Escitalopram 10mg, 28 comprimate filmate, Aurobindo Pharma

Indicatii
Tratamentul episoadelor depresive majore.

Tratamentul tulburarilor de panica cu sau fara agorafobie.

Tratamentul tulburarilor de anxietate sociala (fobie sociala). Tratamentul tulburarilor de anxietate generalizata.

Tratamentul tulburarilor obsesiv-compulsive.

Dozaj
Doze

Siguranta administrarii dozelor zilnice mai mari de 20 mg nu a fost demonstrata.

Episoade depresive majore

Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maxim 20 mg pe zi.

In general, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a obtine raspuns antidepresiv. Dupa ce simptomele dispar, este necesara continuarea tratamentului o perioada de cel putin 6 luni, pentru consolidarea raspunsului.

Tulburarea de panica insotita sau nu de agorafobie

Se recomanda o doza initiala de 5 mg pentru prima saptamana de tratament, inainte de a creste doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescuta ulterior pana la maximum 20 mg pe zi, in functie de raspunsul individual al pacientului.

Eficacitatea maxima se obtine dupa aproximativ 3 luni. Tratamentul dureaza mai multe luni. Tulburarea de anxietate sociala

Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. De obicei, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a obtine ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, in functie de raspunsul individual al pacientilor, doza poate fi redusa la 5 mg sau crescuta pana la maximum 20 mg.

Tulburarile de anxietate sociala constituie o afectiune cu evolutie cronica si se recomanda tratament cu durata de 12 saptamani, pentru consolidarea raspunsului. Tratamentul de lunga durata la cei care au raspuns la terapie a fost studiat timp de 6 luni si se poate considera, pentru fiecare pacient in parte, ca acesta previne recaderile. Beneficiile tratamentului trebuie reevaluate la intervale regulate.

Tulburarile de anxietate sociala constituie o terminologie de diagnostic bine definita a unei afectiuni specifice, care nu trebuie confundata cu o atitudine excesiv de rezervata. Farmacoterapia este indicata doar in cazurile in care afectiunea interfera semnificativ cu activitatea profesionala si sociala.

Nu a fost evaluata utilitatea acestui tratament comparativ cu terapia comportamentala cognitiva. Farmacoterapia este parte a unei strategii terapeutice generale.

Tulburari de anxietate generalizata

Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maxim 20 mg pe zi.

Tratamentul de lunga durata al celor care au raspuns la terapie a fost studiat cel putin 6 luni la pacientii carora li s-au administrat 20 mg pe zi. Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Tulburari obsesivo-compulsive (TOC)

Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.

Avand in vedere ca TOC este o afectiune cronica, pacientii trebuie sa fie tratati o perioada suficienta, pentru a obtine disparitia simptomelor.

Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Pacienti varstnici (cu varsta mai mare de 65 ani)

Doza initiala este de 5 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al fiecarui pacient, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct 5.2).

Nu s-a studiat eficacitatea escitalopramului la pacientii varstnici in tulburarile de anxietate sociala.

Copii si adolescenti

Escitalopram Aurobindo nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala

La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata nu este necesara ajustarea dozelor. Se recomanda precautie in cazul utilizarii la pacientii cu insuficienta renala severa (ClCr mai mic de 30 ml/min) (vezi pct. 5.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in primele doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi. La pacientii cu insuficienta hepatica severa se recomanda precautie si stabilire treptata, foarte atenta, a dozei (vezi pct. 5.2).

Metabolizatori lenti pe calea CYP2C19

In cazul pacientilor cunoscuti ca sunt metabolizatori lenti pe calea CYP2C19, se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in decursul primelor doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2 ).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. La oprirea tratamentului cu escitalopram, doza trebuie redusa treptat pe o perioada de una sau doua saptamani, pentru a evita aparitia posibilelor simptome asociate opririi tratamentului (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca, dupa reducerea dozelor sau dupa intreruperea tratamentului, apar simptome greu de tolerat, atunci trebuie luata in considerare revenirea la dozele administrate anterior. Ulterior, medicul poate continua scaderea dozelor, dar intr-un ritm mai lent.

Mod de administrare

Escitalopram Aurobindo se administreaza ca doza unica zilnica si poate fi utilizat cu sau fara alimente.

Contraindicatii
Hipersensibilitate la subtanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitorii neselectivi, ireversibili ai monoaminooxidazei (inhibitori-MAO), datorita riscului aparitiei sindromului serotoninergic manifestat prin agitatie, tremor, hipertermie etc. (vezi pct.4.5).

Administrarea concomitenta de escitalopram cu inhibitori reversibili ai MAO-A (de exemplu moclobemida) sau cu inhibitorul neselectiv reversibil al MAO - linezolid este contraindicata, datorita riscului de aparitie a sindromului serotoninergic (vezi pct.4.5).

Escitalopram este contraindicat la pacientii cunoscuti cu interval QT prelungit sau la cei cu sindrom de QT prelungit congenital.

Este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram si medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT (vezi pct. 4.5).

Atentionari
In cazul administrarii medicamentelor din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt valabile urmatoarele atentionari si trebuie luate urmatoarele precautii speciale:

Populatie pediatrica

Escitalopram nu trebuie utilizat in tratamentul populatiei pediatrice.

Comportamentele suicidare

(tentative de suicid si ideatie suicidara) si ostilitatea (predominant agresivitate, manifestari de opunere si furie) au fost observate mai frecvent in cadrul studiilor clinice efectuate la populatia pediatrica tratata cu antidepresive, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo. Daca, pe baza necesitatii clinice, se ia decizia de a administra acest tratament, pacientul trebuie sa fie atent monitorizat pentru observarea aparitiei simptomelor suicidare. In plus, la populatia pediatrica, lipsesc datele referitoare la siguranta utilizarii de lunga durata privind cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.

Anxietate paradoxala

Unii pacienti cu tulburari de panica pot prezenta accentuarea simptomelor de anxietate la inceputul tratamentului cu antidepresive. De regula, aceasta reactie paradoxala se reduce in decurs de doua saptamani de tratament continuu. Se recomanda o doza initiala mica pentru a reduce probabilitatea aparitiei unui efect anxiogen (vezi pct. 4.2).

Convulsii

Administrarea de escitalopram trebuie intrerupta daca la un pacient apar pentru prima data convulsii sau daca se inregistreaza o crestere a frecventei de aparitie a convulsiilor (la pacientii la care a fost stabilit diagnosticul de epilepsie). La pacientii cu epilepsie nestabilizata terapeutic trebuie evitate medicamentele ISRS, iar pacientii cu epilepsie controlata terapeutic necesita supraveghere atenta.

Manie

ISRS trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu antecedente de manie/hipomanie. ISRS trebuie intrerupti la oricare pacient care intra in faza maniacala.

Diabet zaharatTratamentul cu ISRS poate modifica controlul glicemiei la pacientii cu diabet zaharat (hipoglicemie sau hiperglicemie). Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.

Suicid/ideatie suicidara sau agravarea starii clinice

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, autovatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Acest risc se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca afectiunea sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie escitalopram si care se pot asocia si ele cu risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, aceste afectiuni pot coexista cu tulburari depresive majore. Tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca in cazul pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid, sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterioare initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid si trebuie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei metaanalize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani. Terapia medicamentoasa a pacientilor, mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament suicidar sau ideatie suicidara sau orice modificare comportamentala neobisnuita precum si la obligatia de a solicita sfatul medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Acatizie/stare de neliniste psihomotorie

Utilizarea de ISRS/INSRS a fost asociata cu aparitia acatiziei, caracterizata printr-o stare de neliniste neplacuta sau deranjanta si necesitatea de miscare, deseori insotita de imposibilitatea de a sta sau de a sta nemiscat. Aceasta poate sa apara mai ales in primele cateva saptamani de tratament. La pacientii care dezvolta aceste simptome, cresterea dozei poate fi nociva.

Hiponatremie

In cursul utilizarii ISRS s-a raportat rar aparitia hiponatremiei, determinata probabil secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (ADH); in general, hiponatremia a disparut la intreruperea tratamentului. Se recomanda precautie la pacientii cu acest risc, cum sunt varstnicii, pacientii cu ciroza hepatica sau pacientii tratati concomitent cu medicamente care sunt cunoscute ca determina hiponatremie.

Hemoragii

In cursul tratamentului cu ISRS au fost raportate cazuri de sangerari cutanate anormale, precum echimoze si purpura. Se recomanda precautii la pacientii care utilizeaza ISRS, in special daca utilizeaza concomitent anticoagulante orale, medicamente care sunt cunoscute ca afecteaza functia plachetara (de exemplu: medicamentele antipsihotice atipice si fenotiazinele, majoritatea medicamentelor antidepresive triciclice, acidul acetilsalicilic si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), ticlopidina si dipiridamolul) si la pacientii cu tendinta cunoscuta de sangerare.

ISRS/ISRN pot creste riscul de hemoragie postpartum (vezi pct. 4.6, 4.8). TEC (terapie electroconvulsivanta)

Exista date clinice limitate privind utilizarea concomitenta a ISRS si TEC, de aceea se recomanda precautie in aceste cazuri.

Sindromul serotoninergic

Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente cu efecte serotoninergice, cum sunt sumatriptan sau alti triptani, triptofan si opioizi precum buprenorfina si tramadol.

In cazuri rare, sindromul serotoninergic a fost raportat la pacienti care au utilizat ISRS concomitent cu medicamente serotoninergice. Aparitia unei asocieri de simptome, cum sunt agitatie, tremor, mioclonii hipertermie, modificari ale starii mentale, instabilitate autonoma, anomalii neuromusculare si/sau simptome gastro-intestinale poate indica dezvoltarea sindromului serotoninergic. In cazul in care apare aceasta simptomatologie, tratamentul cu ISRS si medicamente serotoninergice trebuie intrerupt imediat si trebuie initiat un tratament simptomatic.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta de ISRS si preparate pe baza de plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum), poate determina cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Simptomele de intrerupere la oprirea tratamentului sunt frecvente, mai ales daca intreruperea este brusca (vezi pct 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse raportate la oprirea tratamentului au aparut la aproximativ 25% dintre pacientii tratati cu escitalopram si la 15% dintre cei carora li s-a administrat placebo.

Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate depinde de cativa factori, incluzand durata terapiei, doza administrata si ritmul de reducere a dozelor. Reactiile cel mai frecvent raportate au fost: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste simptome sunt de intensitate usoara pana la moderata, desi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate.De regula, aceste simptome apar in cursul primelor cateva zile dupa intreruperea tratamentului, dar au existat raportari foarte rare privind astfel de simptome la pacientii care au omis o doza in mod accidental.

In general, aceste simptome sunt autolimitate si dispar in decurs de 2 saptamani desi, la unele persoane, se pot prelungi (2-3 luni sau mai mult). Ca urmare, se recomanda ca, la oprirea tratamentului, doza de escitalopram sa se reduca treptat, pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de necesarul pacientului (vezi Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului, pct. 4.2).

Boala coronariana

Din cauza experientei clinice limitate, se recomanda prudenta la pacientii cu boala coronariana cardiaca (vezi pct. 5.3.).

Prelungire a intervalului QT

S-a constatat ca escitalopram determina prelungirea intervalului QT dependenta de doza de medicament. Cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, incluzand torsada varfurilor, au fost raportate in perioada de dupa punerea pe piata, predominant la pacientii de sex feminin cu hipopotasemie sau cu prelungirea intervalului QT preexistenta sau cu alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9, si 5.1).

Se recomanda precautie la pacientii cu bradicardie semnificativa sau la pacientii cu infarct miocadic acut recent sau cu insuficienta cardiaca decompensata.

Tulburarile electrolitice, cum sunt hipopotasemia si hipomagneziemia, cresc riscul de aritmii maligne si, ca urmare, aceste tulburari trebuie corectate inaintea initierii tratamentului cu escitalopram.

Daca pacientii cu afectiune cardiaca stabilizata din punct de vedere clinic sunt tratati cu escitaloporam, trebuie luata in considerare efectuarea unui ECG inainte de inceperea tratamentului.

Daca pe parcursul tratamentului cu escitalopram apar semne de aritmie cardiaca, atunci tratamentul cu escitalopram trebuie intrerupt si trebuie efectuat un ECG.

Glaucom cu unghi ingust

Medicamentele din clasa ISRS, incluzand escitalopram, pot avea un efect asupra diametrului pupilei, rezultand midriaza. Acest efect de inducere a midriazei poate determina ingustarea unghiului ocular, rezultand cresterea presiunii intraoculare si glaucom cu unghi ingust, in special la pacientii cu predispozitie. Ca urmare, escitalopramul trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu glaucom cu ingust sau cu antecedente de glaucom.

Disfunctie sexuala

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)/inhibitorii recaptarii serotoninei norepinefrinei (SNRI) pot determina simptome de disfunctie sexuala (vezi pct. 4.8). S-au raportat disfunctii sexuale de lunga durata in cazul in care simptomele au continuat in ciuda intreruperii tratamentului cu SSRI/SNRI.

Escitalopram Aurobindo contains sodiu.

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per doza, adica practic nu contine sodiu.

Interactiuni
Interactiuni farmacodinamice
Administrari concomitente contraindicate:

IMAO neselectivi ireversibili

S-au raportat cazuri de reactii grave la pacientii carora li s-a administrat un ISRS in asociere cu un inhibitor neselectiv, ireversibil al monoaminooxidazei (IMAO) si la pacientii care au intrerupt recent tratamentul cu ISRS si au inceput tratamentul cu un astfel de IMAO (vezi pct. 4.3). In unele cazuri, pacientii au dezvoltat sindrom serotoninergic (vezi pct. 4.8).

Este contraindicata administrarea concomitenta escitalopramului cu IMAO neselectivi ireversibili. Tratamentul cu escitalopram poate fi inceput la 14 zile dupa incetarea tratamentului cu un IMAO ireversibil.

Este necesara o perioada de cel putin 7 zile dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, inainte de a incepe tratamentul cu un IMAO neselectiv, ireversibil.

Inhibitor MAO-A reversibil, selectiv (moclobemida)

Administrarea concomitenta a escitalopramului cu un inhibitor MAO-A, cum este moclobemida, este contraindicata, datorita riscului aparitiei sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.3). Daca o astfel de asociere se dovedeste a fi necesara, tratamentul trebuie initiat cu doza minima recomandata si sub supraveghere clinica atenta.

Inhibitor MAO neselectiv, reversibil (linezolid)

Antibioticul linezolid este un inhibitor MAO reversibil, neselectiv si nu trebuie administrat pacientilor tratati cu escitalopram. Daca se considera ca administrarea concomitenta este absolut necesara, trebuie utilizate doze minime si sub monitorizare clinica atenta (vezi pct. 4.3).

Inhibitori MAO-B selectivi, ireversibili(selegilina)

Administrarea concomitenta cu selegilina (un IMAO-B ireversibil), necesita precautii din cauza riscului dezvoltarii sindromului serotoninergic. Dozele de selegilina de pana la 10 mg pe zi au fost administrate concomitent in siguranta cu citalopramul racemic.

Prelungire a intervalului QT

Nu au fost efectuate studii de farmacocinetica si farmacodimnamie cu escitalopram administrat concomitent cu medicamente care prelungesc intervalul QT. Nu poate fi exclus un efect aditiv al escitalopramului la actiunea acestor medicamente. Ca urmare, este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente care prelungesc intervalul QT, cum sunt antiaritmice din clasa IA si III, antipsihotice (de exemplu derivati de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresive triciclice, anumite substante antimicrobiene (de exemplu sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina administrata IV, pentamidina, tratament antimalaric, in mod special halofantrina), anumite antihistaminice (astemizol, mizolastina).

Administrari concomitente care necesita precautii la utilizare:

Medicamente serotoninergice

Administrarea concomitenta cu medicamente serotoninergice (de exemplu opioide (precum buprenorfina si tramadol) poate determina sindrom serotoninergic.

Medicamente care scad pragul convulsivant

ISRS pot determina scaderea pragului convulsivant. Sunt necesare precautii la utilizarea concomitenta a altor medicamente care pot sa determine scaderea pragului convulsivant [de exemplu antidepresivele (triciclice, ISRS), neurolepticele (fenotiazine, tioxantene si butirofenone), mefloquina, bupropiona si tramadolul].

Litiu, triptofan

S-a raportat intensificarea efectelor in cazul utilizarii concomitente a ISRS cu litiu sau triptofan; ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul administrarii concomitente a ISRS cu aceste medicamente.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.4).

Hemoragie

In cazul utilizarii concomitente de escitalopram cu anticoagulante orale poate aparea modificarea efectului anticoagulant. La pacientii tratati cu anticoagulante orale trebuie monitorizata cu atentie coagularea sanguina, la initierea sau intreruperea tratamentului cu escitalopram (vezi pct. 4.4). De asemenea, se recomanda precautie la pacientii care utilizeaza concomitent medicamente care influenteaza functia plachetara, cum sunt medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), acidul acetilsalicilic, dipiridamolul, ticlopidina si alte medicamente (de exemplu, antipsihotice atipice, fenotiazine, antidepresive triciclice) care pot creste riscul de hemoragie (vezi pct. 4.4).

Alcool etilic

Nu este de asteptat nicio interactiune farmacodinamica sau farmacocinetica intre escitalopram si alcoolul etilic. Totusi, similar celorlalte medicamente cu efecte psihotrope, in cursul tratamentului cu escitalopram nu este recomandat consumul de alcool etilic.

Medicamente care induc hipopotasemie/hipomagneziemie

Se recomanda prudenta la administrarea concomitenta de medicamente care induc hipopotasemie / hipomagneziemie deoarece aceste conditii cresc riscul de aritmii maligne (vezi pct. 4.4).

Interactiuni farmacocinetice
Influenta altor medicamente asupra farmacocineticii escitalopramului

Metabolizarea escitalopramului se face, in principal, prin intermediul CYP2C19. In masura mai mica pot contribui si CYP3A4 si CYP2D6. Metabolizarea metabolitului principal, S-DCT (escitalopram dimetilat) pare sa fie catalizata partial de CYP2D6.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu omeprazol 30 mg o data pe zi (un inhibitor al CYP2C19) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 50%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina 400 mg de doua ori pe zi (inhibitor enzimatic general cu potenta moderata) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 70%) a concentratiei plasmatice de escitalopram. Se recomanda prudenta la administrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina.

Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul utilizarii concomitente cu inhibitori CYP2C19 (de exemplu: omeprazol, esomeprazol, fluconazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) sau cimetidina. Pe baza monitorizarii reactiilor adverse aparute in cazul tratamentului concomitent, poate fi necesara o reducere a dozelor de escitalopram (a se vedea cap. 4.4).

Efectul escitalopramului asupra farmacocineticii altor medicamente

Escitalopramul este un inhibitor al enzimei CYP2D6. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente a caror metabolizare este mediata in special de aceasta enzima si care au un indice terapeutic ingust, de exemplu flecainida, propafenona si metoprololul (atunci cand sunt utilizate in tratamentul insuficientei cardiace) sau cu unele medicamente care actioneaza la nivelul SNC si sunt metabolizate in principal de CYP2D6, de exemplu: medicamente antidepresive, cum sunt desipramina, clomipramina si nortriptilina sau antipsihotice, cum sunt risperidona, tioridazina si haloperidolul. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Administrarea concomitenta cu desipramina sau metoprolol determina, in ambele cazuri, dublarea concentratiilor plasmatice a celor doua substraturi CYP2D6.

Studiile in vitro au demonstrat ca escitalopramul poate determina, de asemenea, o usoara inhibare a CYP2C19. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente cu medicamente care sunt metabolizate prin intermediul CYP2C19.

Sarcina
Fertilitate

Datele obtinute la animale au aratat ca escitalopramul poate afecta calitatea spermei (vezi pct. 5.3). Studiile de caz, cu unele ISRS au aratat ca efectul asupra calitatii spermei este reversibil. Impactul asupra fertilitatii la om nu a fost observata pana in prezent.

Sarcina

Pentru escitalopram sunt disponibile date clinice limitate privind expunerea in timpul sarcinii.

Studiile pe animale au aratat toxicitate reproductiva (vezi pct.5.3). Escitalopram nu trebuie utilizat in timpul sarcinii, cu exceptia cazurilor in care este absolut necesar si numai dupa evaluarea atenta a raportului risc/beneficiu terapeutic.

Nou-nascutii trebuie tinuti sub observatie, daca mama a continuat sa utilizeze escitalopram in ultima perioada de sarcina, in special in trimestrul al treilea. In timpul sarcinii, trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului.

In cazul administrarii de ISRS/INRS la gravide, in ultima perioada de sarcina, s-au raportat urmatoarele simptome la nou-nascut: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate a temperaturii , dificultati la hranire, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie musculara, hipotonie musculara, accentuarea reflexelor, tremor, agitatie, iritabilitate, letargie, plans continuu, somnolenta si dificultati la adormire. Aceste simptome pot fi determinate fie de efectul serotoninergic, fie de simptomele de intrerupere a tratamentului. In majoritatea cazurilor, complicatiile survin imediat sau curand (mai putin de 24 ore) dupa nastere.

Datele epidemiologice au aratat ca utilizarea ISRS in timpul sarcinii, mai ales in ultima perioada a sarcinii, poate creste riscul de hipertensiune arteriala pulmonara persistenta la nou-nascut (HPPNN). Riscul observat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala apar 1 pana la 2 cazuri de HPPNN la 1000 de sarcini.

Datele observationale indica un risc crescut (mai putin decat dublu) de hemoragie postpartum in urma expunerii la ISRS/ISRN in luna premergatoare nasterii (vezi pct. 4.4, 4.8).

Alaptarea

La om, este de asteptat ca escitalopramul sa fie excretat in lapte. In consecinta, nu se recomanda alaptarea in timpul tratamentului.

Condus auto
Desi nu s-a dovedit ca escitalopramul influenteaza capacitatile intelectuale sau performantele psihomotorii, orice medicament psihoactiv poate influenta capacitatea de luare a deciziilor sau indemanarea. Pacientii trebuie avertizati cu privire la riscul potential de influentare a capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt mai frecvente in prima sau in a doua saptamana de tratament si, de regula, scad in intensitate si frecventa pe parcursul continuarii tratamentului.

Lista tabelara a reactiilor adverse

Reactiile adverse cunoscute pentru ISRS si raportate, de asemenea, pentru escitalopram fie in cadrul studiilor clinice controlate, fie ca evenimente adverse raportate spontan dupa punerea pe piata a medicamentului, sunt prezentate mai jos clasificate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (mai mult sau egal fata de 1/10), frecvente (mai mult sau egal fata de 1/100 si mai putin de 1/10), mai putin frecvente (mai mult sau egal fata de 1/1000 si mai putin de 1/100), rare (mai mult sau egal fata de 1/10000 si mai putin de 1/1000), foarte rare (mai putin de 1/10000), sau cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

1. Aceste reactii adverse au fost raportate pentru clasa terapeutica a ISRS

2. In timpul sau la scurt timp dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si comportament suicidar (vezi pct. 4.4).

3. Acest eveniment a fost raportat pentru clasa terapeutica a ISRS/ISRN (vezi pct. 4.4, 4.6).

Prelungirea intervalului QT

In timpul supravegherii dupa punerea pe piata au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT si aritmii ventriculare, incluzand torsada varfurilor, in special la femei, pacienti cu hipopotasemie, pacienti cu prelungire a intervalului QT preexistenta sau cu alte boli cardiace (vezi pct. 4.3, 4.5, 4.9 si 5.1)

Efecte de clasa

Studiile epidemiologice, efectuate in principal la pacienti cu varsta de 50 de ani sau peste, arata o crestere a riscului de fracturi osoase la pacientii carora li se administreaza ISRS si AT (medicamente antidepresive triciclice). Mecanismul care duce la aparitia acestui risc este necunoscut.

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

De regula, oprirea tratamentului cu ISRS/INRS (in special atunci cand se efectueaza brusc) duce la aparitia simptomelor de intrerupere. Reactiile raportate cel mai frecvent sunt: ameteli, tulburari

senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si sunt autolimitante, dar la unii pacienti pot fi mai severe si/sau cu durata mai lunga. Ca urmare, in cazul in care tratamentul cu escitalopram nu mai este necesar, intreruperea trebuie efectuata gradat prin reducerea treptata a dozelor (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1 Bucuresti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Supradozaj
Toxicitate

Datele clinice privind supradozajul cu escitalopram sunt limitate si multe cazuri implica supradozaj cu alte medicamente administrate concomitent. In majoritatea cazurilor, au fost raportate simptome usoare sau chiar nu au existat simptome. Au fost raportate rar cazuri letale de supradozaj cu escitalopram administrat in monoterapie; in majoritatea cazurilor au fost implicate supradozaje cu alte medicamente utilizate concomitent. Au fost utilizate doze de escitalopram cuprinse intre 400 si 800 mg, administrat in monoterapie, fara niciun simptom sever.

Simptome

Simptomele raportate in caz de supradozaj cu escitalopram includ simptome legate in principal de sistemul nervos central (variind de la ameteli, tremor si agitatie, la cazuri rare de sindrom serotoninergic, convulsii si coma), de tractul gastro-intestinal (greata/varsaturi), de aparatul cardiovascular (hipotensiune arteriala, tahicardie, prelungire a intervalului QT si aritmie) si la nivelul echilibrului hidroelectrolitic (hipokaliemie, hiponatremie).

Tratament

Nu exista antidot specific. Se recomanda asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, asigurarea oxigenarii adecvate si monitorizarea functiei respiratorii. Trebuie luate in considerare lavajul gastric si utilizarea de carbune activat. Lavajul gastric trebuie efectuat cat mai curand dupa ingestia orala a medicamentului. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, impreuna cu masuri generale de tratament simptomatic si de sustinere a functiilor vitale.

In caz de supradozaj, este recomandata monitorizarea ECG la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva/bradiaritmie, la pacientii care utilizeaza concomitent medicamente ce prelungesc intervalul QT sau la pacientii cu tulburari de metabolism, de exemplu, cele din insuficienta hepatica.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice 

Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC: N06AB10

Mecanism de actiune

Escitalopramul este un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (5-HT) cu afinitate mare pentru situsul primar de legare. De asemenea, se leaga si la situsul alosteric al transportatorului serotoninei, cu afinitate de 1000 de ori mai mica.

Escitalopramul nu are sau are o afinitate mica pentru o serie de receptori, incluzand receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 si D2, receptorii adrenergici α1, α2, β, receptorii histaminergici H1, receptorii colinergici muscarinici, receptorii benzodiazepinici si opioizi.

Inhibarea recaptarii 5-HT este singurul mecanism probabil de actiune care explica efectele farmacologice si clinice ale escitalopramului.

Efecte farmacodinamice

Intr-un studiu dublu orb, placebo controlat, care a implicat monitorizare ECG, efectuat la voluntari sanatosi, modificarea valorii intervalului QT fata de valoarea initiala (a fost aplicata corectie Fridericia) a fost de 4,3 milisecunde (II 90%: 2,2-6,4) in cazul administrarii dozei de 10 mg pe zi si de 10,7 milisecunde (II 90%: 8,6-12,8) in cazul administrarii dozei supraterapeutice de 30 mg pe zi (vezi punctele 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 si 4.9).

Eficacitate clinica

Episoade depresive majore

Escitalopramul s-a dovedit eficace in tratamentul de faza acuta al episoadelor depresive majore in trei din patru studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu durata scurta (8 saptamani). Intr-un studiu privind profilaxia recaderilor, de lunga durata, 274 de pacienti care au raspuns pe parcursul fazei initiale de studiu deschis cu durata de 8 saptamani, la tratamentul cu escitalopram 10 sau 20 mg pe zi, au fost repartizati randomizat intr-un grup pentru continuarea tratamentului cu escitalopram in aceeasi doza sau in grupul la care s-a administrat placebo, timp de pana la 36 de saptamani. In acest studiu, in timpul celor 36 de saptamani, pacientii tratati in continuare escitalopram au avut o perioada semnificativ mai mare pana la aparitia recidivei, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Tulburari de anxietate sociala

In cazul tulburarilor de anxietate sociala, escitalopramul a fost eficace atat in trei studii cu durata scurta (12 saptamani), cat si intr-un studiu cu o durata de 6 luni cu privire la prevenirea recaderilor. Intr-un studiu de stabilire a dozei, cu durata de 24 saptamani, a fost demonstrata eficacitatea dozelor de 5, 10 si 20 mg escitalopram.

Tulburari de anxietate generalizata

Escitalopramul administrat in doze de 10 si 20 mg pe zi a fost eficace in patru din patru studii controlate cu placebo.

Intr-o analiza a datelor din trei studii cu protocol similar care au cuprins 421 pacienti tratati cu escitalopram si 419 pacienti la care s-a administrat placebo s-a observat o rata de raspuns de 47,5% si respectiv 28,9% si o rata de remisiune a bolii de 37,1% si respectiv, de 20,8%. Un efect consistent a fost observat din saptamana 1.

Mentinerea eficacitatii escitalopram in cazul administrarii dozei de 20 mg pe zi a fost demonstrata intr-un studiu desfasurat intre saptamanile 24 pana la 76, randomizat, de mentinere a eficacitatii la 373 pacienti care au raspuns in timpul fazei initiale de 12 saptamani de tratament deschis.

Tulburari obsesiv-compulsive

Intr-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, dupa 12 saptamani, pacientii tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au fost separati de cei la care s-a administrat placebo in functie de scorul total Y-BOCS. Dupa 24 saptamani, atat pacientii tratati cu escitalopram 10 mg pe zi cat si cei tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au avut rezultate superioare comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Prevenirea recaderilor a fost demonstrata pentru dozele de escitalopram de 10 si 20 mg pe zi la pacientii care au raspuns la tratamentul cu escitalopram in cadrul unei perioade de studiu deschis cu durata de 16-saptamani si care au fost inclusi ulterior intr-un studiu randomizat placebo-controlat, dublu-orb, cu durata de 24 saptamani.
 
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Absorbtia este aproape completa si este independenta de ingestia de alimente. (Timpul mediu pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime (Tmax mediu) este de 4 ore dupa administrarea de doze repetate). Similar citalopramului racemic, biodisponibilitatea absoluta a escitalopramului este de asteptat sa fie de aproximativ 80%.

Distributie

Volumul aparent de distributie (Vd,β/F) dupa administrare orala este de aproximativ 12 pana la 26 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este de sub 80% atat pentru escitalopram, cat si pentru principalii sai metaboliti.

Metabolizare

Escitalopramul este metabolizat la nivel hepatic in metabolitii escitalopram demetilat si escitalopram didemetilat. Ambii metaboliti sunt activi din punct de vedere farmacologic. Alternativ, azotul poate fi oxidat, formand metabolitul N-oxid. Atat substanta nemodificata cat si metabolitii se excreta partial sub forma de glucuronoconjugati. Dupa administrarea de doze repetate, concentratiile plasmatice medii ale metabolitilor demetil si didemetil reprezinta, de regula, 28-31% respectiv mai putin de 5% din concentratia plasmatica a escitalopramului. Metabolizarea escitalopramului la metabolitul escitalopram demetil este mediata in principal prin intermediul CYP2C19. Este posibila si o oarecare contributie a enzimelor CYP3A4 si CYP2D6.

Eliminare

Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare (t1/2 β) dupa administrarea de doze repetate este de aproximativ 30 de ore, iar clearance-ul plasmatic dupa administrare orala (Cloral) este de aproximativ 0,6 l/min. Metabolitii principali au un timp de injumatatire plasmatica semnificativ mai mare.

Se considera ca escitalopramul si metabolitii principali se elimina atat pe cale hepatica (prin metabolizare), cat si pe cale renala, astfel ca cea mare parte din doza se excreta sub forma de metaboliti in urina.

Linearitate

Farmacocinetica este lineara. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse dupa aproximativ 1 saptamana. Concentratiile plasmatice medii la starea de echilibru sunt de aproximativ 50 nmol/l (variaza intre 20 si 125 nmol/l) si sunt atinse dupa administrarea unei doze zilnice de 10 mg.

Pacienti varstnici (mai mult de 65 ani)

Se presupune ca escitalopramul este eliminat mai lent la pacientii varstnici, comparativ cu pacientii mai tineri. La voluntarii varstnici sanatosi, aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) este cu aproximativ 50% mai mare, comparativ cu voluntarii tineri sanatosi (vezi pct. 4.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata (clasele A si B Child-Pough), timpul de injumatatire plasmatica al escitalopramului a fost de aproximativ doua ori mai mare si expunerea a fost cu aproximativ 60% mai mare, comparativ cu subiectii cu functie hepatica normala (vezi pct. 4.2).

Insuficienta renala

La pacientii cu insuficienta renala (ClCr 10-53 ml/min), pentru citalopramul racemic s-au observat valori mai mari ale timpului de injumatatire plasmatica si o crestere usoara a expunerii. Nu au fost studiate concentratiile plasmatice ale metabolitilor, dar acestea pot fi crescute (vezi pct. 4.2).

Polimorfism

S-a observat faptul ca, la metabolizatorii lenti prin intermediul CYP2C19, concentratiile plasmatice ale escitalopram au fost de doua ori mai mari decat cele obtinute la metabolizatorii rapizi. Nu au fost observate modificari semnificative ale expunerii in cazul metabolizatorilor lenti prin intermediul CYP2D6 (vezi pct. 4.2).

Date preclinice de siguranta 

Pentru escitalopram nu s-a efectuat o baterie conventionala completa de studii preclinice, deoarece studiile toxicocinetice si toxicologice cu escitalopram si citalopram la sobolan au indicat profile similare. Ca urmare, toate informatiile privind citalopramul pot fi extrapolate la escitalopram.

In studiile toxicologice comparative efectuate la sobolani, escitalopramul si citalopramul au determinat toxicitate cardiaca, incluzand insuficienta cardiaca congestiva, dupa cateva saptamani de tratament, atunci cand s-au utilizat doze care au dus la toxicitate generala. Cardiotoxicitatea pare sa se coreleze mai degraba cu concentratiile plasmatice maxime decat cu expunerea sistemica (ASC). Concentratiile plasmatice maxime la o valoare fara reactii adverse au fost mai mari (de 8 ori) comparativ cu cele atinse in practica clinica, in timp ce valorile ASC pentru escitalopram au fost numai de 3-4 ori mai mari decat valorile obtinute in practica clinica. Valorile ASC pentru enantiomerul S al citalopramului au fost de 6-7 ori mai mari decat cele atinse in cazul practicii clinice. Aceste rezultate sunt probabil datorate influentei exagerate asupra aminelor biogene, adica sunt secundare efectelor farmacologice principale, rezultand efecte hemodinamice (reducerea fluxului coronarian) si ischemie. Totusi, mecanismul exact al cardiotoxicitatii la sobolan nu este clar. Experienta clinica cu citalopram si cea din studiile clinice cu escitalopram nu evidentiaza ca aceste rezultate au corelare clinica.

La sobolan, dupa tratamentul de lunga durata cu escitalopram si citalopram, s-a observat o crestere a continutului de fosfolipide in unele tesuturi, de exemplu la nivelul plamanului, epididimului si ficatului. Modificarile observate in epididim si ficat au fost observate la expuneri similare cu cele atinse la om. Efectul este reversibil dupa intreruperea tratamentului. Acumularea de fosfolipide (fosfolipidoza) a fost observata la animale in cazul utilizarii mai multor medicamente amfifile cationice. Nu se stie daca acest fenomen are relevanta semnificativa la om.

In studiile de toxicitate cu privire la dezvoltare efectuate la sobolan, au fost observate efecte embriotoxice (scaderea greutatii fetusilor si intarzierea reversibila a osificarii) la expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in timpul utilizarii clinice. Nu s-a observat o crestere a frecventei malformatiilor congenitale. Un studiu pre- si postnatal a indicat o supravietuire scazuta in cursulperioadei de alaptare pentru expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in cursul utilizarii clinice.

Date provenite din studiile efectuate la animale arata faptul ca, la valori mult superioare expunerii la om, citalopramul determina o reducere a indicelui de fertilitate si a indicelui de sarcina, scaderea numarului implantarilor embrionare precum si prezenta de spermatozoizi anormali. Pentru escitalopram nu exista date disponibile referitoare la aceste aspecte ale fertilitatii la animale.