Escitalopram ATB, 10mg, 28 comprimate, Antibiotice

Indicatii

• Tratamentul episoadelor de depresie majora.
• Tratamentul tulburarilor de panica insotite sau nu de agorafobie. Tratamentul tulburarilor de anxietate sociala (fobie sociala).
• Tratamentul tulburarilor de anxietate generalizata. Tratamentul tulburarilor obsesiv-compulsive.

Dozaj

Nu a fost demonstrata siguranta administrarii unor doze zilnice mai mari de 20 mg.

Escitalopram Atb se administreaza in doza zilnica unica si poate fi administrat cu sau fara alimente.

Episoade de depresie majora

Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maxim 20 mg pe zi.

In general, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a se obtine un raspuns antidepresiv. Dupa ce simptomele dispar, este necesara continuarea tratamentului o perioada de cel putin 6 luni, pentru consolidarea raspunsului terapeutic.

Tulburari de panica insotite sau nu de agorafobie

Se recomanda o doza initiala de 5 mg pentru prima saptamana de tratament, inainte de a se creste doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescuta ulterior pana la maxim 20 mg pe zi, in functie de raspunsul individual al pacientului.

Eficacitatea maxima se obtine dupa aproximativ 3 luni. Tratamentul dureaza cateva luni.

Tulburari de anxietate sociala

Doza uzuala este de 10 mg, o data pe zi. De obicei, sunt necesare 2 - 4 saptamani pentru a se obtine ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, in functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi redusa la 5 mg sau crescuta pana la maxim 20 mg.

Tulburarile de anxietate sociala reprezinta o afectiune cu evolutie cronica si se recomanda tratament timp de 12 saptamani pentru consolidarea raspunsului. Tratamentul pe termen lung la cei care au raspuns la terapie a fost studiat timp de 6 luni si poate fi luat in considerare pentru fiecare pacient in parte, pentru a preveni recaderile; beneficiile tratamentului trebuie reevaluate la intervale regulate.

Tulburarile de anxietate sociala constituie o terminologie de diagnostic bine definita a unei afectiuni specifice, care nu trebuie confundata cu timiditatea exagerata. Farmacoterapia este indicata numai daca tulburarile interfera semnificativ cu activitatea profesionala si sociala.

Nu a fost evaluata utilitatea acestui tratament comparativ cu terapia comportamentala cognitiva. Farmacoterapia face parte din strategia terapeutica generala.

Tulburari de anxietate generalizata

Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maxim 20 mg pe zi.

Tratamentul pe termen lung al pacientilor care au raspuns la terapia in cadrul careia s-a administrat o doza de 20 mg pe zi, a fost studiat pentru o perioada de cel putin 6 luni. Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Tulburari obsesiv-compulsive

Doza initiala este de 10 mg, o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maxim 20 mg pe zi.

Avand in vedere ca TOC (tulburare obsesiv-compulsiva) este o afectiune cronica, pacientii trebuie tratati o perioada suficienta, pentru a se asigura disparitia simptomelor.

Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Pacienti varstnici (cu varsta mai mare de 65 ani)

Doza initiala este de 5 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al fiecarui pacient, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct 5.2).

La pacientii varstnici, nu s-a studiat eficacitatea Escitalopram Atb in tulburarile de anxietate sociala.

Copii si adolescenti (cu varsta mai mica de 18 ani)

Escitalopram Atb nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala

La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata nu este necesara ajustarea dozelor. Este necesara prudenta la pacientii cu insuficienta renala severa (ClCr sub 30 ml/min) (vezi pct. 5.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in primele doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi. La pacientii cu reducere severa a functiei hepatice, se recomanda prudenta si o atentie deosebita la stabilirea treptata a dozei (vezi pct. 5.2).

Metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19

La pacientii cunoscuti ca fiind metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19, in timpul primelor doua saptamani de tratament, este recomandata o doza initiala de 5 mg pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. Atunci cand se intentioneaza oprirea terapiei cu escitalopram, doza trebuie redusa treptat, pe o perioada de cel putin una sau doua saptamani, pentru a evita reactiile posibile asociate intreruperii tratamentului (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca apar simptome greu de tolerat dupa reducerea dozelor sau dupa intreruperea tratamentului, poate fi luata in considerare revenirea la dozele administrate anterior. Ulterior, medicul poate continua reducerea dozelor, dar intr-un ritm mai lent.

Contraindicatii
Hipersensibilitate la escitalopram sau la oricare dintre excipienti.

Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitorii neselectivi, ireversibili ai monoaminooxidazei (inhibitori ai MAO), din cauza riscului de sindrom serotoninergic, cu agitatie, tremor, hipertermie etc. (vezi pct. 4.5).

Administrarea concomitenta de escitalopram cu inhibitori reversibili ai MAO-A (de exemplu, moclobemida) sau cu inhibitori neselectivi reversibili ai MAO (de exemplu linezolid) este contraindicata, din cauza riscului de aparitie brusca a sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.5).

Administrarea de escitalopram este contraindicata la pacientii diagnosticati cu interval QT prelungit sau la cei diagnosticati cu sindrom de QT prelungit congenital (SQTL).

Este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT (vezi pct. 4.5).

Atentionari
In cazul administrarii medicamentelor din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), sunt valabile urmatoarele atentionari si precautii.

Utilizarea la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani

Escitalopram Atb nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani. In cadrul studiilor clinice efectuate la copiii si adolescentii tratati cu antidepresive, s-au observat comportament suicidar (tentativa de suicid si idei suicidare) si ostilitate (predominant agresivitate, comportament opozitional si furie) mai frecvent decat la cei la care s-a administrat placebo. Daca, pe baza necesitatii clinice, se ia decizia de a se administra acest tratament, pacientul trebuie monitorizat cu atentie, pentru observarea aparitiei simptomelor de suicid. In plus, la copii si adolescenti, nu sunt disponibile date referitoare la siguranta pe termen lung privind cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.

Anxietate paradoxala

Unii pacienti cu tulburari de panica pot prezenta accentuarea simptomelor de anxietate la inceputul tratamentului cu antidepresive. De regula, aceasta reactie paradoxala se diminueaza in decurs de doua saptamani de tratament continuu. Se recomanda o doza initiala mica, pentru a reduce probabilitatea aparitiei unui efect anxiogen (vezi pct. 4.2).

Convulsii

Tratamentul cu escitalopram trebuie intrerupt daca la un pacient apar pentru prima data convulsii sau daca se inregistreaza o crestere a frecventei de aparitie a convulsiilor (la pacientii diagnosticati anterior

cu epilepsie). La pacientii cu epilepsie nestabilizata terapeutic trebuie evitate medicamentele ISRS, iar pacientii cu epilepsie controlata terapeutic necesita supraveghere atenta.

Manie

ISRS trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu antecedente de manie/hipomanie. Tratamentul cu ISRS trebuie intrerupt la oricare pacient care intra intr-o faza maniacala.

Diabet zaharat

Tratamentul cu ISRS poate modifica controlul glicemic (hipoglicemia sau hiperglicemia) la pacientii cu diabet zaharat. Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.

Suicid/ideatie suicidara sau agravarea starii clinice

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie Escitalopram Atb si care se pot si ele asocia cu un risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, aceste astfel de afectiuni pot coexista cu tulburari depresive majore si, din aceasta cauza, in cadrul tratamentului pacientilor cu alte afectiuni psihice, trebuie respectate aceleasi precautii ca in cazul pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid si trebuie sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasa a pacientilor si, in special, a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente al tratamentului si dupa modificarea dozelor.

Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid, precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Acatizie si neliniste psihomotorie

Utilizarea ISRS sau a INSRS a fost asociata cu aparitia acatiziei, caracterizata printr-o stare de indispozitie subiectiva sau neliniste, si necesitatea permanenta de miscare, adeseori insotita de incapacitatea de a sta in pozitia asezat sau de a sta linistit. Cel mai probabil, aceasta stare poate sa apara in primele cateva saptamani de tratament. La pacientii care prezinta aceste simptome, cresterea dozei poate fi nociva.

Hiponatremie

In cursul utilizarii ISRS s-a raportat rar hiponatremie, determinata probabil de secretia inadecvata de hormon antidiuretic (ADH), care, in general, a disparut la intreruperea tratamentului. Se recomanda precautie la pacientii cu acest risc, cum sunt varstnicii sau pacientii cu ciroza sau in cazul administrarii concomitente cu alte medicamente care determina hiponatremie.

Hemoragii

In cursul tratamentului cu ISRS au fost raportate cazuri de sangerari subcutanate anormale, cum sunt echimoze si purpura. Se recomanda precautie la pacientii care utilizeaza ISRS, in special daca utilizeaza concomitent anticoagulante orale, medicamente care sunt cunoscute ca influenteaza functia plachetara [de exemplu: medicamente antipsihotice atipice si fenotiazine, majoritatea medicamentelor antidepresive triciclice, acid acetilsalicilic si antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), ticlopidina si dipiridamol) si la pacientii cu tendinta cunoscuta la sangerare.

TEC (terapie electroconvulsivanta)

Exista date clinice limitate privind utilizarea concomitenta a ISRS si TEC; ca urmare, in aceste cazuri se recomanda precautie.

Sindromul serotoninergic

Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente cu efecte serotoninergice, cum sunt sumatriptan sau alti triptani, tramadol si triptofan.

In cazuri rare, sindromul serotoninergic a fost raportat la pacienti care au utilizat ISRS concomitent cu medicamente cu efecte serotoninergice. Aparitia unei asocieri de simptome, cum sunt agitatie, tremor, mioclonii si hipertermie, poate indica dezvoltarea sindromului serotoninergic. In cazul in care apare aceasta simptomatologie, tratamentul cu ISRS si medicamente cu efecte serotoninergice trebuie intrerupt imediat si trebuie initiat un tratament simptomatic.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate determina cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Simptomele de intrerupere la oprirea tratamentului sunt frecvente, in special daca intreruperea este brusca (vezi pct. 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse raportate la oprirea tratamentului au aparut la aproximativ 25% dintre pacientii tratati cu escitalopram si la 15% dintre cei carora li s-a administrat placebo.

Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate depinde de cativa factori, care includ durata terapiei, doza administrata si ritmul de reducere a dozelor. Reactiile cel mai frecvent raportate au fost: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste simptome sunt de intensitate usoara pana la moderata, desi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate.

Aceste simptome apar, de obicei, in cursul primelor cateva zile dupa intreruperea tratamentului, dar au existat raportari foarte rare privind astfel de simptome la pacientii care au omis o doza in mod accidental.

In general, aceste simptome sunt autolimitante si dispar in decurs de 2 saptamani, desi, la unele persoane, se pot prelungi (2-3 luni sau mai mult). Ca urmare, se recomanda ca la oprirea tratamentului, doza de escitalopram sa se reduca treptat, pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de nevoile pacientului (vezi pct. 4.2 „Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului”).

Boala cardiaca coronariana

Din cauza experientei clinice limitate, se recomanda precautie la pacientii cu boala cardiaca coronariana (vezi pct. 5.3).

Prelungire a intervalului QT

S-a constatat ca administrarea de escitalopram determina prelungirea intervalului QT, un efect dependent de doza de medicament. Cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, incluzand torsada varfurilor, au fost raportate in perioada de dupa punerea pe piata, predominant la pacienti de sex feminin cu hipopotasemie sau cu prelungire a intervalului QT preexistenta sau cu alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9, si 5.1).

Se recomanda prudenta la pacientii cu bradicardie semnificativa sau la pacientii cu infarct miocardic acut recent sau cu insuficienta cardiaca decompensata.

Tulburarile electrolitice, cum sunt hipopotasemia si hipomagneziemia, cresc riscul de aritmii maligne si, ca urmare, aceste tulburari trebuie corectate inaintea initierii tratamentului cu escitalopram.

Daca pacientii cu afectiune cardiaca stabilizata din punct de vedere clinic sunt tratati cu escitaloporam, trebuie luata in considerare efectuarea unui ECG inainte de inceperea tratamentului.

Daca pe parcursul tratamentului cu escitalopram apar semne de aritmie cardiaca, atunci tratamentul cu escitalopram trebuie intrerupt si trebuie efectuata o ECG.

Glaucom cu unghi inchis

ISRS, inclusiv escitalopramul, pot influenta dilatarea pupilei, determinand midriaza. Acest efect midriatic are potentialul de a reduce unghiul ocular, ducand la cresterea presiunii intraoculare si la aparitia glaucomului cu unghi inchis, in special la pacientii cu predispozitie. Prin urmare, escitalopramul trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau cu istoric de glaucom.

Interactiuni
Interactiuni farmacodinamice
Administrari concomitente contraindicate

IMAO neselectivi ireversibili

S-au raportat cazuri de reactii adverse grave la pacientii tratati cu ISRS in asociere cu un inhibitor neselectiv ireversibil al monoaminooxidazei (IMAO) si la pacientii la care tratamentul cu IMAO a fost initiat la scurt timp dupa intreruperea tratamentului cu ISRS (vezi pct 4.3). In unele cazuri, pacientii au dezvoltat sindrom serotoninergic (vezi pct. 4.8).

Este contraindicata administrarea escitalopramului in asociere cu IMAO neselectivi, ireversibili. Tratamentul cu escitalopram poate fi initiat la 14 zile dupa incetarea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Este necesara o perioada de cel putin 7 zile dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, inainte de a incepe tratamentul cu un IMAO neselectiv, ireversibil.

Inhibitor MAO-A selectiv, reversibil (moclobemida)

Din cauza riscului de aparitie a sindromului serotoninergic, asocierea de escitalopram cu un inhibitor de MAO-A, cum este moclobemida, este contraindicata (vezi pct. 4.3). Daca o astfel de asociere se dovedeste a fi necesara, tratamentul trebuie initiat cu doza minima recomandata si se va institui monitorizarea clinica.

Inhibitor MAO neselectiv, reversibil (linezolid)

Antibioticul linezolid este un inhibitor reversibil, neselectiv al MAO si nu trebuie administrat pacientilor tratati cu escitalopram. Daca administrarea concomitenta se dovedeste a fi absolut necesara, medicamentele trebuie administrate la dozele minime recomandate, sub supraveghere medicala stricta (vezi pct. 4.3).

Inhibitor MAO-B selectiv, ireversibil (selegilina)

Asocierea cu selegilina (un inhibitor MAO-B ireversibil) necesita precautie, din cauza riscului dezvoltarii sindromului serotoninergic. Dozele de selegilina de pana la 10 mg pe zi au fost administrate in siguranta concomitent, cu citalopram racemic.

Prelungire a intervalului QT

Nu s-au efectuat studii privind interactiunile farmacocinetice si farmacodinamice intre escitalopram administrat concomitent cu medicamente care prelungesc intervalul QT. Nu poate fi exclus un efect cumulativ al escitalopramului si al acestor medicamente. Din acest motiv, este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente care prelungesc intervalul QT, cum sunt antiaritmice din clasele IA si III, antipsihotice (de exemplu, derivati de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresive triciclice, anumite substante antimicrobiene (de exemplu sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina administrata i.v., pentamidina, antimalarice in special halofantrina), anumite antihistaminice (de exemplu, astemizol, mizolastina).

Administrari concomitente care necesita precautie

Medicamente serotoninergice

Administrarea concomitenta cu medicamente serotoninergice (de exemplu tramadol, sumatriptan si alti triptani) poate determina sindrom serotoninergic.

Medicamente care scad pragul convulsivant

ISRS pot scadea pragul convulsivant. Sunt necesare precautii la utilizarea concomitenta cu alte medicamente care pot sa scada pragul convulsivant [de exemplu, antidepresivele (triciclice, ISRS), neurolepticele (fenotiazine, tioxantene si butirofenone), mefloquina, bupropiona si tramadolul].

Litiu, triptofan

S-a raportat intensificarea efectelor in cazul utilizarii concomitente de ISRS cu litiu sau triptofan; ca urmare, trebuie luate masuri de precautie, in cazul administrarii concomitente a ISRS cu aceste medicamente.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta de ISRS cu preparate din plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.4).

Hemoragie

In cazul utilizarii concomitente de escitalopram cu anticoagulante orale poate sa apara modificarea efectului anticoagulant. La pacientii tratati cu anticoagulante orale trebuie monitorizata cu atentie coagularea, la initierea sau intreruperea tratamentului cu escitalopram (vezi pct. 4.4). Utilizarea concomitenta de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) poate creste tendinta de sangerare (vezi pct. 4.4).

Alcool etilic

Nu este de asteptat nicio interactiune farmacodinamica sau farmacocinetica intre escitalopram si alcoolul etilic. Totusi, similar celorlalte medicamente cu efecte psihotrope, nu este recomandabil consumul de alcool etilic in cursul tratamentului cu escitalopram.

Medicamente care induc hipopotasemie / hipomagneziemie

Este necesara precautie in cazul utilizarii concomitente de medicamente care induc hipopotasemie / hipomagnezemie, deoarece in aceste situatii creste riscul de aritmii maligne (vezi pct 4.4).

Interactiuni farmacocinetice
Influenta altor medicamente asupra farmacocineticii escitalopramului

Metabolizarea escitalopramului se face, in principal, prin intermediul CYP2C19. In masura mai mica pot contribui si CYP3A4 si CYP2D6. Metabolizarea metabolitului principal, S-DCT (escitalopram demetilat) pare sa fie catalizata partial de CYP2D6.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu omeprazol 30 mg o data pe zi (un inhibitor al CYP2C19) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 50%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.

Adminstrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina 400 mg de doua ori pe zi (inhibitor enzimatic general cu potenta moderata) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 70%) a concentratiei plasmatice de escitalopram. Se recomanda prudenta la administrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul utilizarii concomitente cu inhibitori ai CYP2C19 (de exemplu, omeprazol, esomeprazol, fluvoxamina, lansoprazol si ticlopidina) sau cimetidina. Pe baza monitorizarii reactiilor adverse aparute in cazul tratamentului concomitent, poate fi necesara o reducere a dozelor de escitalopram.

Efectul escitalopramului asupra farmacocineticii altor medicamente

Escitalopramul este un inhibitor al enzimei CYP2D6. Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente a caror metabolizare este mediata in principal de aceasta enzima si au un indice terapeutic ingust, de exemplu flecainida, propafenona si metoprololul (cand sunt utilizate in tratamentul insuficientei cardiace) sau cu unele medicamente care actioneaza la nivelul SNC si sunt metabolizate in principal de CYP2D6, de exemplu: medicamente antidepresive, cum sunt desipramina, clomipramina si nortriptilina sau antipsihotice, cum sunt risperidona, tioridazina si haloperidolul. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Administrarea concomitenta cu desipramina sau metoprolol determina, in ambele cazuri, dublarea concentratiilor plasmatice ale celor doua substraturi CYP2D6.

De asemenea, studiile in vitro au demonstrat ca escitalopramul poate determina o usoara inhibare a CYP2C19. Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente cu medicamente metabolizate prin intermediul CYP2C19.

Sarcina
Sarcina

Pentru escitalopram sunt disponibile date clinice limitate privind expunerea in timpul sarcinii.

Studiile la animale au aratat efecte toxice asupra functiei de reproducere (vezi pct 5.3). Escitalopramul nu trebuie utilizat in timpul sarcinii, decat daca este absolut necesar si numai dupa o evaluare atenta a raportului risc/ beneficiu.

Nou-nascutii trebuie supravegheati daca mama a continuat sa utilizeze escitalopram in ultima perioada de sarcina, in special in trimestrul al treilea. Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului in timpul sarcinii.

In cazul administrarii de ISRS/INRS la gravide, in ultima perioada de sarcina, s-au raportat urmatoarele simptome la nou-nascut: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate a temperaturii, dificultati la hranire, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie musculara, hipotonie musculara, accentuarea reflexelor, tremor, agitatie, iritabilitate, letargie, plans continuu, somnolenta si dificultati la adormire. Aceste simptome pot fi determinate fie de efectul serotoninergic, fie de simptomele de intrerupere a tratamentului. In majoritatea cazurilor, complicatiile survin imediat sau curand (mai putin de 24 ore) dupa nastere.

Datele epidemiologice au aratat ca utilizarea ISRS in timpul sarcinii, mai ales in ultima perioada a sarcinii, poate creste riscul de hipertensiune pulmonara persistenta la nou-nascut (HPPNN). Riscul observat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala apar 1 pana la 2 cazuri de HPPNN la 1000 de sarcini.

Alaptare

Este de asteptat ca escitalopramul sa fie excretat in laptele matern. In consecinta, alaptarea nu este recomandata in timpul tratamentului.

Fertilitatea

Date provenite din studiile efectuate la animale au evidentiat faptul ca escitalopramul poate modifica calitatea spermei. Raportarile de caz pentru unele ISRS au aratat ca efectele asupra calitatii spermei la om sunt reversibile.

Pana in prezent, nu s-a observat un impact asupra fertilitatii la om.

Condus auto
Desi nu s-a dovedit ca escitalopramul influenteaza capacitatile intelectuale sau performantele psihomotorii, orice medicament psihoactiv poate influenta capacitatea de luare a deciziilor sau indemanarea. Pacientii trebuie avertizati cu privire la riscul potential de influentare a capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt mai frecvente in prima sau in a doua saptamana de tratament si, de obicei, scad in intensitate si frecventa pe parcursul continuarii tratamentului.

Tabel cuprinzand reactii adverse

Reactiile adverse cunoscute pentru ISRS si raportate, de asemenea, pentru escitalopram fie in cadrul studiilor clinice controlate, fie ca evenimente adverse raportate spontan dupa punerea pe piata a medicamentului, sunt prezentate mai jos clasificate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa.

Frecventele sunt cele din studiile clinice; acestea nu sunt corectate cu placebo. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 si mai putin de 1/10), mai putin frecvente (≥1/1000 si ≤1/100), rare (≥1/10000 si ≤1/1000), foarte rare (≤1/10000) sau cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

1 In timpul sau la scurt timp dupa incetarea tratamentului cu escitalopram, s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si comportamente de tip suicidar (vezi pct. 4.4).

² Aceste evenimente au fost raportate pentru clasa terapeutica ISRS.

Prelungire a intervalului QT

In perioada de dupa punerea pe piata, au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, incluzand torsada varfurilor, predominant la pacientii de sex feminin cu hipopotasemie, prelungire preexistenta a intervalului QT sau alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9, si 5.1).

Efecte de clasa

Studii epidemiologice, efectuate in principal la pacienti de 50 de ani si peste, au aratat un risc crescut de fracturi osoase la pacientii tratati concomitent cu ISRS sau antidepresive triciclice. Mecanismul care determina acest risc nu este cunoscut.

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

De regula, oprirea tratamentului cu ISRS/INRS (in special cand se face brusc) duce la aparitia simptomelor de intrerupere a tratamentului. Reactiile raportate cel mai frecvent sunt: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere.

In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si autolimitante; totusi, la unii pacienti pot fi mai severe si/sau cu durata mai lunga. Ca urmare, in cazul in care tratamentul cu escitalopram nu mai este necesar, intreruperea trebuie efectuata prin reducerea treptata a dozelor (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1,

Bucuresti 011478- RO,

Tel: + 4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497,

e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Toxicitate

Datele clinice privind supradozajul cu escitalopram sunt limitate si multe cazuri implica supradozaj cu alte medicamente administrate concomitent. In majoritatea cazurilor, au fost raportate simptome usoare sau chiar nu au existat simptome. Au fost rar raportate cazuri letale de supradozaj cu escitalopram administrat in monoterapie; in majoritatea cazurilor a fost implicat supradozaj si cu alte medicamente, utilizate concomitent. Au fost utilizate doze de escitalopram cuprinse intre 400 si 800 mg, administrat in monoterapie, fara niciun simptom sever.

Simptome

Simptomele raportate in caz de supradozaj cu escitalopram includ simptome legate in principal de sistemul nervos central (variind de la ameteli, tremor si agitatie, cazuri rare de sindrom serotoninergic, convulsii si coma), de tractul gastro-intestinal (greata/varsaturi), de aparatul cardiovascular (hipotensiune arteriala, tahicardie, prelungire a intervalului QT si aritmie) si de echilibrul hidroelectrolitic (hipopotasemie, hiponatremie).

Abordare terapeutica

Nu exista antidot specific. Se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii, oxigenarea adecvata si monitorizarea functiei respiratorii. Trebuie luate in considerare lavajul gastric si utilizarea de carbune activat. Lavajul gastric trebuie efectuat cat mai curand dupa ingestia orala a medicamentului. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, impreuna cu masuri generale de tratament simptomatic si de sustinere a functiilor vitale.

In caz de supradozaj, este recomandata monitorizarea ECG la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva/bradiaritmie, la pacientii care utilizeaza concomitent medicamente care prelungesc intervalul QT sau la pacientii cu disfunctii metabolice, de exemplu cei cu insuficienta hepatica.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC: N06AB10

Mecanism de actiune

Escitalopramul este un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (5-HT) cu afinitate mare pentru situsurile principale de legare. De asemenea, se leaga si la nivelul situsul alosteric al transportatorului serotoninei, cu o afinitate de 1000 de ori mai mica.

Escitalopramul nu are sau are o afinitate mica pentru o serie de receptori, incluzand receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 si D2, receptorii adrenergici α1-, α2-, β-, receptorii histaminergici H1, receptorii colinergici muscarinici, receptorii benzodiazepinici si opioizi.

Inhibarea recaptarii 5-HT este singurul mecanism probabil de actiune care explica efectele farmacologice si clinice ale escitalopramului.

Efecte farmacodinamice

Intr-un studiu dublu orb, placebo controlat, care a implicat monitorizare ECG, efectuat la voluntari sanatosi, modificarea valorii intervalului QT fata de valoarea initiala (a fost aplicata corectia Fridericia) a fost de 4,3 milisecunde (II 90%: 2,2-6,4) in cazul administrarii dozei de 10 mg pe zi si de 10,7 milisecunde (II 90%: 8,6-12,8) in cazul administrarii dozei mai mari decat cea terapeutica de 30 mg pe zi (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 si 4.9).

Eficacitate clinica

Episoade de depresie majora

Escitalopramul s-a dovedit eficace in tratamentul de faza acuta al episoadelor de depresie majora in trei din patru studii de tip dublu-orb, controlate cu placebo, cu durata scurta (8 saptamani). Intr-un studiu privind profilaxia recaderilor, de lunga durata, 274 de pacienti care au raspuns pe parcursul fazei initiale de studiu deschis cu durata de 8 saptamani, la tratamentul cu escitalopram administrat in doze de 10 mg sau 20 mg pe zi, au fost repartizati randomizat in grupul pentru continuarea tratamentului cu escitalopram in aceeasi doza sau in grupul la care s-a administrat placebo, timp de pana la 36 de saptamani. In acest studiu, in timpul celor 36 de saptamani, pacientii tratati in continuare cu escitalopram au avut o perioada semnificativ mai mare pana la aparitia recidivei, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Tulburari de anxietate sociala

In cazul tulburarilor de anxietate sociala, escitalopramul a fost eficace atat in trei studii cu durata scurta (12 saptamani), cat si intr-un studiu cu o durata de 6 luni cu privire la prevenirea recaderilor. Intr-un studiu de stabilire a dozei, cu durata de 24 saptamani, a fost demonstrata eficacitatea dozelor de 5, 10 si 20 mg escitalopram.

Tulburari de anxietate generalizata

Escitalopramul administrat in doze de 10 si 20 mg pe zi a fost eficace in patru din patru studii controlate cu placebo.

In totalitatea datelor colectate din trei studii cu protocol similar, care au comparat 421 pacienti tratati cu escitalopram cu 419 pacienti carora li s-a administrat placebo, 47,5%, respectiv 28,9% persoane au raspuns si 37,1%, respectiv 20,8% au prezentat recaderi. Efectul sustinut a fost remarcat din saptamana 1.

Mentinerea eficacitatii dozei de 20 mg escitalopram pe zi a fost demonstrata in cadrul unui studiu randomizat cu privire la mentinerea eficacitatii, care s-a desfasurat pe o perioada de 24 pana la 76 saptamani, care a inclus 373 de pacienti care au raspuns in cursul primelor 12 saptamani de tratament deschis.

Tulburari obsesiv-compulsive

Intr-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, dupa 12 saptamani, pacientii tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au fost separati de cei la care s-a administrat placebo in functie de scorul total Y-BOCS. Dupa 24 saptamani, atat pacientii tratati cu doza de escitalopram 10 mg pe zi cat si cei tratati cu doza de escitalopram 20 mg pe zi au avut rezultate superioare comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Prevenirea recaderilor a fost demonstrata pentru dozele de escitalopram de 10 mg si 20 mg pe zi la pacientii care au raspuns la tratamentul cu escitalopram in cadrul unei perioade de studiu deschis cu durata de 16 saptamani si care au fost inclusi ulterior intr-un studiu randomizat placebo-controlat, dublu-orb, cu durata de 24 saptamani.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Absorbtia este aproape completa si este independenta de ingestia de alimente. Timpul mediu pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime (valoarea medie a Tmax) este de 4 ore dupa administrarea de doze repetate. Similar citalopramului racemic, biodisponibilitatea absoluta a escitalopramului este de asteptat sa fie de aproximativ 80%.

Distributie

Volumul aparent de distributie (Vdβ/F) dupa administrarea orala este de aproximativ 12 pana la 26 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este sub 80% atat pentru escitalopram, cat si pentru principalii sai metaboliti.

Metabolizare

Escitalopramul este metabolizat la nivel hepatic in metabolitii escitalopram demetilat si escitalopram didemetilat. Ambii metaboliti sunt activi din punct de vedere farmacologic. Alternativ, azotul poate fi oxidat, formand metabolitul N-oxid. Atat substanta activa nemodificata cat si metabolitii acesteia se excreta partial sub forma de glucuronoconjugati. Dupa administrarea de doze repetate, concentratiile plasmatice medii ale metabolitilor demetil si didimetil reprezinta, de regula, 28-31% respectiv mai putin de 5% din concentratia plasmatica a escitalopramului.

Metabolizarea escitalopramului la metabolitul escitalopram demetil este mediata in principal prin intermediul CYP2C19. Este posibila si o oarecare contributie a enzimelor CYP3A4 si CYP2D6.

Eliminare

Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare (t1/2β) dupa administrarea de doze repetate este de aproximativ 30 de ore, iar clearance-ul plasmatic dupa administrare orala (Cloral) este de aproximativ 0,6 l/min. Metabolitii principali au un timp de injumatatire plasmatica semnificativ mai mare.

Se considera ca escitalopramul si metabolitii principali se elimina atat pe cale hepatica (prin metabolizare), cat si pe cale renala, astfel ca cea mare parte din doza se excreta sub forma de metaboliti in urina.

Liniaritate

Farmacocinetica este liniara. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse dupa aproximativ 1 saptamana. Concentratiile plasmatice medii la starea de echilibru sunt de aproximativ 50 nmol/l (variaza intre 20 si 125 nmol/l) si sunt atinse dupa administrarea unei doze zilnice de 10 mg.

Pacienti varstnici (cu varsta mai mare de 65 ani)

Se presupune ca escitalopramul este eliminat mai lent la pacientii varstnici, comparativ cu pacientii tineri. La voluntarii varstnici sanatosi, aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) este cu aproximativ 50% mai mare fata de voluntarii tineri sanatosi (vezi pct. 4.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata (clasele A si B Child-Pough), timpul de injumatatire plasmatica al escitalopramului a fost de aproximativ doua ori mai mare si expunerea a fost cu aproximativ 60% mai mare, comparativ cu subiectii cu functie hepatica normala (vezi pct. 4.2).

Insuficienta renala

La pacientii cu functie renala redusa (Clcr 10-53 ml/min), pentru citalopramul racemic s-au observat valori mai mari ale timpului de injumatatire plasmatica si o crestere usoara a expunerii. Nu au fost studiate concentratiile plasmatice ale metabolitilor, dar acestea pot fi crescute (vezi pct. 4.2).

Polimorfism

S-a observat faptul ca la metabolizatorii lenti prin intermediul CYP2C19, concentratiile plasmatice ale escitalopramului au fost de doua ori mai mari decat cele obtinute la metabolizatorii rapizi. Nu au fost observate modificari semnificative ale expunerii in cazul metabolizatorilor lenti prin intermediul CYP2D6 (vezi pct. 4.2).

Date preclinice de siguranta
Pentru escitalopram nu s-a efectuat o baterie conventionala completa de studii preclinice, deoarece studiile toxicocinetice si toxicologice cu escitalopram si citalopram efectuate la sobolan au indicat profile similare. Ca urmare, informatiile obtinute in cazul administrarii de citalopram pot fi extrapolate la escitalopram.

In studiile toxicologice comparative efectuate la sobolani, escitalopramul si citalopramul au determinat toxicitate cardiaca, incluzand insuficienta cardiaca congestiva, dupa cateva saptamani de tratament, atunci cand s-au utilizat doze care au dus la toxicitate generala. Cardiotoxicitatea pare sa se coreleze mai degraba cu concentratiile plasmatice maxime decat cu expunerea sistemica (ASC). Concentratiile plasmatice maxime la o valoare fara reactii adverse au fost mai mari (de 8 ori) comparativ cu cele atinse in practica clinica, in timp ce valorile ASC pentru escitalopram a fost numai de 3-4 ori mai mari decat valorile obtinute in practica clinica. Valorile ASC pentru enantiomerul S al citalopramului au fost de 6-7 ori mai mari decat cele atinse in cazul practicii clinice.

Aceste rezultate sunt probabil determinate de influenta exagerata asupra aminelor biogene, adica sunt secundare efectelor farmacologice principale, rezultand efecte hemodinamice (reducere a fluxului coronarian) si ischemie. Totusi, mecanismul exact al cardiotoxicitatii la sobolan nu este clar. Experienta clinica cu citalopram si cea din studiile clinice cu escitalopram nu evidentiaza ca aceste rezultate au corelare clinica.

La sobolan, dupa tratamentul de lunga durata cu escitalopram si citalopram, s-a observat o crestere a continutului de fosfolipide in unele tesuturi, de exemplu la nivelul plamanului, epididimului si ficatului. Modificarile observate in epididim si ficat au fost observate la expuneri similare cu cele atinse la om. Efectul este reversibil dupa intreruperea tratamentului. Acumularea de fosfolipide (fosfolipidoza) a fost observata la animale in cazul utilizarii mai multor medicamente cu caracter cationic amfifilic. Nu se stie daca acest fenomen are relevanta semnificativa la om.

In studiile de toxicitate cu privire la dezvoltare efectuate la sobolan, au fost observate efecte embriotoxice (reducere a greutatii fetusilor si intarziere reversibila a osificarii) la expuneri (exprimate prin ASC) care depasesc expunerile atinse in timpul utilizarii clinice. Nu s-a observat o crestere a frecventei malformatiilor congenitale. Un studiu efectuat pre-natal si post-natal a indicat o supravietuire redusa in cursul perioadei de alaptare pentru expuneri (exprimate prin ASC) care depasesc expunerile atinse in cursul utilizarii clinice.

Date provenite din studiile efectuate la animale arata ca citalopramul induce o reducere a fertilitatii si a numarului de sarcini, reducere a numarului de nidatii si anomalii ale spermatozoizilor la expuneri care depasesc expunerile atinse in cursul utilizarii clinice la om.

Pentru escitalopram nu exista date disponibile referitoare la aceste aspecte ale fertilitatii la animale.