Dicloreum 150mg, 20 capsule cu eliberare prelungita, Alfasigma

Indicatii
Boli reumatice articulare: artrita reumatoida, artrita degenerativa. Boli reumatice extra-articulare: periartrita, bursita, tendinita, miozita si lombalgie cu sciatalgie. Inflamatii si edem post-traumatic.

Dozaj
Doze

Adulti

O capsula de 150 mg pe zi, administrata oral dupa micul dejun.

Copii

Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungita este contraindicat la copii cu varsta mai mica de 14 ani (vezi pct. 4.3).

Varstnici

Pentru pacientii varstnici, dozajul va fi stabilit cu atentie de catre medic tinand cont ca efectele adverse la AINS sunt mai frecvente si mai grave la aceasta categorie de varsta (vezi pct. 4.4).

Reactiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurta perioada necesara controlarii simptomelor (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare).

Contraindicatii

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Ulcer gastric sau duodenal activ, hemoragic sau perforat

Antecedente de hemoragie sau perforatie gastro-intestinala legata de tratamente anterioare cu AINS

Antecedente de ulcer peptic recurent/hemoragic (doua sau mai multe episoade separate de hemoragie sau perforatie demonstrata)

Insuficienta hepatica sau renala severa (vezi pct.4.4)

Ultimul trimestru de sarcina (vezi pct. 4.6)

Pacienti cu varsta mai mica de 14 ani

Ca si alte medicamente antiinflamatorii nesteroidine (AINS), diclofenacul este de asemenea contraindicat la pacientii care au suferit atacuri de astm, angioedem, urticarie sau rinita acuta dupa administrarea de acid acetilsalicilic sau alte AINS.

Insuficienta cardiaca congestiva diagnosticata (NYHA II-IV), boala cardiaca ischemica, arteriopatie periferica si/sau boala cerebrovasculara.

Atentionari
Generale
Utilizarea concomitenta a diclofenacului cu alte AINS sistemice, inclusiv cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2, ar trebui sa fie evitata datorita riscului potential de cumulare a reactiilor adverse in conditiile absentei oricaror dovezi care sa demonstreze beneficii suplimentare ca urmare a actiunii sinergice.

Se recomanda prudenta in administrarea la varstnici datorita unor posibile afectiuni concomitente si mai ales la pacientii varstnici cu afectiuni consumptive sau la cei cu o greutate corporala redusa.

Ca si in cazul altor AINS, si dupa administrarea de diclofenac pot aparea rareori reactii alergice, inclusiv reactii anafilactice/anafilactoide, chiar si in absenta expunerii anterioare la medicament. De asemenea, reactiile de hipersensibilitate pot evolua in sindromul Kounis, o reactie alergica grava care poate determina aparitia infarctului miocardic. Printre simptomele prezentate in cazul unor asemenea reactii se poate numara durerea in piept aparuta in asociere cu o reactie alergica la diclofenac.

Datorita proprietatilor sale farmacodinamice, diclofenacul, ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, poate masca semnele si simptomele unei infectii.

Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la fructoza, sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza sau deficit de sucraza-izomaltaza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per capsula, adica practic „nu contine sodiu”.

Efectele gastro-intestinale
Hemoragii gastro-intestinale (hematemeza, melena), ulceratii sau perforatii gastro-intestinale cu evolutie potential letala au fost raportate pe parcursul tratamentului cu oricare AINS, inclusiv diclofenac, in orice moment al tratamentului, cu sau fara simptome de alerta sau antecedente de tulburari gastro-intestinale severe. Ele au, in general, consecinte mult mai grave la varstnici. Daca sangerarea gastro-intestinala sau ulceratiile apar la pacientii tratati cu diclofenac, administrarea medicamentului la acesti pacienti trebuie intrerupta.

In timpul tratamentului cu diclofenac, la fel ca si pentru alte AINS, este necesara o atenta supraveghere medicala. Se impune o prudenta speciala atunci cand se prescrie diclofenac la pacientii cu simptome gastro- intestinale (GI) sau la cei cu antecedente sugestive de ulceratie, sangerare sau perforatie gastro-intestinala (vezi pct. 4.8). Riscul de sangerare gastro-intestinala este mai mare la dozele crescute de AINS, precum si la pacientii cu antecedente de ulcer, mai ales daca a fost complicat cu hemoragie sau perforatie. Pacientii varstnici prezinta o frecventa crescuta a reactiilor adverse la AINS, in special sangerari si perforatii gastro-intestinale care pot fi letale.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv diclofenacul, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgeri la nivelul liniei de anastomoza gastrointestinala. In cazul utilizarii diclofenacului dupa o interventie chirurgicala gastrointestinala se recomanda supraveghere medicala atenta si prudenta.

La pacientii varstnici sau la pacientii care iau doze mici de acid acetilsalicilic/aspirina sau alte medicamente capabile sa creasca riscul de afectiuni gastro-intestinale ar trebui luata in considerare utilizarea concomitenta a unor agenti protectori cum ar fi inhibitorii de pompa de protoni sau misoprostolul (a se vedea in continuare si pct. 4.5).

Pacientii, in special varstnicii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinala, trebuie sa raporteze orice simptome neobisnuite abdominale (in special sangerarile gastro-intestinale). Se recomanda precautie la pacientii care folosesc concomitent agenti ce pot creste riscul de ulceratie sau sangerare, cum ar fi corticosteroizii sistemici, anticoagulantele, antiagregantele plachetare sau inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (vezi pct. 4.5).

Se impune precautie si supraveghere medicala atenta daca se administreaza la pacientii cu colita ulcerativa sau boala Crohn deoarece exista posibilitatea exacerbarii acestor afectiuni (vezi pct. 4.8).

Efecte hepatice
Este necesara o supraveghere medicala atenta cand se prescrie diclofenac la pacientii cu insuficienta hepatica, deoarece starea lor se poate agrava.

In timpul tratamentului cu diclofenac, la fel ca si in cazul altor AINS, valorile uneia sau mai multor enzime hepatice pot creste.

Ca masura de precautie, in timpul tratamentului de lunga durata cu diclofenac, este indicata monitorizarea periodica a functiei hepatice. Daca parametrii anormali ai functiei hepatice persista sau se inrautatesc, daca apar semne clinice sau simptome de boala hepatica sau daca apar alte manifestari precum eozinofilie/eruptii cutanate, atunci tratamentul cu diclofenac trebuie intrerupt.

In timpul utilizarii de diclofenac poate aparea hepatita fara simptome prodromale.

O atentie speciala ar trebui acordata pacientilor cu porfirie hepatica, pentru ca diclofenacul poate declansa un atac.

Efecte renale
Deoarece retentia hidrica si edemele au fost asociate terapiei cu AINS, inclusiv diclofenac, se impune o atentie deosebita la pacientii cu insuficienta cardiaca sau renala, cu antecedente de hipertensiune arteriala, la varstnici, la pacientii care primesc tratament concomitent cu diuretice sau medicamente care pot modifica semnificativ functia renala, precum si la acei pacienti cu scaderea substantiala a volumului extracelular indiferent de cauza, de exemplu inainte sau dupa interventii chirurgicale majore (vezi pct. 4.3). Monitorizarea functiei renale se recomanda ca masura de precautie atunci cand se utilizeaza diclofenac in astfel de cazuri. Intreruperea tratamentului este de obicei urmata de revenirea la starea anterioara initierii tratamentului.

Efecte la nivelul pielii
Reactii severe ale pielii, dintre care unele letale, cum ar fi dermatita exfoliativa, sindrom Stevens-Johnson si necroliza toxica epidermica au fost raportate foarte rar dupa consumul de AINS (vezi pct. 4.8). Pacientii par a avea un risc mai mare in primele stadii ale tratamentului: reactiile apar cel mai frecvent in prima luna de tratament. Opriti administrarea de diclofenac la aparitia unei leziuni cutanate, a unei leziuni muco- membranoase sau la alte semne de hipersensibilitate.

LES (lupus eritematos sistemic) si boala mixta de tesut conjunctiv
La pacientii cu lupus eritematos sistemic (LES) si boala mixta de tesut conjunctiv, poate exista un risc crescut de meningita aseptica, cu simptome cum ar fi torticolis, dureri de cap, greata, varsaturi, febra sau dezorientare (vezi pct. 4.8).

Efecte cardiovasculare si cerebrovasculare
La pacientii cu antecedente de hipertensiune arteriala si/sau insuficienta cardiaca congestiva usoara pana la moderata, sunt necesare monitorizare si recomandari adecvate deoarece raportarile au aratat ca tratamentul cu AINS se asociaza cu retentie lichidiana si edem.

Studiile clinice si datele epidemiologice sugereaza ca utilizarea diclofenacului, in special in doze mari si in tratament de lunga durata, se poate asocia cu un risc usor crescut de aparitie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic si accident vascular cerebral).

Pacientii care prezinta factori majori de risc pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arteriala, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie tratati cu diclofenac numai dupa evaluare atenta.

Deoarece factorii de risc cardiovasculari asociati cu administrarea diclofenacului se pot accentua in functie de doza si durata expunerii, trebuie utilizata cea mai mica doza eficace pentru cea mai scurta perioada de timp.

Trebuie sa se reevalueze periodic nevoia pacientului de atenuare a simptomelor si raspunsul acestuia la tratament.

Efecte hematologice
In timpul tratamentului prelungit cu diclofenac, ca si in cazul altor AINS, este recomandata monitorizarea hemoleucogramei.

Ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenacul poate inhiba temporar agregarea plachetara. Pacientii cu tulburari ale hemostazei, diateze hemoragice sau anormalitati hematologice trebuie atent monitorizati.

Astm pre-existent
Comparativ cu alti pacienti, reactiile la AINS precum exacerbarea astmului (asa-numita intoleranta la analgezice/astmul indus de analgezice), aparitia edemului Quincke sau a urticariei sunt mai frecvente la pacientii cu astm, rinita alergica sezoniera, inflamarea mucoasei nazale (eg. polipi nazali), boli pulmonare cronice obstructive sau infectii cronice ale tractului respirator (in special daca sunt insotite de simptome asemanatoare rinitei alergice). Prin urmare, se recomanda o precautie deosebita la acesti pacienti, fiind pregatite totodata si masurile de interventie in caz de urgenta). Acest lucru este aplicabil si in situasia pacientilor alergici la alte substante, la care apar de exemplu reactii cutanate, prurit sau urticarie.

La fel ca in cazul altor medicamente care inhiba sinteza de prostaglandine, diclofenacul, precum si alte AINS, pot precipita aparitia bronhospasmului daca se administreaza la pacienti care au sau au avut astm bronsic.

Interactiuni
Urmatoarele interactiuni sunt cele observate atat la Dicloreum capsule gastro-rezistente cu eliberare prelungita, cat si/sau la alte forme farmaceutice de diclofenac.

Litiu
Daca este utilizat concomitent, diclofenacul poate creste concentratiile plasmatice de litiu. Este recomandata monitorizarea nivelului seric al litiului.

Digoxina
Daca este utilizat concomitent, diclofenacul poate creste concentratia plasmatica a digoxinei. Este recomandata monitorizarea nivelului seric al digoxinei.

Glicozide cardiace
Administrarea concomitenta a AINS cu glicozide cardiace poate exacerba insuficienta cardiaca, poate reduce rata filtrarii glomerulare si poate creste nivelul de glicozide din plasma.

Diuretice si agenti antihipertensivi
Ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea concomitenta de diclofenac cu diuretice sau cu medicamente antihipertensive [de exemplu: beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)] poate determina o scadere a efectului lor antihipertensiv prin inhibarea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare. Prin urmare, combinatia trebuie administrata cu precautie, iar pacientii, in special varstnicii, ar trebui sa aiba tensiunea arteriala periodic monitorizata. Pacientii trebuie hidratati corespunzator, iar functia renala ar trebui atent monitorizata dupa initierea terapiei concomitente si apoi periodic, in special pentru IECA si diuretice care la acesti pacienti prezinta un risc crescut de nefrotoxicitate.

Medicamente care produc hiperkalemie
Tratamentul concomitent cu medicamente care economisesc potasiu, precum diuretice economisitoare de potasiu, ciclosporina, tacrolimus sau trimetoprim, poate fi asociat cu cresterea concentratiei plasmatice a potasiului, motiv pentru care aceasta ar trebui monitorizata frecvent (vezi pct. 4.4).

Alte AINS si corticosteroizi
Administrarea concomitenta a diclofenacului cu alte AINS sistemice, inclusiv inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza-2 sau corticosteroizi poate creste frecventa reactiilor adverse gastro-intestinale severe precum ulceratie sau sangerare gastro-intestinala (vezi pct. 4.4). A se evita utilizarea concomitenta a doua sau mai multe AINS.

Anticoagulante si antiagregante plachetare
Efectele anticoagulantelor de tipul warfarinei, pot fi crescute daca acestea se administreaza concomitent cu diclofenac (vezi pct. 4.4). Desi investigatiile clinice nu par sa indice faptul ca diclofenacul afecteaza actiunea anticoagulantelor, exista cazuri izolate raportate de risc crescut de hemoragie la pacientii tratati concomitent cu diclofenac si anticoagulante. De aceea se recomanda monitorizarea atenta a acestor pacienti.

Ca si in cazul altor AINS, diclofenacul administrat in doze mari poate inhiba temporar agregarea plachetara.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)
Administrarea sistemica concomitenta de AINS, inclusiv diclofenac si ISRS poate creste riscul de sangerare gastro-intestinala (vezi pct. 4.4).

Antidiabetice
Studiile clinice au aratat ca diclofenacul poate fi administrat impreuna cu antidiabetice orale fara a influenta efectul lor clinic. Totusi, au fost raportate cazuri rare de efecte hipoglicemice sau hiperglicemice care au necesitat ajustarea dozei de antidiabetice in timpul tratamentului cu diclofenac. Din acest motiv, monitorizarea nivelului glucozei din sange este recomandata drept o masura de precautie, in timpul tratamentului concomitent.

Metotrexat
Diclofenacul poate inhiba clearance-ul renal tubular al metotrexatului avand ca efect cresterea nivelului plasmatic de metotrexat. Se recomanda prudenta atunci cand AINS, inclusiv diclofenacul, sunt administrate la mai putin de 24 de ore inainte sau dupa tratamentul cu metotrexat, deoarece poate creste concentratia sanguina de metotrexat si o data cu ea toxicitatea acestei substante.

Ciclosporina
Diclofenacul, ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, poate creste nefrotoxicitatea ciclosporinei datorita efectului asupra prostaglandinelor renale. Prin urmare, ar trebui sa fie ajustata frecventa administrarii dozelor de Dicloreum comparativ cu cea utilizata la pacientii care nu primesc ciclosporina.

Chinolone antibacteriene
Au fost raportate cazuri izolate de convulsii, care ar putea fi cauzate de utilizarea concomitenta de chinolone si AINS. Acestea pot aparea la pacienti cu sau fara antecedente de convulsii sau epilepsie.

Fenitoina
Cand se utilizeaza concomitent cu diclofenac, este recomandata monitorizarea concentratiei plasmatice a acesteia, datorita cresterii expunerii la fenitoina.

Colestipol si colestiramina
Aceste medicamente pot induce o intarziere sau scadere a absorbtiei de diclofenac. Prin urmare, este recomandat sa se administreze diclofenac cel putin cu o ora inainte sau cu 4 pana la 6 ore dupa administrarea de colestipol/colestiramina.

Inhibitori puternici de CYP2C9
Se recomanda prudenta in prescrierea concomitenta de diclofenac cu inhibitori puternici de CYP2C9 (cum ar fi sulfinpirazona si voriconazol), care ar putea conduce la depasirea semnificativa a concentratiei plasmatice maxime a diclofenacului si cresterea expunerii la diclofenac datorita inhibarii metabolizarii acestuia.

Sarcina
Sarcina

Inhibarea sintezei de prostaglandine poate avea o influenta nedorita asupra sarcinii si dezvoltarii fetale/embrionare. Datele din studiile epidemiologice sugereaza un risc crescut de avorturi si de malformatii cardiace dupa administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la inceputul sarcinii. Riscul absolut de malformatii cardiovasculare a crescut de la mai putin de 1%, la aproximativ 1,5%. Se presupune ca riscul creste in functie de doza si de durata tratamentului. A fost demonstrat la animale ca administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine duce la cresterea pierderilor pre-si post-implantare (nidare) si mortalitate fetala/embrionara. In plus, cresterea incidentei diverselor malformatii, inclusiv a celor cardiovasculare, au fost raportate dupa administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la animale in timpul perioadei de organogeneza.

Un inhibitor al sintezei de prostaglandine nu ar trebui sa fie administrat in timpul primului si celui de-al doilea trimestru de sarcina, decat daca este absolut necesar.

Daca un inhibitor al sintezei de prostaglandine este administrat la femeile care planuiesc sa ramana gravide sau care sunt in timpul primului sau al celui de-al doilea trimestru de sarcina, doza ar trebui sa fie cat mai mica si durata tratamentului cat mai scurta posibil.

Administrarea oricarui inhibitor al sintezei de prostaglandine in timpul celui de-al treilea trimestru de sarcina expune fatul la:

• toxicitate cardiopulmonara (cu inchiderea prematura a ductului arterial si hipertensiune pulmonara)
• disfunctie renala care poate evolua pana la insuficienta renala cu oligohidramnios

expune mama la sfarsitul sarcinii si nou-nascutul la:

• o posibila prelungire a timpului de sangerare, un efect antiagregant care poate sa apara chiar si la doze foarte mici
• inhibarea contractiilor uterine care rezulta din intarzierea sau prelungirea travaliului. Prin urmare, diclofenacul este contraindicat in al treilea trimestru de sarcina.

Alaptarea

Ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenacul trece in laptele matern in cantitati mici. Prin urmare, diclofenac nu ar trebui sa fie administrat in timpul alaptarii, pentru a evita efectele adverse la sugar.

Fertilitatea

Ca si in cazul altor AINS, utilizarea de diclofenac poate afecta fertilitatea femeilor si nu este recomandat femeilor care incearca sa ramana gravide. La femeile care au probleme de fertilitate sau fac teste de fertilitate, ar trebui sa fie luata in considerare oprirea administrarii de diclofenac.

Condus auto
Pacientii care sufera de tulburari de vedere, ameteli, vertij, somnolenta sau alte tulburari ale sistemului nervos central in timpul tratamentului cu diclofenac, ar trebui sa evite sa conduca vehicule sau sa foloseasca utilaje.

Reactii adverse
Lista reactiilor adverse care apar in urma administrarii Dicloreum este clasificata in functie de clasele de sisteme si organe si de frecventa a aparitiei.

Foarte frecvente (≥1/10)

Frecvente (≥1/100 si mai mic de 1/10)

Mai putin frecvente (≥1/1000 si mai mic de 1/100)

Rare (≥1/10000 si mai mic de 1/1000)

Foarte rare (mai mic de 1/10000)

Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

Urmatoarele reactii adverse includ reactiile raportate in urma administrarii pe termen scurt sau pe termen lung.

Studiile clinice si datele epidemiologice sugereaza un risc crescut de aparitie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu, infarct miocardic si accident vascular cerebral) asociate cu utilizarea diclofenacului, in special in doze mari (150 mg zilnic) si in tratamentul de lunga durata (vezi pct. 4.3 si 4.4 Contraindicatii si Atentionari si precautii speciale pentru utilizare).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Supradozaj
Simptome
Nu exista niciun profil clinic tipic al supradozarii cu diclofenac. Supradozajul poate provoca simptome cum ar fi varsaturi, hemoragie gastro-intestinala, diaree, ameteli, tinitus sau convulsii. In caz de intoxicatie semnificativa, este posibila aparitia insuficientei renale acute si afectarea ficatului.

Masuri terapeutice
Conduita terapeutica in caz de intoxicatie acuta cu AINS, inclusiv cu diclofenac, in esenta, consta din masuri de sustinere si tratament simptomatic. Masurile de sustinere si tratamentul simptomatic ar trebui sa vizeze complicatiile precum hipotensiunea arteriala, insuficienta renala, convulsiile, tulburarile gastro-intestinale si deprimare respiratorie.

Masurile specifice cum ar fi diureza fortata, dializa sau haemoperfuzia probabil nu sunt de ajutor in eliminarea AINS, inclusiv a diclofenacului, din cauza legarii masive a acestora de proteinele plasmatice, cat si a metabolismului lor extins.

Dupa ingestia unei supradoze cu potential toxic poate fi utilizat carbunele activ, iar dupa ingestia unei supradoze cu potential letal se poate efectua decontaminarea gastrica (de exemplu varsaturi, lavaj gastric).

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antiinflamatoare si antireumatice nesteroidiene, derivati ai acidului acetic si substante inrudite, cod ATC: M01AB05

Diclofenacul sodic, substanta activa a Dicloreum, este un medicament antiinflamator nesteroidian apartinand grupului aril-acetic.

Testele farmacodinamice au aratat:

• o actiune antiinflamatorie,
• o actiune analgezica,
• o actiune antipiretica.

Dicloreum sub forma de capsule cu eliberare prelungita are caracteristici particulare. Granulele continute in capsule sunt fabricate folosind o tehnologie ce permite acoperirea si protejarea substantei active, evitand astfel contactul direct si imediat al acesteia cu mucoasa gastrica si facilitand totodata eliberarea sa lenta.

Formula capsulelor cu eliberare prelungita permite o singura administrare a dozei zilnice de diclofenac sodic.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie completa in cazul administrarii orale Timp de injumatatire: 5,023 ore

Excretia urinara (medie): 5,2% dupa primele 24 de ore Legarea de proteinele serice: 99,7%

Concentratia plasmatica maxima: 240 de minute

Date preclinice de siguranta
Conform studiilor conventionale de siguranta farmacologica, genotoxicitate si potential carcinogenic, datele non-clinice nu au evidentiat niciun risc special pentru om.

Dicloreum nu a evidentiat vreun efect teratogen in urma administrarii sale la animale.

Dicloreum a aratat o toleranta crescuta la dozele farmacologic active, atat in tratamentul acut, cat si in cel cronic.

Toxicitate acuta

Administrare: oral

Sobolan DL50 840mg/kg

Soarece DL50 862 mg/kg

Studiile de toxicitate cronica au confirmat toxicitatea scazuta a Dicloreum.

Dicloreum administrat oral la o doza de 50mg/kg nu a aratat modificari ale parametrilor hematochimici si hematologici si nici modificari macroscopice sau microscopice ale organelor vitale.