Indicatii
Dexamed este indicat pentru utilizarea in toate formele de terapie injectabila generala sau locala cu glucocorticoizi si in cazurile acute unde terapia intravenoasa glucocorticoida poate salva viata. Pentru administrarea sistemica se pot utiliza injectii intravenoase sau intramusculare.

Tulburari endocrine:

insuficienta cortiocosuprarenala primara sau secundara (prima alegere este hidrocortizon sau cortizon, dar analogii sintetici pot fi utilizati cu mineralocorticoizi);
hiperplazie congenitala a glandei suprarenale;

Tulburari non-endocrine

alergie sau anafilaxie: edem angioneurotic si anafilaxie;
afectiuni gastro-intestinale: boala Crohn, colita ulceroasa;
infectii: tuberculoza miliara si soc endotoxic, numai in asociere cu tratament chimioterapic adecvat;
tulburari neurologice: hipertensiune intracraniana secundara tumorilor cerebrale, convulsii la copil;
afectiuni respiratorii: astm bronsic, bronhopneumonie de aspiratie;
boli dermatologice: necroliza epidermica toxica;
soc: tratament adjuvant in doze mari, fiind indicat in tratamentul initial al socului, desi nu influenteaza rata globala de supravietui

Administrare locala

Dexamed se injecteaza intra-articular sau in tesuturile moi, in urmatoarele afectiuni:

sindrom de canal carpian;
tenosinovita;
poliartrita reumatoida si reumatism degenerativ cu componenta inflamatorie;
administrare intralezionala in afectiuni ale pielii, de exemplu acneea vulgaris chistica, lichen simplex localizat si cicatrici cheloide.

Dozaj
Nota: dozele sunt exprimate in mg de dexametazona fosfat, astfel 4 mg dexametazona fosfat sunt echivalente cu aproximativ 3,33 mg dexametazona.
Dozajul glucocorticoizilor se adapteaza in functie de raspunsul pacientului si de gradul de severitate al afectiunii. In anumite conditii (modificarea starii clinice sau stres) este necesara suplimentarea dozei . Terapia cu glucocorticoizi trebuie intrerupta daca nu se obtine raspuns favorabil in primele doua zile de tratament.

Adulti:
Doza trebuie sa fie individualizata in functie de raspunsul si afectiunea pacientului. Trebuie folosite cele mai mici doze ce controleaza afectiunea.
Doza uzuala recomandata in administrare parenterala este 1/3-1/2 din doza administrata oral, la intervale de 12 ore.
Doza initiala recomandata este de 0,5-20 mg dexametazona fosfat (0,125-5ml solutie) pe zi; acesta doza trebuie mentinuta sau ajustata pana cand se obtine un raspuns satisfacator. Cand este obtinut efectul favorabil, doza de intretinere trebuie sa fie micsorata treptat, pentru a obtine un raspuns clinic satisfacator cu cea mai mica doza.
In administrare cronica, nu trebuie sa se depaseasca 0,5 mg dexametazona pe zi (echivalent la 0,6 mg dexametazona fosfat si 0,15 ml solutie injectabila). Intreruperea tratamentului dupa mai multe zile de administrare trebuie sa se faca prin scaderea treptata a dozei.
In soc (chirurgical, traumatic sau hemoragic) se recomanda administrarea a 2-6 mg dexametazona/kg, intr-o singura injectie intravenoasa. Se poate repeta la 2-6 ore, daca este necesar. Dozele mari se administreaza numai pana cand starea pacientului se stabilizeaza, de obicei nu mai mult de 48-72 de ore.
In edemul cerebral (asociat cu tumori cerebrale primare sau metastatice, pregatirea preoperatorie a pacientilor cu hipertensiune intracraniana secundara) se administreaza initial 10 mg dexametazona in injectie intravenoasa, urmate de 4 mg dexametazona in injectie intramusculara, la fiecare 6 ore, pana la disparitia simptomatologiei.
Raspunsul este de obicei obtinut in 12-24 de ore; dozele pot fi mentinute 2-4 zile, dupa care se scad gradat si intrerupte dupa 5-7 zile.

Dozele mari sunt recomandate pentru initierea tratamentului intensiv, de scurta durata, in edemul cerebral acut, care pune in pericol viata. Dozele se scad in interval de 7-10 zile (vezi mai jos).
Cand este necesara terapia de intretinere, se va continua administrarea pe cale orala.

Doze recomandate in edemul cerebral acut:
Adulti:
Doza initiala: 50 mg
Ziua 1: 8 mg la fiecare 2 h
Ziua 2: 8 mg la fiecare 2 h
Ziua 3: 8 mg la fiecare 2 h
Ziua 4: 4 mg la fiecare 2 h
Zilele 5-8: 4 mg la fiecare 4 h
In continuare: scaderea dozei cu 4 mg pe zi.

Copii (≥35 kg):
Doza initiala: 25 mg
Ziua 1: 4 mg la fiecare 2 h
Ziua 2: 4 mg la fiecare 2 h
Ziua 3: 4 mg la fiecare 2 h
Ziua 4: 4 mg la fiecare 4 h
Zilele 5-8: 4 mg la fiecare 6 h
In continuare: scaderea dozei cu 2 mg pe zi

Copii (mai putin de 35 kg):
Doza initiala: 20 mg
Ziua 1: 4 mg la fiecare 3 h
Ziua 2: 4 mg la fiecare 3 h
Ziua 3: 4 mg la fiecare 3 h
Ziua 4: 4 mg la fiecare 6 h
Zilele 5-8: 2 mg la fiecare 6 h
In continuare: scaderea dozei cu 1 mg pe zi.

Doze recomandate in injectarea intraarticulara, intralezionala sau in tesuturile moi, daca sunt afectate una sau maxim doua articulatii.
Articulatie mare: 2-4 mg (0,5-1ml) dexametazona fosfat
Articulatie mica: 0,8-1 mg (0,2-0,25 ml) dexametazona fosfat
Burse: 2-3 mg (0,5-0,75 ml) dexametazona fosfat
Teci sinoviale: 0,4-1 mg (0,1-0,25 ml) dexametazona fosfat
Tesuturilor moi: 2-6 mg (0,5-1,5 ml) dexametazona fosfat
Ganglioni limfatici: 1-2 mg (0,25-0,5 ml) dexametazona fosfat
Se administreaza o injectie la intervale de la 3-5 zile pana la 2-3 saptamani, in functie de raspunsul pacientului.

Copii:
Utilizarea ar trebui limitata la o doza unica, repetata la intervale de 2 zile (terapie alternanta), cu scopul de a reduce la minim supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal si retardul cresterii.

Varstnici:
Tratamentul, in special cel de intretinere, necesita o atenta supraveghere medicala, avand in vedere riscul reactiilor adverse: osteoporoza, diabet zaharat, hipokaliemie, hipertensiune arteriala, susceptibilitate crescuta la infectii si atrofie cutanata. Este necesara o urmarire foarte atenta.

Contraindicatii

hipersensibilitate la dexametazona sau la oricare dintre componentele produsului;
infectii sistemice, daca nu se administreaza terapie antiinfectioasa adecvata;
infectii fungice sistemice;
infectii virale in evolutie (hepatite, herpes, varicela, zona zoster);
artritele septice (gonococice, tuberculoase) reprezinta o contraindicatie pentru administrarea intra-articulara;
psihoze necontrolate prin tratament.

Totusi, daca administrarea de glucocorticoizi este absolut necesara, aceste contraindicatii nu vor fi considerate absolute.

Atentionari
Pentru a minimaliza reactiile adverse, se vor utiliza dozele cele mai mici, pentru perioade cat mai scurte, precum si prin administrarea unei doze zilnice unice, dimineata sau a unei doze unice o data la doua zile.Este necesara reevaluarea frecventa a raspunsului clinic.

In timpul tratamentului prelungit se produce atrofia corticosuprarenalei, care poate persista ani de zile dupa intreruperea tratamentului. De aceea, scaderea dozei se va face gradat (in saptamani sau luni, in functie de durata tratamentului si de doza administrata), pentru a preveni insuficienta acuta corticosuprarenala.

In timpul tratamentului prelungit, orice infectie intercurenta, interventie chirurgicala sau traumatism, necesita cresterea temporara a dozei de dexametazona.

Se recomanda ca pacientii sa poarte asupra lor o bratara sau un bilet de atentionare in care sa fie inscrise: medicamentul administrat, doza si durata tratamentului.

In timpul tratamentului cu glucocorticoizi raspunsul imun este diminuat, asfel incat este posibil sa creasca susceptibilitatea la infectii. Manifestarea clinica a infectiilor poate fi atipica, astfel incat, boli severe cum ar fi tuberculoza sau septicemia pot evolua fara semne evidente, fiind diagnosticate doar in stadii avansate. De aceea, se recomanda asocierea tratamentului antibiotic adecvat, atunci cand este necesar.

Varicela poate fi fatala la pacientii imunosupresati. De aceea, bolnavii tratati cu glucocorticoizi, care nu au avut varicela, trebuie sfatuiti sa evite contactul cu persoanele bolnave de varicela sau herpes. In caz de expunere, pacientii aflati in tratament sau cei care au urmat tratament cu glucocorticoizi in ultimele trei luni necesita imunizare pasiva in primele zece zile de la expunere. In cazul confirmarii dignosticului de varicela, este necesara ingrijire urgenta de specialitate. Daca apare varicela in timpul tratamentului, glucocorticoizii nu se intrerup din cauza riscului de insuficienta suprarenaliana acuta. Pacientilor tratati cu glucocorticoizi nu trebuie sa li se administreze vaccinuri cu tulpini vii atenuate deoarece raspunsul imunitar este redus.

In urmatoarele situatii este necesara o analiza atenta a raportului risc/beneficiu inainte de adminstrare; daca se hotaraste folosirea dexametazonei, pacientii vor fi atent monitorizati in timpul tratamentului:

osteoporoza, in special la femeile post-menopauza;
existenta sau antecedente de tulburari afective severe, mai ales psihoza indusa de glucocorticoizi;
glaucom sau antecedente familiale de glaucom;
insuficienta renala;
ulcer gastric;
parazitoze, mai ales amoebiaza;
hipertensiune arteriala sau insuficienta cardiaca congestiva;
diabet zaharat sau antecedente familiale de diabet;
insuficienta hepatica;
epilepsie;
migrena;
intarzierea dezvoltarii fizice la copii,deoarece administrarea prelungita de glucocorticoizi poate favoriza inchiderea prematura a epifizelor; este necesara monitorizarea atenta a cresterii si dezvoltarii generale a copiilor aflati in tratament prelungit cu glucocorticoizi;
sindrom Cushing.

Se recomanda precautie in administrarea de Dexamed la pacientii cu hipotiroidie sau ciroza hepatica deoarece aceste categorii de pacienti au un raspuns terapeutic exagerat la corticosteroizi.

La varstnici, in tratamentul de intretinere se vor alege dozele astfel incat sa se evite aparitia reactiilor adverse: osteoporoza, diabet zaharat, hipokaliemie, hipertensiune arteriala, susceptibilitate crescuta la infectii si atrofie cutanata. Este necesara o supraveghere medicala atenta.

In tratamentul injectabil local, de exemplu in tendinite sau tenosinovite, trebuie sa se injecteze in spatiul dintre tendon si teaca sinoviala, deoarece s-au raportat cazuri de rupturi de tendoane.

La pacientii cu tulburari de coagulare sau care primesc tratament anticoagulant, se recomanda evitarea injectarii intramusculare sau locale.

In special la pacientii cu alergii in istoric, pot sa apara reactii anafilactoide serioase in timpul administrarii de glucocorticoizi. Acestea includ: edem glotic, bronhospasm si urticarie. Daca aceste reactii apar este recomandat sa se administreze imediat o injectie intravenoasa de 0,1-0,5 ml de solutie de adrenalina 1:1000 (0,1 mg-0,5 mg adrenalina in functie de greutatea corporala), aminofilina intravenos si respiratie artificiala daca este necesar.

Excipientii p-hidroxibenzoat de metil si p-hidroxibenzoat de propil pot provoca reactii alergice (chiar intarziate) si, in mod exceptional, bronhospasm.

Excipientul metabisulfit de sodiu poate provoca rar reactii de hipersensibilitate grave si bronhospasm. Acest medicament face parte din categoria medicamentelor care pot pozitiva testele de control antidoping la sportivii de performanta.

Interactiuni
Urmatoarele medicamente cresc metabolizarea glucocorticoizilor, astfel incat efectul terapeutic al acestora este scazut: aminoglutetimida, carbamazepina, efedrina, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoina, primidona, rifampicina.

Glucocorticoizii scad efectul terapeutic al medicatiei antihipertensive, diureticelor si medicamentelor hipoglicemiante (inclusiv insulina).

Glucocorticoizii potenteaza efectul hipokalemiant al acetazolamidei, carbenoxolonei, diureticelor de ansa si diureticelor tiazidice.

Administrarea concomitenta de glucocorticoizi cu anticoagulante cumarinice poate intensifica efectul anticoagulant, existand riscul sangerarilor spontane. Este necesara monitorizarea INR sau a timpului de protrombina.

Administrarea concomitenta cu heparina creste riscul de accidente hemoragice la glucocorticoizi. Glucocorticoizii cresc clearance-ul renal al salicilatilor, astfel intreruperea administrarii de glucocorticoizi putand determina intoxicatie cu salicilati.

Pacientii tratati concomitent cu antiinflamatorii nesteroidiene, necesita o atenta supraveghere clinica, deoarece creste riscul aparitiei ulcerului gastro-duodenal, precum si severitatea acestuia.

Sarcina
In studiile la animale s-au evidentiat intarzieri in cresterea intrauterina a fetusului si o usoara crestere a riscului de palatoschizis; de asemenea, la nou-nascuti pot sa apara semne de insuficienta suprarenala. La pacientele gravide, cu sarcina normala, daca tratamentul este absolut necesar, acesta se va administra in schema obisnuita, dupa evaluarea raportului beneficiu terapeutic matern-risc potential la fat.

Este necesara supravegherea atenta pentru a evita retentia hidro-electrolitica.

Femeilor carora le este necesar tratamentul cu glucocorticoizi in doze mari nu trebuie sa alapteze, deoarece hormonii excretati in laptele matern pot afecta functia corticosuprarenalei sugarului; de asemenea, pot intarzia sau opri cresterea.

Condus auto
Nu au fost raportate modificari ale capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Frecventa reactiilor adverse, inclusiv supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, este corelata cu doza, eficacitatea medicamentului, frecventa administrarii si durata tratamentului (vezi punctul 4.4).

Pentru administrarea injectabila s-au raportat reactii adverse locale, iar prin injectari repetate intra- articulare poate sa apara deteriorarea cartilajului articular (similar cu artropatia Charcot).

Riscul reactiilor adverse sistemice exista si in conditiile injectarii locale.

Tulburari endocrine si tulburari de metabolism si de nutritie:

inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (hipocorticism endogen);
incetinirea cresterii la sugari/copii/adolescenti, prin inchidere prematura a epifizelor;
menstruatie neregulata si amenoree;
facies cushingoid, hirsutism;
cresterea apetitului, crestere in greutate, scaderea tolerantei la glucide si necesitatea cresterii dozelor de medicamente hipoglicemiante;
negativarea balantei proteice si a calciului.

Tulburari ale sistemului imun:

susceptibilitate crescuta la infectii, reactivarea unei infectii tuberculoase latente, infectii cu germeni oportunisti;
modificare a raspunsului la vaccinuri si la testele cutanate (vezi punctul 4.4).

Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv:

osteoporoza;
fracturi ale oaselor lungi si vertebrelor;
osteonecroza aseptica;
atrofie musculara;
inchidere prematura a epifizelor osoase;
fracturi ale oaselor lungi;
slabiciune musculara;
compresii vertebrale;
ruptura tendinoasa si miopatie.

Investigatii diagnostice:

retentie hidro-salina, putand sa apara hipertensiune arteriala;
hiperglicemie;
hipocalcemie;
leucocitoza;
posibila supresie a testarilor cutanate-raspunsuri fals pozitive sau fals negative;
hipokaliemie.

Tulburari ale sistemului nervos:

agravarea afectiunilor psihice (schizofrenie), tulburari psihice: euforie, manifestari psihotice;
agravarea epilepsiei;
insomnie, fenomene de excitatie;
cefalee, vertij;
stari depresive la oprirea tratamentului;
la copil, dupa administrarea produsului, poate creste presiunea intracraniana, cu edem papilar.

Tulburari oculare:

cresterea presiunii intraoculare, glaucom;
edem papilar;
atrofia sclerei si corneei;
cataracta subcapsulara posterioara;
infectii oftalmice virale si fungice.

Tulburari gastro-intestinale:

dispepsie, distensie abdominala si varsaturi;
ulcer peptic (cu risc de perforatie si hemoragie);
pancreatita acuta;
candidoze oro-faringiene si intestinale.

Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:

acnee, purpura;
atrofie cutanata;
petesii si echimoze;
eritem;
hipersudoratie;
dermatite alergice, urticarie;
vergeturi si telangiectazii;
intarzierea cicatrizarii leziunilor.

Tulburari generale si la nivelul locului de administrare:

infectii la locul injectiei: artrite etc;
atrofii localizate in muschi, tesut subcutanat si piele;
ruptura de tendon in cazul injectarii directe in tendon;
calcificari locale.

Reactii adverse sistemice:

Au fost raportate reactii de hipersensibilitate, incluzand anafilaxie si tromboembolism.

Insuficienta corticosuprarenaliana acuta (produsa de intreruperea brusca a tratamentului):

Dupa un tratament prelungit, reducerea brusca a dozei de glucocorticoizi poate determina insuficienta corticosuprarenaliana acuta, hipotensiune arteriala, in cazurile severe putand sa apara chiar decesul. Sindromul de abstinenta include: artralgii, conjuctivita, febra, mialgie, noduli cutanati durerosi si pruriginosi, rinita si pierdere in greutate.

Supradozaj
In caz de supradozare reactiile adverse sunt mai severe. Se recomanda tratament simptomatic si de sustinere a functiilor vitale.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: glucocorticoizi pentru uz sistemic, codul ATC: H02AB02

Dexametazona (9 alfa-fluoro-16 alfa-metil-prednisolon) este un glucocorticoid de sinteza cu potenta mare-efectul antiinflamator al unei doze de 0,75 mg este echivalent cu cel al unei doze de 5 mg prednison. Face parte din categoria glucocorticoizilor cu efect antiinflamator marcat, lipsiti de efect de retentie hidro-salina. De asemenea, are efect imunodepresiv, predominant asupra imunitatii mediate celular. Glucocorticoizii inhiba eliberarea de catre limfocitele T activate a interleukinei 2, interleukinei 1 si a factorului de necroza tumorala. Principala celula tinta este macrofagul. Sunt diminuate atat raspunsul primar, imediat, cat si cel secundar, tardiv al acestor celule. In afara macrofagelor, glucocorticoizii actioneaza si asupra altor celule care intervin in inflamatie (bazofile, limfocite, celule endoteliale, fibroblasti) carora le inhiba functiile.

Glucocorticoizii, mai ales in doza mare, au proprietati limfolitice. Ei scad numarul monocitelor, eozinofilelor si bazofilelor din sange, datorita redistribuirii tisulare.

Glucocorticoizii actioneaza primar la nivelul unor receptori intracelulari specifici, de tip II. Complexul glucocorticoid-receptor trece in nucleu si se fixeaza de ADN, la nivelul unui situs specific, denumit element care raspunde la glucocorticoid-GRE. Complexul hormon-receptor actioneaza ca factor de transcriptie.

Instalarea lenta a efectelor glucocorticoizilor se explica prin timpul necesar interventiei la nivelul mecanismelor care initiaza sinteza proteinelor. Interventia in metabolismul proteic explica si efectul durabil, care nu corespunde timpului de injumatatire plasmatica prin eliminare.

Proprietati farmacocinetice
Dupa administrare, dexametazona sodiu-fosfat se hidrolizeaza rapid in dexametazona.

Dupa administrarea intravenoasa efectul se instaleaza mai rapid decat dupa administrarea intramusculara. Din acest motiv pentru situatii de urgenta se alege injectarea intravenoasa, iar pentru tratamentul de intretinere se prefera injectarea intramusculara.

Dexametazona se distribuie rapid in toate tesuturile, traverseaza bariera feto-placentara si este excretata in cantitati mici in laptele matern. Legarea de proteinele plasmatice este proportionala cu doza. In hipoalbuminemie, creste proportia dexametazonei nelegata de proteinele plasmatice.

Dexametazona se metabolizeaza in special la nivelul ficatului, dar si in rinichi, excretandu-se in urina, sub forma neconjugata. Tulburarea functiei renale nu influenteaza semnificativ eliminarea dexametazonei; tulburarea functiei hepatice duce la acumulare, prin diminuarea metabolizarii.

Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare este de 3 ore. Are efect de lunga durata (36-54 de ore), deprimand continuu functia hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenala, ceea ce face ca administrarea indelungata sa nu fie recomandata, datorita riscului mare de insuficienta corticosuprarenaliana iatrogena.

Date preclinice de siguranta
Nu sunt disponibile.