: www.anm.ro

Supradozaj
Toxicitate

Datele clinice privind supradozajul cu escitalopram sunt limitate si multe cazuri implica supradozaj concomitent cu alte medicamente. In majoritatea cazurilor, rapoartele au evidentiat faptul ca simptomele au lipsit sau au fost usoare. Au fost raportate rar cazuri letale de supradozaj cu escitalopram utilizat in monoterapie; in majoritatea cazurilor a fost supradozaj cu medicamente utilizate concomitent. Au fost raportate supradozaje cu doze de escitalopram cuprinse intre 400 si 800 mg, in monoterapie, fara niciun simptom sever.

Simptome

Simptomele raportate in cazurile de supradozaj cu escitalopram includ simptome legate in principal de sistemul nervos central (variind de la ameteli, tremor si agitatie la cazuri rare de sindrom serotoninergic, convulsii si coma), de tractul gastro-intestinal (greata/varsaturi), de aparatul cardiovascular (hipotensiune arteriala, tahicardie, prelungire a intervalului QT si aritmie) si induse de dezechilibrul balantei hidroelectrolitice (hipokaliemie, hiponatremie).

Conduitaterapeutica

Nu exista antidot specific. Se stabileste si se mentine permeabila calea respiratorie, se asigura

mentinerea adecvata a oxigenarii si a functiei respiratorii. Trebuie luate in considerare efectuarea de spalaturi gastrice si utilizarea de carbune activat. Trebuie efectuate spalaturi gastrice cat mai curand dupa ingestia orala a medicamentului. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, impreuna cu masuri generale de sustinere a functiilor vitale.

In caz de supradozaj, este recomandata monitorizarea ECG la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva/bradiaritmie, la pacientii care utilizeaza concomitent medicamente ce prelungesc intervalul QT sau la pacientii cu tulburari de metabolism, de exemplu, insuficienta hepatica.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC: N06AB10

Mecanism de actiune

Escitalopramul este un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (5-HT), cu afinitate mare pentru situsurile principale de legare. De asemenea, se leaga de un situs alosteric la nivelul transportorului de serotonina, cu o afinitate de 1000 de ori mai mica.

Escitalopramul nu are sau are o afinitate mica pentru o serie de receptori, incluzand receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 si D2, receptorii α1-, α2-, β-adrenergici, receptorii histaminergici H1, receptorii colinergici muscarinici, receptorii benzodiazepinici si opioizi.Inhibarea recaptarii 5-HT este singurul mecanism de actiune care explica efectele farmacologice si clinice ale escitalopramului.

Efectefarmacodinamice

Intr-un studiu care a evaluat ECG la subiecti sanatosi, dublu-orb, controlat cu placebo, modificarea fata de valoarea initiala a intervalului QTc (corectia Fridericia) a fost de 4,3 ms (II 90%: 2,2 ; 6,4) la doza de 10 mg pe zi si de 10,7 ms (II 90 %: 8,6;12,8) la doze mai mari decat cea terapeutica 30 mg pe zi (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 si 4.9).

Eficacitateclinica

Episoade de depresie majora

Escitalopramul s-a dovedit eficace in tratamentul de faza acuta al episoadelor de depresie majora in trei din patru studii dublu-orb, controlate cu placebo, de scurta durata (8 saptamani). Intr-un studiu privind profilaxia recaderilor, de lunga durata, la 274 de pacienti care au raspuns pe parcursul primei faze deschise de tratament de 8 saptamani la tratamentul cu escitalopram in doze de 10 mg sau 20 mg pe zi, s-au administrat, in continuare, in urmatoarele 36 de saptamani, aleator, escitalopram in aceeasi doza sau placebo. In acest studiu, pacientii carora li s-a administrat in continuare escitalopram au avut un timp de recadere semnificativ mai lung in timpul celor 36 de saptamani, comparativ cu cei carora li s-a administrat placebo.

Tulburari de anxietate sociala

Escitalopramul a fost eficace atat in trei studii cu durata scurta (12 saptamani), cat si intr-un studiu de 6 luni de profilaxie a recaderilor in tulburari de anxietate sociala. Intr-un studiu de 24 saptamani, de stabilire a dozei, a fost demonstrata eficacitatea dozelor de escitalopram de 5 mg, 10 mg si 20 mg.

Tulburari de anxietate generalizata

Escitalopramul administrat in doze de 10 mg si 20 mg pe zi a fost eficace in patru din patru studii controlate cu placebo.

In totalitatea datelor colectate din trei studii cu protocol similar, care au comparat 421 pacienti tratati cu escitalopram cu 419 pacienti carora li s-a administrat placebo, 47,5%, respectiv 28,9% persoane au raspuns la tratament si 37,1%, respectiv 20,8% au prezentat recaderi. Efectul sustinut a fost remarcat din saptamana 1.

Intr-un studiu randomizat, de mentinere a eficacitatii, efectuat la 373 pacienti care au raspuns in cursul primelor 12 saptamani de tratament deschis, mentinerea eficacitatii escitalopramului administrat in doza de 20 mg pe zi a fost demonstrata in a 24-a si pana in a 76-a saptamana.

Tulburari obsesiv-compulsive

Intr-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, escitalopramul administrat in doza de 20 mg pe zi a fost evaluat fata de placebo prin scorul total Y-BOCS, dupa 12 saptamani. Dupa 24 saptamani, ambele doze de escitalopram de 10 mg si 20 mg pe zi au fost superioare, comparativ cu placebo.

Prevenirea recaderilor a fost demonstrata pentru escitalopram administrat in doze de 10 si 20 mg pe zi la pacientii care au raspuns la terapia cu escitalopram in perioada deschisa de tratament cu durata de 16 saptamana care au fost inclusi ulterior intr-o perioada de tratament placebo-controlat, dublu-orb, randomizat, cu durata de 24 saptamani.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Absorbtia este aproape completa si independenta de ingestia de alimente. (Timpul mediu pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime (valoarea medie a Tmax) este de 4 ore dupa administrarea de doze repetate). Similar citalopramului racemic, biodisponibilitatea absoluta a escitalopramului este de asteptat sa fie de aproximativ 80%.

Distributie

Volumul aparent de distributie (Vdβ/F) dupa administrare orala este de aproximativ 12 pana la 26 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este sub 80% atat pentru escitalopram, cat si pentru principalii sai metaboliti.

Metabolizare

Escitalopramul este metabolizat la nivel hepatic in metabolitii escitalopram demetilat si escitalopram didemetilat. Ambii metaboliti sunt farmacologic activi. Ca alternativa, azotul poate fi oxidat formand N-oxid-metabolit. Atat substanta activa, cat si metabolitii acesteia se excreta partial sub forma de glucuronoconjugati. Dupa administrarea de doze repetate, concentratiile plasmatice medii ale metabolitilor demetil si didemetil reprezinta, de regula, 28-31%, respectiv mai mic decat 5% din concentratia plasmatica a escitalopramului. Metabolizarea escitalopramului in metabolitul escitalopram demetil este mediata initial de catre CYP2C19. Sunt posibile si contributiile enzimelor CYP3A4 si CYP2D6.

Eliminare

Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare (t1/2β) dupa administrarea de doze repetate este de aproximativ 30 de ore, iar clearance-ul plasmatic oral (Cloral) este de aproximativ 0,6 l/min. Metabolitii principali au un timp de injumatatire plasmatica semnificativ mai mare. Se considera ca escitalopram si metabolitii principali se elimina atat pe cale hepatica (prin metabolizare), cat si pe cale renala, astfel ca cea mai mare parte din doza se excreta sub forma de metaboliti in urina.

Liniaritate

Farmacocinetica este liniara. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse dupa aproximativ 1 saptamana. Valoarea concentratiei plasmatice la starea de echilibru este de aproximativ 50 nmol/l (cu un interval de 20-125 nmol/l) si se obtine dupa administrarea unei doze zilnice de 10 mg.

Pacienti varstnici (mai mare decat 65 ani)

Escitalopramul pare sa se elimine mai lent la pacientii varstnici, fata de cei tineri. La voluntarii varstnici sanatosi, aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) este cu aproximativ 50% mai mare, fata de voluntarii tineri sanatosi (vezi pct. 4.2).

Insuficientahepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata (clasele A si B clasificare Child-Pough), timpul de injumatatire plasmatica al escitalopramului a fost de aproximativ doua ori mai lung si expunerea a fost cu aproximativ 60% mai mare, comparativ cu subiectii cu functie hepatica normala (vezi pct. 4.2).

Insuficientarenala

La pacientii cu functie renala redusa (Clcr 10-53 ml/min), pentru citalopramul racemic s-au observat valori mai mari ale timpului de injumatatire plasmatica si o usoara crestere a expunerii. Nu au fost studiate concentratiile plasmatice ale metabolitilor, dar acestea pot fi crescute (vezi pct. 4.2).

Polimorfism

S-a observat ca metabolizatorii lenti, cu activitate mai mica a CYP2C19 au concentratii plasmatice duble de escitalopram fata de metabolizatorii rapizi. Nu au fost observate modificari semnificative ale expunerii pentru metabolizatorii lenti, cu activitate mai mica a CYP2D6 (vezi pct. 4.2).

Date preclinice de siguranta
Nu a fost efectuat intregul set de studii preclinice uzuale cu escitalopram, deoarece studiile toxicocinetice si toxicologice cu escitalopram si citalopram efectuate la sobolan au indicat profile similare. Ca urmare, toate informatiile privind citalopramul pot fi extrapolate la escitalopram.

Escitalopramul si citalopramul au produs toxicitate cardiaca, inclusiv insuficienta cardiaca congestiva, dupa cateva saptamani de tratament, in studii toxicologice comparative efectuate la sobolan in care s- au utilizat doze care au produs efecte toxice generale. Cardiotoxicitatea pare sa se coreleze mai curand cu concentratiile plasmatice maxime, decat cu expunerea sistemica (ASC). Concentratiile plasmatice maxime care nu au indus reactii adverse au fost mai mari (de 8 ori) fata de cele atinse in practica

clinica, in timp ce valorile ASC pentru escitalopram au fost numai de 3-4 ori mai mari comparativ cu valorile obtinute in practica clinica. Valorile ASC pentru enantiomerul S al citalopramului au fost de 6-7 ori mai mari decat cele atinse in cazul practicii clinice. Aceste rezultate sunt determinate, probabil, de influenta exagerata asupra aminelor biogene, adica de efectele farmacologice principale pana la secundare, care induc modificari hemodinamice (reducere a fluxului coronarian) si ischemie. Totusi, mecanismul exact al cardiotoxicitatii la sobolan nu este clar. Experienta clinica cu citalopram si cea din studiile clinice cu escitalopram nu evidentiaza ca aceste rezultate au corelare clinica.

Dupa tratamentul prelungit cu escitalopram si citalopram la sobolan s-a observat o crestere a continutului de fosfolipide in unele tesuturi, de exemplu la nivelul plamanului, epididimului si ficatului. Modificarile observate in epididim si ficat au fost observate la expuneri similare celor obtinute la om. Efectul este reversibil dupa incetarea tratamentului. Acumularea de fosfolipide (fosfolipidoza) a fost observata la animale in cazul utilizarii mai multor medicamente cu caracter cationic amfifilic. Nu se stie daca acest fenomen are relevanta semnificativa la om.

In studiile de toxicitate asupra dezvoltarii efectuate la sobolan, au fost observate efecte embriotoxice (reducere a greutatii fetale si intarziere reversibila in osificare) la expuneri (exprimate prin ASC) mai mari fata de valorile din practica clinica. Nu s-a observat o frecventa crescuta de aparitie a malformatiilor congenitale. Un studiu pre- si post-natal a indicat o supravietuire redusa in cursul perioadei de alaptare pentru expuneri (exprimate prin ASC) mai mari fata de cele atinse in timpul utilizarii clinice.

Date provenite din studiile efectuate la animale arata faptul ca, la valori de expunere mult mai mari comparativ cu cele obtinute la om, citalopramul determina o reducere a indicelui de fertilitate si a indicelui de sarcina, scadere a numarului implantarilor embrionare precum si prezenta de spermatozoizi anormali. Pentru escitalopram nu exista date disponibile referitoare la aceste aspecte ale fertilitatii la animale.