Dymista spray nazal 137mcg/50mcg/doza, 120 doze, Viatris

Indicatii
Ameliorarea simptomelor de rinita alergica sezoniera si perena moderate pana la severe daca monoterapia cu antihistaminice intranazale sau glucocorticoizi nu este considerata suficienta.

Dozaj
Doze
Utilizarea regulata este esentiala pentru beneficiul terapeutic complet. Contactul cu ochii trebuie sa fie evitat.

Adulti si adolescenti (in varsta de 12 ani si peste aceasta varsta)

O actionare (doza) in fiecare fosa nazala de doua ori pe zi (dimineata si seara).

Copii si adolescenti cu varsta sub 12 ani

Dymista spray nazal nu este recomandat pentru utilizare la copii cu varsta sub 12 ani atata timp cat siguranta si eficacitatea nu au fost stabilite la aceasta grupa de varsta.

Varstnici

Nu este necesara ajustarea dozei la aceasta categorie de populatie.

Insuficienta renala si hepatica

Nu exista date privind experienta clinica la pacientii cu insuficienta renala si hepatica.

Durata tratamentului

Dymista spray nazal este adecvat pentru administrarea de lunga durata.

Durata tratamentului trebuie sa corespunda cu perioada de expunere alergenica.

Mod de administrare

Dymista Spray Nazal este destinat numai utilizarii nazale.

Instructiuni pentru utilizare

Pregatirea spray-ului

Flaconul trebuie agitat cu blandete cu aproximativ 5 secunde inaintea administrarii prin inclinarea acestuia in sus si in jos, iar ulterior va fi inlaturat capacul protector. Inainte de prima utilizare a Dymista spray nazal, acesta trebuie amorsat prin apasare in jos, eliberand pompa, de 6 ori. Daca Dymista spray nazal nu a fost utilizat timp de mai mult de 7 zile, acesta trebuie reamorsat o singura data, prin apasare in jos eliberand pompa.

Utilizarea spray-ului

Flaconul trebuie agitat cu blandete cu aproximativ 5 secunde inaintea administrarii prin inclinarea acestuia in sus si in jos, iar ulterior va fi inlaturat capacul protector.

Dupa suflarea nasului suspensia va fi pulverizata o singura data in fiecare nara tinand capul inclinat in jos (vezi figura). Dupa utilizarea spray-ului varful flaconului va fi sters, iar capacul protector va fi repus.

Contraindicatii
Hipersensibilitate la substantele active sau la oricare din excipientii enumerati la punctul 6.1.

Atentionari
In perioda de utilizare de dupa punerea pe piata au existat raportari referitoare la interactiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic la pacientii tratati cu propionat de fluticazona si ritonavir care au determinat efecte corticosteroide sistemice inclusiv sindrom Cushing si supresia corticosuprarenalei. De aceea, utilizarea concomitenta a propionatului de fluticazona si ritonavir trebuie evitata, cu exceptia cazului in care beneficiul potential depaseste riscul reactiilor adverse corticosteroide sistemice (vezi pct. 4.5).

Pot aparea reactii adverse sistemice dupa administrarea corticosteroizilor nazali, in special cand acestia sunt prescrisi in doze mari pentru perioade indelungate. Este mult mai putin probabil ca aceste reactii sa apara, decat in cazul administrarii orale a corticosteroizilor si pot varia de la pacient la pacient si intre diferite medicamente care contin corticosteroizi. Potentialele reactii adverse sistemice pot include sindromul Cushing, caracteristici Cushingoide, supresia corticosuprarenalei, retard de crestere la copii si adolescenti, glaucom si mult mai rar un spectru de reactii psihologice sau comportamentale incluzand hiperactivitate psihomotorie, tulburari de somn, anxietate, depresie sau agresiune (in special la copii si adolescenti).

Dymista spray nazal este supus unui proces metabolic de prim pasaj extensiv, de aceea este probabil ca expunerea sistemica sa creasca la pacientii cu boala hepatica severa dupa administrarea intranazala a propionatului de fluticazona. Aceasta poate conduce la o frecventa mai mare a reactiilor adverse sistemice. Se recomanda prudenta in tratarea acestor pacienti.

Tratamentul cu corticosteroizi administrati nazal cu doze mai mari decat cele recomandate, poate conduce la o supresie semificativa clinic a corticosuprarenalei. Daca exista dovezi referitoare la utilizarea de doze mai mari decat cele recomandate a fi utilizate, ulterior trebuie luata in considerare administrarea suplimentara de corticosteroizi sistemici in timpul perioadelor de stres sau de interventii chirurgicale.

In general doza de fluticazona din formularea pentru administrare intranazala trebuie redusa la cea mai mica doza la care este mentinut un control eficient al simptomelor de rinita. Nu au fost testate clinic doze mai mari decat cele recomandate cu medicamentul Dymista (vezi pct. 4.2). Similar administrarii altor corticosteroizi pentru administrarea intranazala, trebuie luata in considerare incarcarea totala sistemica cu corticosteroizi, daca sunt prescrise in acelasi timp tratamente cu alte formulari cu corticosteroizi.

Retardul de crestere a fost raportat la copiii care au primit corticosteroizi administrati nazal in doze aprobate. Deoarece cresterea in inaltime este de asemenea prezenta si la adolescenti este recomandabil ca fenomenul de crestere sa fie de asemenea monitorizat regulat la adolescentii care primesc tratament prelungit cu corticosteroizi administrati nazal. Daca cresterea este incetinita terapia trebuie revizuita cu scopul reducerii dozei de corticosteroid administrat nazal, daca este posibil, la cea mai mica doza la care este mentinut un control eficient al simptomelor.

Tulburarile de vedere pot aparea in cazul utilizarii sistemice si topice de corticosteroizi. Daca pacientul prezinta simptome cum sunt vedere incetosata sau alte tulburari de vedere, trebuie luata in considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor posibile care pot include cataracta, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrala seroasa (CRSC), care au fost raportate dupa utilizarea sistemica si topica de corticosteroizi.

Este necesara o atenta monitorizare la pacientii cu modificari de vedere sau la pacientii cu antecedente de presiune intraoculara crescuta, glaucom si/ sau cataracta.

Daca exista orice motiv sa credem ca functia corticosuprarenalei este afectata, o atentie deosebita trebuie avuta in vedere atunci cand se efectueaza trecerea pacientilor de pe tratamentul cu corticosteroizi sistemici pe tratamentul cu Dymista spray nazal.

La pacientii care au tuberculoza, orice tip de infectie netratata, sau care au suferit recent o interventie chirurgicala sau un traumatism la nivelul nasului sau cavitatii bucale, beneficiul posibil al tratamentului cu Dymista spray nazal trebuie sa depaseasca riscurile posibile.

Infectiile cailor respiratorii nazale trebuie tratate cu chimioterapice antibacteriene sau antimicotice, dar nu constituie o contraindicatie specifica a tratamentului cu Dymista spray nazal.

Dymista contine clorura de benzalconiu. Utilizarea de lunga durata poate determina edem la nivelul mucoasei nazale.

Interactiuni
Propionatul de fluticazona

In conditii normale, dupa administrarea intranazala sunt atinse concentratii plasmatice joase, datorita unui metabolism extensiv de prim pasaj si al unui clearance sistemic mare mediat prin citocromul P450 3A4 de la nivel intestinal si hepatic. Prin urmare, interactiunile medicamentoase semnificative clinic mediate prin propionatul de fluticazona sunt improbabile.

Un studiu de interactiune medicamentoasa realizat la subiecti sanatosi a aratat ca ritonavir (un inhibitor potent al citocromului P450 3A4) poate creste foarte mult concentratiile plasmatice ale propionatului de fluticazona, conducand la o reducere marcata a concentratiilor serice ale cortizolului. In perioada de utilizare de dupa punerea pe piata au existat raportari referitoare la interactiuni medicamentoase semnificative clinic la pacienti tratati cu propionat de fluticazona si ritonavir, care au condus la efecte corticosteroide sistemice. Este de asteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care contin cobicistat, sa mareasca riscul de reactii adverse sistemice. Administrarea concomitenta trebuie evitata, cu exceptia cazurilor in care beneficiul obtinut depaseste riscul crescut de reactii adverse sistemice induse de corticosteroizi, in acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacientilor pentru depistarea reactiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi.

Studiile au aratat ca alti inhibitori ai citocromului P450 3A4 produc cresteri neglijabile (eritromicina) sau minore (ketoconazol) a expunerii sistemice la propionatul de fluticazona fara o reducere considerabila a concentratiilor serice ale cortizolului. Cu toate acestea, se recomanda o atentie deosebita la coadministrarea unui inhibitor potent al citocromului P450 3A4 (de exemplu ketoconazol), deoarece exista un potential de expunere sistemica crescuta la fluticazona propionat.

Clorhidrat de azelastina

Nu s-au efectuat studii specifice privind interactiunile cu clorhidratul de azelastina spray nazal. Au fost efectuate studii de interactiune medicamentoasa cu administrarea de doze orale mari de clorhidrat de azelastina. Totusi acestea nu sunt considerate relevante pentru administrarea de azelastina spray nazal, deoarece administrarea dozelor nazale recomandate conduce la o expunere sistemica mult mai joasa. Cu toate acestea, trebuie acordata o atentie deosebita atunci cand se administreaza clorhidrat de azelastina la pacientii care primesc in acelasi timp sedative sau alte medicamente cu actiune la nivelul sistemului nervos central, deoarece efectul sedativ poate fi amplificat. Alcoolul poate amplifica de asemenea acest efect (vezi pct. 4.7).

Sarcina
Fertilitatea

Sunt disponibile doar date limitate referitoare la fertilitate (vezi pct. 5.3).

Sarcina

Nu exista date, sau acestea sunt intr-un numar limitat, cu privire la utilizarea clorhidratului de azelastina si a propionatului de fluticazona la femeile gravide. De aceea Dymista spray nazal trebuie utilizat in timpul sarcinii doar daca beneficiile potentiale justifica riscul potential asupra fatului (vezi pct. 5.3)

Alaptarea

Nu se cunoaste daca administrarea nazala a clorhidratului de azelastina/ metabolitilor sau a propionatului de fluticazona/ metabolitilor se excreta in laptele matern uman. Dymista spray nazal poate fi utilizat in timpul alaptarii, doar daca beneficiile potentiale justifica riscul potential la nou nascuti/copii.

Condus auto
Dymista spray nazal are o influenta mica asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

In cazuri izolate atunci cand se administreaza Dymista spray nazal pot aparea fatigabilitate, oboseala, epuizare, ameteala sau slabiciune, care pot fi de asemenea determinate de boala in sine. In aceste cazuri poate fi afectata capacitatea de a conduce sau de a folosi utilaje. Alcoolul poate amplifica acest efect.

Reactii adverse
Frecvent dupa administrare (deseori datorita metodei de aplicare incorecte si anume inclinarea capului prea mult pe spate in timpul administrarii), poate fi experimentata disgeuzia, un gust neplacut specific al substantei.

Reactiile adverse enumerate mai jos sunt prezentate pe baza clasificarii in functie de aparate, sisteme, organe si frecventa. Frecventa a fost definita dupa urmatoarea conventie:

Foarte frecvente (≥1/10) Frecvente (≥1/100 si mai putin de 1/10)

Mai putin frecvente (≥1/1000 si mai putin de 1/100) Rare (≥1/10000 si mai putin de 1/1000)

Foarte rare (mai putin de 1/10000)

Necunoscuta (care nu poate fi estimata pe baza datelor cunoscute)

* Un numar foarte mic de raportari spontane au fost identificate dupa tratamentul prelungit cu propionat de fluticazona administrata intranazal.
** Perforatia de sept nazal a fost raportata dupa utilizarea corticosteroizilor intranazali.

Pot aparea reactii adverse sistemice dupa administrarea nazala a unor corticosteroizi, in special atunci cand sunt administrati in doze mari pentru o perioada indelungata (vezi pct. 4.4).

Retardul de crestere a fost raportat la copii care au primit tratament cu corticosteroizi administrati nazal.

Retardul de crestere poate fi de asemenea posibil si la adolescenti (vezi pct. 4.4).

In cazuri rare a fost observata osteoporoza, daca glucocorticoizii au fost administrati nazal pentru o perioada de timp indelungata.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Pentru calea de administrare nazala nu sunt anticipate reactii de supradozaj.

Nu exista date disponibile de la pacienti cu privire la reactii de supradozaj acut sau cronic dupa administrarea nazala a propionatului de fluticazona.

Administrarea nazala a 2 mg de propionat de fluticazona (de 10 ori mai mult decat doza zilnica recomandata) de doua ori pe zi timp de 7 zile, la voluntarii sanatosi nu a avut niciun efect asupra functiei axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale (HHC).

Administrare de doze mai mari decat cele recomandate pentru o perioada lunga de timp poate conduce temporar la supresia functiei corticosuprarenalei.

La acesti pacienti tratamentul cu Dymista spray nazal trebuie continuat cu o doza suficienta pentru controlul simptomelor, functia corticosuprarenalei se va recupera in cateva zile si poate fi verificata prin masurarea cortizolului plasmatic.

In caz de supradozaj dupa ingestia orala accidentala, pe baza rezultatelor studiilor experimentale la animale, pot fi asteptate tulburari la nivelul sistemului nervos central (incluzand somnolenta, coma, tahicardie si hipotensiune arteriala) produse de clorhidratul de azelastina.

Tratamentul acestor tulburari trebuie sa fie simptomatic. Se recomanda lavajul gastric in functie de cantitatea inghitita. Nu exista un antidot cunoscut.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupul farmacoterapic: Decongestionante si alte preparate nazale pentru uz topic, fluticazona/ corticosteroizi, codul ATC: R01AD58.

Mecanismul de actiune si efecte farmacodinamice

Dymista spray nazal contine clorhidrat de azelastina si propionat de fluticazona care au moduri de actiune diferite si care au dovedit efecte sinergice in ceea ce priveste ameliorarea simptomelor de rinita alergica si rinoconjunctivita.

Propionatul de fluticazona

Propionatul de fluticazona este un glucocorticoid trifluorinat care poseda o mare afinitate pentru receptorul glucocorticoid si are o actiune antiinflamatorie potenta, de exemplu, o potenta de 3-5 ori mai mare decat cea a dexametazonei in testele de legare pe receptorul glucocorticosteroid uman clonat si in testele de expresie genica.

Clorhidratul de azelastina

Azelastina, un derivat de ftalazinona este clasificata ca un compus antialergic potent, antagonist -H1 selectiv, cu durata lunga de actiune, cu proprietati de stabilizare a mastocitelor si antiinflamatorii. Datele din studiile in vivo (preclinice) si in vitro arata ca azelastina inhiba sinteza sau eliberarea mediatorilor chimici cunoscuti a fi implicati in fazele precoce si tardive ale reactiilor alergice, cum ar fi leucotrienele, histamina, factorul de activare plachetara (FAP) si serotonina.

Ameliorarea simptomelor alergice nazale este observata in decurs de 15 minute dupa administrare.

Dymista spray nazal

In 4 studii clinice realizate la adulti si adolescenti cu rinita alergica, administrarea unei doze de Dymista spray nazal in fiecare nara de doua ori pe zi a imbunatatit semnificativ simptomele nazale (cuprinzand rinoree, congestie nazala, stranut si mancarime nazala) comparativ cu placebo, clorhidratul de azelastina administrat in monoterapie si propionatul de fluticazona administrat in monoterapie.

A imbunatatit semnificativ simptomele oculare (cuprinzand mancarime, lacrimare/umectare si inrosirea ochilor) si calitatea vietii pacientilor legata de boala (Chestionarul privind Calitatea Vietii a Pacientilor cu Rinoconjunctivita CCPR) in toate cele 4 studii.

In comparatie cu propionatul de fluticazona sub forma unui medicament de spray nazal comercializat, a fost obtinuta o imbunatatire substantiala si semnificativ precoce (3 zile si mai mult) a simptomelor prin administrarea de Dymista spray nazal (50% reducere a severitatii simptomelor nazale). Efectul superior al Dymista spray nazal comparativ cu propionatul de fluticazona spray nazal a fost mentinut de-a lungul unui studiu cu durata de 1 an la pacienti cu rinita alergica persistenta cronica si rinita vasomotorie/non-alergica.

Intr-un studiu efectuat intr-o camera de expunere la polen de ambrozie, a fost observata prima ameliorare statistic semnificativa a simptomelor nazale la 5 minute dupa administrarea sprayului nazal Dymista (comparativ cu placebo). La 15 minute dupa administrarea Dymista, 60% dintre pacienti au raportat o reducere relevanta clinic a scorurilor de simptome de cel putin 30%.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Dupa administrarea nazala a doua spray-uri (doze) de Dymista spray nazal in fiecare nara (548 µg de clorhidrat de azelastina si 200 µg de propionat de fluticazona), media (± deviatia standard) a concentratiilor plasmatice maxime (Cmax) a fost de 194,5 ± 74,4 pg/ml pentru azelastina si 10,3 ± 3,9 pg/ml pentru propionat de fluticazona si media expunerii totale (ASC) a fost de 4217 ± 2618 pg/ml*hr pentru azelastina si 97,7 ± 43,1 pg/ml*hr pentru propionat de fluticazona. Valoarea mediana a timpului necesar pentru atingerea concentratiei plasmatice maxime (Tmax) dupa administrarea unei doze unice a fost de 0,5 ore pentru azelastina si de 1 ora pentru propionat de fluticazona.

Expunerea sistemica la propionat de fluticazona a fost crescuta in cazul administrarii de Dymista spray nazal cu aproximativ 50 % comparativ cu administrarea unui medicament sub forma de spray nazal cu propionat de fluticazona. Dymista spray nazal a fost echivalent cu un medicament sub forma de spray nazal cu azelastina in ceea ce priveste expunerea sistemica la azelastina. Nu a existat nicio dovada de interactiuni farmacocinetice intre clorhidratul de azelastina si propionatul de fluticazona.

Distributie

Propionatul de fluticazona are un volum mare de distributie la starea de echilibru (aproximativ 318 litri). Legarea de proteinele plasmatice este de 91%.

Volumul de distributie al azelastinei se arata a avea distributie maxima predominant in tesutul periferic. Nivelul de legare al proteinelor este de 80-90%. In plus, ambele medicamente au indici terapeutici largi. De aceea, reactiile de deplasare a medicamentelor sunt putin probabile.

Metabolizare

Propionatul de fluticazona este eliminat rapid din circulatia sistemica, in principal prin metabolizare hepatica la un metabolit al acidului carboxilic inactiv, de catre citocromul P450 enzima CYP3A4. Propionatul de fluticazona inghitit este de asemenea subiect al metabolismului de prim pasaj extins. Azelastina este metabolizata la N-desmetilazelastina prin izoenzime CYP variate, in principal CYP3A4, CYP2D6 si CYP2C19.

Eliminare

Rata de eliminare a propionatului de fluticazona administrat intravenos este lineara intr-un interval de dozare de 250—1000 micrograme si se caracterizeaza prin clearance plasmatic inalt (Cl=1,1 l/min). Concentratiile plasmatice maxime sunt reduse cu aproximativ 98% in decurs de 3-4 ore si doar concentratiile plasmatice mici au fost asociate cu un timp de injumatatire terminal de 7,8 ore.

Clearance-ul renal al propionatului de fluticazona este neglijabil (mai mic de 0,2%) si mai putin de 5% sub forma metabolitului acid carboxilic. Calea majora de eliminare este excretia propionatului de fluticazona si a metabolitilor sai in bila. Timpii de injumatatire de eliminare dupa o singura doza de azelastina sunt de aproximativ 20-25 ore pentru azelastina si de aproximativ 45 ore pentru metabolitul activ terapeutic N-desmetilazelastina. Excretia se produce in principal prin fecale. Excretia sustinuta de cantitati mici a dozei in fecale sugereaza ca poate avea loc o anume circulatie enterohepatica.

Date preclinice de siguranta
Propionatul de fluticazona

Rezultatele studiilor de toxicologie generala au fost similare cu acelea observate cu alti glucorticoizi si sunt asociate cu o activitate farmacologica exagerata. Aceste rezultate probabil nu sunt relevante la om unde dozele nazale recomandate duc la expunere sistemica minima. Nu au fost observate efecte genotoxice ale propionatului de fluticazona in testele genotoxice conventionale. Mai mult, nu au existat cresteri legate de tratament ale incidentei tumorilor, in studii de inhalare de doi ani la sobolan si soarece. In studiile la animale, glucorticoizii s-au dovedit a induce malformatii, inclusiv palatoschizis si retard de crestere intrauterina. Din nou acest lucru nu este probabil sa fie relevant pentru dozele nazale recomandate, care determina o expunere sistemica minima (vezi pct. 5.2).

Clorhidratul de azelastina

Clorhidratul de azelastina nu a afisat niciun potential de sensibilizare la cobai. Azelastina nu a demonstrat vreun potential genotoxic intr-o baterie de teste in vitro si in vivo, nici vreun potential carcinogen la sobolan si soarece. La sobolanii masculi si femele, azelastina la doze orale mai mari de 3 mg/kg si zi a determinat o scadere dependenta de doza a indicelui de fertilitate; nicio modificare legata de substanta nu s-a gasit in organele de reproducere de masculi sau femele in timpul studiilor de toxicitate cronica, cu toate acestea, efecte embriotoxice si teratogene la sobolan, soarece si iepure au aparut numai la doze materne toxice (de exemplu malformatii ale scheletului au fost observate la sobolan si soarece la doze de 68,6 mg/kg si zi).

Dymista spray nazal

Studii de toxicitate cu Dymista spray nazal, cu doze repetate nazale la sobolan pentru o perioada de pana la 90 de zile si la caine pentru 14 zile nu au evidentiat efecte adverse noi in comparatie cu componentele individuale.