Indicatii
- Episoade de depresie majora;
- Tulburare obsesiv-compulsiva;
- Bulimie nervoasa, ca tratament complementar psihoterapiei, pentru reducerea consumului compulsiv de alimente si a provocarii purgatiei.
Fluoxin este indicat la adulti.
Dozaj
Fluoxin este indicat doar la adulti, pentru administrare orala.
Doze
Episoade de depresie majora
Adulti si varstnici
Doza recomandata este de 20-60 mg fluoxetina pe zi. Doza initiala recomandata este de 20 mg fluoxetina pe zi. Dozele vor fi revizuite si ajustate, daca este necesar, la 3-4 saptamani de la initierea tratamentului precum si, ulterior, conform evaluarii clinice.
Cu toate ca la doze mai mari de 20 mg fluoxetina pe zi exista o crestere a riscului de reactii adverse, la unii pacienti care nu au raspuns la tratament, doza poate fi crescuta gradat, pana la maxim 60 mg fluoxetina pe zi (vezi pct. 5.1). Ajustarea dozelor trebuie efectuata cu atentie, pe baza evaluarii clinice individuale, sub stricta supraveghere medicala, astfel incat tratamentul sa fie mentinut la doza minima eficace.
Tratamentul antidepresiv trebuie urmat pentru o perioada de cel putin 6 luni, pentru a asigura disparitia completa a simptomatologiei.
Tulburare obsesiv-compulsiva
Adulti si varstnici
Doza recomandata este de 20 mg fluoxetina pe zi. In lipsa raspunsului terapeutic, dupa doua saptamani de tratament, doza poate fi crescuta gradat, pana la maxim 60 mg fluoxetina pe zi, dar riscul reactiilor adverse este mai mare. In absenta ameliorarii simptomatologiei dupa 10 saptamani, tratamentul cu fluoxetina trebuie reevaluat. In cazul unui raspuns terapeutic favorabil, tratamentul poate fi continuat cu o doza ajustata individual.
Cu toate ca studiile clinice efectuate nu au putut preciza durata optima a tratamentului si avand in vedere ca tulburarea obsesiv-compulsiva este o afectiune cronica, se recomanda continuarea tratamentului peste 10 saptamani, la pacientii care au raspuns la tratament.
Ajustarea dozelor trebuie efectuata cu atentie, sub stricta supraveghere medicala, pentru fiecare caz in parte, astfel incat sa se asigure mentinerea tratamentului la doza minima eficace. Necesitatea continuarii tratamentului trebuie reevaluata periodic. Eficacitatea tratamentului cu fluoxetina, de lunga durata (peste 24 saptamani), nu a fost demonstrata in cazul tulburarii obsesiv-compulsive.
Bulimie nervoasa
Adulti si varstnici
Doza recomandata este de 60 mg fluoxetina pe zi. In cazul tratamentului bulimiei nervoase cu fluoxetina, eficacitatea terapeutica pe termen lung (peste 3 luni), nu a fost demonstrata.
Toate indicatiile
Adulti
Doza recomandata poate fi crescuta sau scazuta. Dozele mai mari de 80 mg fluoxetina pe zi nu au fost evaluate sistematic.
Doza recomandata de fluoxetina poate fi administrata in priza unica sau divizata, in mai multe prize, cu sau fara alimente.
Dupa oprirea tratamentului, substanta activa si metabolitul sau activ persista in organism timp de saptamani, fapt care trebuie avut in vedere atat la initierea cat si la intreruperea tratamentului.
Trebuie evitata intreruperea brusca a administrarii fluoxetinei. Dozele se vor reduce treptat, in cursul a 1-2 saptamani, pentru a diminua riscul sindromului de intrerupere. Daca apar semne ale sindromului de intrerupere, ca urmare a reducerii dozelor sau a opririi tratamentului, se va relua administrarea ultimei doze administrate anterior. Se va continua reducerea dozelor, dar mai gradat. (Vezi pct. 4.4.)
Copii si adolescenti
Utilizarea fluoxetinei la copii si adolescenti (cu varsta sub 18 ani) nu este recomandata, deoarece pentru aceasta grupa de varsta, siguranta si eficacitatea medicamentului nu au fost determinate.
Varstnici
Se recomanda prudenta in cazul cresterii dozelor; doza zilnica nu va depasi, in general, 40 mg fluoxetina. Doza maxima recomandata este de 60 mg fluoxetina pe zi.
Pacienti cu insuficienta hepatica sau cu boli asociate
La pacientii cu insuficienta hepatica, cu boli asociate (vezi pct. 5.2) sau la cei tratati concomitent cu alte medicamente (vezi pct. 4.5) trebuie luata in considerare scaderea dozei de fluoxetina sau cresterea intervalului dintre doze (de exemplu, o doza de 20 mg fluoxetina administrata o data la doua zile).
Contraindicatii
- Hipersensibilitate la fluoxetina sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
- Tratament concomitent cu inhibitori ai monoaminooxidazei (inhibitor MAO).
Au fost raportate cazuri grave sau chiar letale la pacientii tratati cu un ISRS (Inhibitor Selectiv al Recaptarii Serotoninei) concomitent cu un inhibitor MAO, precum si la pacienti care, dupa ce au intrerupt tratamentul cu un ISRS au inceput tratamentul cu un inhibitor MAO. Tratamentul cu fluoxetina va fi initiat doar la 2 saptamani de la intreruperea unui tratamentul cu un inhibitor
MAO nereversibil (de exemplu selegilina) sau a doua zi dupa intreruperea tratamentului cu un inhibitor MAO reversibil (de exemplu moclobemida).
Unii pacienti au prezentat manifestari specifice sindromului serotoninergic (care poate fi diagnosticat ca sindrom neuroleptic malign, datorita asemanarilor). Simptomele includ: hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativa cu posibile fluctuatii rapide ale semnelor vitale, modificari ale starii psihice cu confuzie, iritabilitate si agitatie extrema, care pot progresa catre delir si coma. In consecinta, este contraindicata asocierea fluoxetinei cu un medicament care contine inhibitor MAO. Dupa intreruperea tratamentului cu fluoxetina si inainte de initierea tratamentului cu un inhibitor MAO ireversibil (de exemplu, selegilina), trebuie sa treaca un interval de cel putin 5 saptamani. Daca fluoxetina a fost prescrisa in tratament de lunga durata si/sau in doza mare, trebuie luat in considerare un interval mai mare inainte de initierea tratamentului cu un inhibitor MAO.
Administrarea concomitenta a fluoxetinei cu un inhibitor MAO reversibil (de exemplu moclobemida) nu este recomandata. Ca urmare, tratamentul cu fluoxetina poate fi initiat la o zi dupa intreruperea tratamentului cu un IMAO reversibil.
Atentionari
Administrarea la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani
Fluoxetina nu trebuie utilizata in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani. In studiile clinice s-au observat comportamente legate de suicid (tentative de suicid sau idei de suicid) si ostilitate (comportament dominant de opozitie si agresiune si furie), mai frecvent in randul copiilor si adolescentilor tratati cu antidepresive decat in randul celor carora li s-a administrat placebo. Daca, cu toate acestea, se ia decizia de efectuare a tratamentului, pe baza nevoii clinice, pacientul trebuie monitorizat cu atentie, pentru observarea prompta a aparitiei simptomelor de suicid. In plus, lipsesc datele despre siguranta administrarii pe termen indelungat la copii si adolescenti, referitoare la crestere, maturizare, dezvoltare cognitiva si comportamentala (vezi pct 5.3.).
Reactii de hipersensibilitate
Au fost raportate evenimente anafilactoide, eruptii cutanate tranzitorii si anumite reactii sistemice progresive, uneori grave (cu afectare cutanata, renala, hepatica sau pulmonara). La aparitia eruptiei cutanate tranzitorii sau a altor manifestari de hipersensibilitate, pentru care nu se poate identifica o alta cauza, administrarea de fluoxetina trebuie intrerupta.
Convulsii
Convulsiile constituie un risc potential al medicamentelor antidepresive. In consecinta, similar altor antidepresive, tratamentul cu fluoxetina trebuie initiat cu precautie la pacientii cu crize convulsive in antecedente. Tratamentul trebuie intrerupt daca apar convulsii sau frecventa convulsiilor creste.
Administrarea de fluoxetina trebuie evitata la pacientii cu afectiuni convulsivante.
Administrarea de fluoxetina se va evita la pacientii cu epilepsie instabila si se impune supravegherea atenta a pacientilor cu epilepsie controlata terapeutic.
Manie
Antidepresivele se vor utiliza cu precautie la pacientii cu antecedente de manie sau hipomanie. Similar oricarui alt antidepresiv, administrarea fluoxetinei se va intrerupe la pacientii care intra intr-o faza maniacala.
Insuficienta renala si insuficienta hepatica
Fluoxetina este metabolizata hepatic in proportie mare si este excretata renal. La pacientii cu afectare hepatica severa se recomanda o doza mai mica de 20 mg fluoxetina pe zi sau cresterea intervalului dintre doze, de exemplu administrarea a 20 mg fluoxetina pe zi, o data la 2 zile.
Dupa administrarea a 20 mg fluoxetina pe zi, timp de 2 luni, la pacientii cu insuficienta renala severa (rata de filtrare glomerulara mai mica de 10 ml/min), care necesitau dializa, concentratiile plasmatice ale fluoxetinei sau norfluoxetinei au fost aceleasi ca si la subiectii cu functie renala normala.
Tamoxifen
Fluoxetina, un inhibitor potent al CYP2D6, poate determina concentratii reduse de endoxifen, unul dintre cei mai importanti metaboliti activi ai tamoxifenului. Prin urmare, fluoxetina trebuie evitata, pe cat posibil, in timpul tratamentului cu tamoxifen (vezi pct. 4.5).
Afectiuni cardiace
Datele din literatura obtinute in urma unui studiu dublu orb realizat la 312 pacienti la care s-a administrat fluoxetina si carora li s-a efectuat ECG, nu au demonstrat aparitia tulburarilor de conducere, care sa determine bloc atrio-venticular. Totusi, experienta clinica in ceea ce priveste afectiunile cardiace acute, este limitata. In consecinta, este indicata prudenta la administrarea de fluoxetina in aceste conditii.
Scaderea in greutate
Pacientii tratati cu fluoxetina pot prezenta scadere in greutate, de regula proportional cu greutatea initiala. In studiile clinice efectuate la pacientii cu depresie, scaderea in greutate a subiectilor normoponderali a fost considerata, in general, nesemnificativa.
Diabet zaharat
La pacientii cu diabet zaharat, administrarea de ISRS poate sa modifice controlul glicemiei. In timpul tratamentului cu fluoxetina au fost raportate hipoglicemii, iar dupa intreruperea medicamentului au fost raportate hiperglicemii. In consecinta, ajustarea dozelor de insulina si/sau medicamente antidiabetice orale poate fi necesara.
Suicid/ideatie suicidara sau agravare a starii clinice
Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.
Alte afectiuni psihice pentru care Fluoxin este prescris pot fi, de asemenea, asociate cu un risc crescut de evenimente legate de suicid. In plus, aceste afectiuni pot aparea impreuna cu tulburare depresiva majora. Prin urmare aceleasi precautii, ar trebui sa fie respectate in cazul tratarii pacientilor cu alte tulburari psihiatrice ca si in tratamentul pacientilor cu tulburare depresiva majora,
Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani.
Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.
Acatizia/agitatia psihomotorie
Utilizarea fluoxetinei a fost asociata cu instalarea acatiziei, caracterizata printr-o perceptie subiectiva ca o stare neplacuta sau suparatoare si prin nevoia de miscare, insotita adesea de incapacitatea de a sta linistit, asezat sau in picioare. Acest lucru poate sa apara, cel mai probabil, in primele saptamani de tratament. La pacientii care prezinta aceste simptome, cresterea dozei de fluoxetina poate fi nociva.
Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului
Simptomele de intrerupere la oprirea tratamentului sunt frecvente, in special daca intreruperea tratamentului se face brusc (vezi pct. 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse observate la intreruperea tratamentului au aparut la aproximativ 60% dintre pacientii din ambele grupuri, fluoxetina si placebo. Dintre aceste evenimente adverse, 17% din grupul fluoxetina si 12% din grupul placebo au fost severe.
Riscul de aparitie al simptomelor de intrerupere poate depinde de mai multi factori, incluzand durata tratamentului, doza administrata si ritmul de scadere a dozei. Reactiile adverse raportate cel mai frecvent sunt ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezia), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), astenie, agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor si cefalee. In general, aceste simptome sunt usoare pana la moderate; totusi, la unii pacienti, pot avea o intensitate severa. Simptomele apar, de obicei, in primele zile dupa intreruperea tratamentului. In general, aceste simptome sunt autolimitate si dispar, de obicei, in aproximativ 2 saptamani, dar la unii pacienti pot dura 2-3 luni sau mai mult.
In consecinta se recomanda ca intreruperea tratamentului cu fluoxetina sa se faca gradat, pe o perioada de cel putin una sau doua saptamani, in functie de necesitatile pacientului. (vezi, de asemenea, pct. 4.2).
Hemoragie
In general, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) pot provoca hemoragii cutanate cum sunt echimozele sau purpura. In cursul tratamentului cu fluoxetina au fost raportate echimoze ca si evenimente inconstante. Au fost raportate rar alte manifestari hemoragice (de exemplu hemoragii genitale, gastrointestinale sau alte sangerari cutanate sau mucoase). Se recomanda prudenta la pacientii tratati cu ISRS, indeosebi daca se administreaza concomitent medicamente care afecteaza functia trombocitara (de exemplu, antipsihotice atipice cum sunt clozapina, fenotiazina, majoritatea antidepresivelor triciclice, acid acetilsalicilic si alte antiinflamatoare nesteroidiene), precum si la pacientii cu antecedente hemoragice.
Terapie electroconvulsivanta (TEC)
Au existat raportari rare, cu privire la prelungirea crizelor convulsive la pacientii tratati cu fluoxetina carora li s-au efectuat electrosocuri, concomitent. Se recomanda prudenta in aceste cazuri.
Hypericum perforatum (sunatoare)
Similar altor ISRS, pot sa apara interactiuni farmacodinamice intre fluoxetina si preparatele pe baza de plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum), care pot sa determine potentarea efectelor serotoninergice, determinand aparitia sindromului serotoninergic.
Sindrom serotoninergic
Sindromul serotoninergic sau evenimente de tipul sindromului neuroleptic malign au fost raportate rar in timpul tratamentului cu fluoxetina si, in special, in cazul asocierii cu alte medicamente serotoninergice (printre care L-triptofanul) si/sau cu medicamente neuroleptice. Aceste sindroame pot pune in pericol viata si, in consecinta, tratamentul cu fluoxetina trebuie intrerupt in cazul aparitiei simptomatologiei (simptome incluzand hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativa cu posibile fluctuatii rapide ale semnelor vitale, modificari ale starii psihice cu confuzie, iritabilitate si agitatie extrema, care pot progresa catre delir si coma) si trebuie initiat tratamentul simptomatic.
Interactiuni
Au fost efectuate studii privind interactiunile numai la adulti.
Atunci cand se iau in considerare interactiunile medicamentoase farmacodinamice sau farmacocinetice, trebuie avut in vedere timpul de injumatatire prin eliminare lung al fluoxetinei (vezi pct. 5.2).
Inhibitorii de monoaminooxidaza (IMAO
S-au raportat reactii adverse, uneori letale, la pacientii tratati cu ISRS in asociere cu antidepresive care contin inhibitori MAO, inclusiv inhibitorul MAO ireversibil (selegilina) si inhibitorul MAO reversibil
(moclobemida), precum si la bolnavii care au intrerupt recent tratamentul cu un ISRS si au inceput un tratament cu inhibitor MAO.
Fluoxetina nu trebuie administrata concomitent cu un inhibitor MAO sau in decurs de 14 zile de la intreruperea tratamentului cu un inhibitor MAO. Dupa intreruperea tratamentului cu fluoxetina si inainte de inceperea tratamentului cu un inhibitor MAO trebuie sa treaca un interval de cel putin 5 saptamani. Daca fluoxetina a fost prescrisa in tratament de lunga durata si/sau in doza mare, este necesar un interval mai mare.
Fenitoina
-La administrarea concomitenta a fenitoinei cu fluoxetina au fost observate modificari ale valorilor plasmatice. In unele cazuri, au avut loc fenomene de toxicitate. Ca urmare este necesara monitorizarea clinica a pacientului si determinarea concentratiilor plasmatice ale fenitoinei.
Medicamente serotoninergice
Administrarea concomitenta a fluoxetinei cu medicamente serotoninergice (de exemplu tramadol, triptani) poate determina cresterea efectelor serotoninergice. Utilizarea concomitenta a triptanilor determina un risc suplimentar de hipertensiune arteriala si de vasoconstrictie arteriala coronariana.
Litiu si triptofan
Au fost raportate sindroame serotoninergice atunci cand se asociaza ISRS cu litiu sau triptofan. In consecinta, utilizarea concomitenta a fluoxetinei cu aceste medicamente trebuie facuta cu prudenta. In cazul asocierii fluoxetinei cu litiu este necesara o monitorizare mai atenta si mai frecventa a pacientului.
Medicamente metabolizate prin intermediul CYP2D6
Deoarece metabolizarea fluoxetinei (ca si aceea a antidepresivelor triciclice si a altor antidepresive cu selectivitate pentru serotonina) implica CYP2D6, asocierea de medicamente care sunt metabolizate de catre aceasta enzima poate fi cauza de interactiuni. Tratamentul concomitent cu medicamente astfel metabolizate, care au un indice terapeutic mic (cum ar fi flecainida, encainida, vinblastina, carbamazepina si antidepresivele triciclice) trebuie initiat si ajustat la limita inferioara a dozajului.
Aceasta recomandare se aplica si in cazul in care fluoxetina a fost administrata in cursul celor 5 saptamani anterioare.
Tamoxifen
In literatura de specialitate au fost raportate interactiuni farmacocinetice intre inhibitorii CYP2D6 si tamoxifen, aratand o reducere de 65-75% a concentratiilor plasmatice de endoxifen, unul dintre formele cele mai active de tamoxifen. In unele studii la utilizarea concomitenta a unor antidepresive ISRS a fost raportata eficacitate redusa de tamoxifen. Luand in considerare ca efectul redus de tamoxifen nu poate fi exclus, administrarea concomitenta cu inhibitori puternic ai CYP2D6 (inclusiv fluoxetina) trebuie evitata, pe cat este posibil (vezi pct. 4.4).
Alte medicamente cu activitate asupra SNC
In cazul administrarii concomitente au fost raportate cresteri ale concentratiilor plasmatice ale carbamazepinei, haloperidolului, clozapinei, diazepamului, alprazolamului si fenitoinei. In unele cazuri au aparut fenomene de toxicitate.
Anticoagulante orale
Au fost raportate modificari inconstante ale efectelor anticoagulante (modificari ale valorilor investigatiilor diagnostice si/sau semne si simptome clinice), atunci cand fluoxetina se asociaza cu anticoagulantele orale. La pacientii tratati cu warfarina este necesara monitorizarea atenta a coagularii la inceperea sau intreruperea tratamentului cu fluoxetina (vezi pct. 4.4).
Terapie electroconvulsivanta (TEC)
Au existat raportari rare, cu privire la prelungirea crizelor convulsive la pacientii tratati cu fluoxetina carora li s-au efectuat electrosocuri, concomitent. Se recomanda prudenta in aceste cazuri.
Alcool etilic
Conform datelor obtinute din studiile clinice, fluoxetina nu creste concentratiile plasmatice si efectele alcoolului etilic. Totusi, asocierea cu bauturi alcoolice nu este recomandata in timpul tratamentului cu un ISRS.
Sunatoare (Hypericum perforatum)
Similar altor ISRS, pot sa apara interactiuni farmacodinamice intre fluoxetina si preparatele pe baza de plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum), care pot sa determine cresterea reactiilor adverse.
Sarcina
Date epidemiologice au sugerat faptul ca utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) in sarcina, in special in ultima parte a acesteia, poate creste riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale pulmonare persistente la nou-nascut (HAPPN). Riscul constatat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala, apar 1-2 cazuri de HAPPN la 1000 de sarcini.
Sarcina
Unele studii epidemiologice sugereaza un risc crescut de defecte cardiovasculare asociate cu utilizarea de fluoxetina in timpul primului trimestru. Mecanismul este necunoscut. In general, datele sugereaza ca riscul de a avea un copil cu un defect cardiovascular in urma expunerii fluoxetina materna este de 2/100, comparativ cu o rata de asteptat pentru astfel de defecte de aproximativ 1/100 din populatia generala.
Fluoxetina poate fi utilizata in timpul sarcinii, dar este necesara prudenta, in special in timpul ultimului trimestru de sarcina sau imediat inaintea delivrentei, datorita urmatoarelor manifestari care au fost raportate la nou-nascuti: iritabilitate, tremor, hipotonie, plans persistent, dificultati la supt si tulburari ale somnului.
Aceste simptome pot fi un semn al efectelor serotoninergice sau ale unui sindrom de intrerupere. Intarzierea aparitiei sau durata simptomatologiei sunt atribuibile timpului de injumatatire prin eliminare lung al fluoxetinei (4-6 zile) si a metabolitului sau activ, norfluoxetina (4-16 zile).
In concluzie, fluoxetina se va administra in timpul sarcinii doar atunci cand este absolut necesar, dupa evaluarea raportului beneficiu terapeutic matern/risc potential la nou-nascut.
Alaptare
Se cunoaste faptul ca fluoxetina si metabolitul sau activ, norfluoxetina, se excreta in laptele matern. S-au raportat evenimente adverse asupra sugarilor alaptati de mame tratate cu fluoxetina. Daca tratamentul cu fluoxetina este considerat necesar, trebuie luata in considerare intreruperea alaptarii. Totusi, daca alaptarea continua, se va prescrie doza minima eficace de fluoxetina.
Condus auto
Desi s-a demonstrat ca fluoxetina nu afecteaza performanta psihomotorie la voluntarii sanatosi, orice medicament psihoactiv poate tulbura judecata si performanta. Pacientii trebuie atentionati sa nu conduca vehicule, sa nu foloseasca utilaje sau sa lucreze in conditii potential periculoase, pana cand nu sunt cunoscute efectele individuale ale fluoxetinei.
Reactii adverse
Cele mai frecvente reactii adverse raportate la pacientii tratati cu fluoxetina au fost cefalee, greata, insomnie, oboseala si diaree.
Intensitatea si frecventa reactiilor adverse pot sa scada odata cu continuarea tratamentului si, in general, nu conduc la intreruperea medicatiei.
Reactiile adverse sunt clasificate in functie de severitate si frecventa, astfel: Foarte frecvente: mai mare sau egal 1/10
Frecvente: mai mare sau egal 1/100 si mai mic 1/10
Mai putin frecvente: mai mare sau egal 1/1000 si mai mic 1/100 Rare: mai mare sau egal 1/10000 si mai mic 1/1000
Foarte rare: mai mic 1/10000, inclusiv cazurile izolate Cu frecventa necunoscuta.
Reactiile adverse prezentate au fost observate in studiile clinice (n = 9297) si din raportarile spontane. Unele dintre aceste reactii adverse sunt comune cu alte ISRS.
Tulburari ale sistemului imunitar
Rare: reactie anafilactoida, reactie de tip boala serului.
Tulburari endocrine
Cu frecventa necunoscuta: secretie insuficienta a hormonului antidiuretic
Tulburari metabolice si de nutritie
Frecvente: scaderea apetitului (incluzand anorexie)
Rare: hiponatremia (natremie sub 110 mol/l)
Tulburari psihice
Foarte frecvente: insomnie
Frecvente: anxietate, nervozitate, neliniste, stres, scaderea libidoului (pierderea libidoului), tulburari de somn, vise anormale (incluzand cosmar)
Mai putin frecvente: depersonalizare, stare de spirit crescut, euforie, tulburari de
concentrare si de gandire, disfunctie sexuala (ejaculare intarziata sau absenta, lipsa orgasmului), bruxism
Rare: hipomanie, manie, halucinatii, agitatie, atacuri de panica
Cu frecventa necunoscuta: idei si comportament suicidar (aceste simptome pot sa se datoreze
bolii de baza), confuzie
Tulburari ale sistemului nervos
Foarte frecvente: cefalee
Frecvente: tulburari de concentrare, ameteli, disgeuzie, letargie, somnolenta (incluzand hipersomnie, sedare), tremor
Mai putin frecvente: convulsii, neliniste psihomotorie/acatizie, sindrom Buccoglossal Cu frecventa necunoscuta: sindrom serotoninergic
Tulburari oculare
Frecvente: vedere incetosata
Mai putin frecvente: midriaza
Tulburari cardiace
Frecvente: palpitatii.
Tulburari vasculare
Frecvente: inrosire (incluzand bufeuri).
Mai putin frecvente: hipotensiune arteriala.
Rare: vasculita, vasodilatatie.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Frecvente: cascat.
Mai putin frecvente: dispnee.
Rare: faringita.
Cu frecventa necunoscuta: evenimente pulmonare (incluzand procese inflamatorii de
histopatologie nespecifica si/sau fibroza), epistaxis.
Tulburari gastro-intestinale
Foarte frecvente: diaree, greata.
Frecvente: varsaturi, dispepsie, xerostomie.
Mai putin frecvente: disfagie.
Rare: durere esofagiana.
Cu frecventa necunoscuta: hemoragii gastro-intestinale.
Tulburari hepatobiliare
Cu frecventa necunoscuta: Foarte rar au fost raportate cazuri de hepatita idiosincrazica.
Tulburari cutanate si ale tesutului subcutanat
Frecvente: eruptii cutanate (incluzand eriteme, eruptii cutanate exfoliative, eruptii cutanate la caldura, eruptii cutanate, eruptii cutanate eritematoase, eruptii cutanate foliculare, eruptii cutanate generalizate, eruptii cutanate maculare, eruptii macular-papulare, eruptii cutanate morbilliforme, eruptii cutanate papulare, eruptii pruriginoase, eruptii cutanate veziculare, eriteme ombilicale), urticarie, prurit, hiperhidroza.
Mai putin frecvente: alopecie, tendinte crescute la echimoza, transpiratii. Rare: edem angioneurotic, echimoze, fotosensibilitate, purpura.
Cu frecventa necunoscuta: eritem polimorf care pot progresa la sindrom Stevens-Johnson sau
necroliza epidermica toxica (sindrom Lyell).
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv si osos
Frecvente: artralgii.
Mai putin frecvente: spasme musculare. Cu frecventa necunoscuta: mialgii.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Frecvente: urinare frecventa.
Mai putin frecvente: disurie.
Rare: retentie urinara.
Cu frecventa necunoscuta: tulburari de mictiune.
Tulburari ale aparatului genital si ale sanului
Frecvente: hemoragii genitale (incluzand hemoragie col uterin, disfunctie uterina, hemoragie uterina, hemoragie genitala, menometroragie, menoragie, metroragie, polimenoree, hemoragie post-menopauza, hemoragii uterine, hemoragii vaginale), disfunctie erectila, tulburare de ejaculare
(incluzand esec la ejaculare, disfunctie la ejaculare, ejaculare prematura, ejaculare intarziata, ejaculare retrograd).
Mai putin frecvente: disfunctie sexuala.
Rare: galactoree.
Cu frecventa necunoscuta: priapism.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: epuizare (incluzand astenie).
Frecvente: senzatie de nervozitate, frisoane.
Mai putin frecvente: indispozitie, senzatii anormale, senzatie de frig, senzatie de cald. Cu frecventa necunoscuta: hemoragii cutaneo-mucoase.
Investigatii diagnostice
Frecvente: scadere in greutate.
Cu frecventa necunoscuta: valori anormale ale testelor functiei hepatice.
In timpul sau la scurt timp dupa incetarea tratamentului cu fluoxetina, s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si comportamente de tip suicidar (vezi pct. 4.4.).
Fracturi osoase: studii epidemiologice, in principal efectuate la pacientii de 50 ani si mai varstnici, arata un risc crescut de fracturi osoase la pacientii tratati cu ISRS si antidepresante triciclice.
Mecanismul care conduce la acest risc este necunoscuta.
Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului: sistarea tratamentului cu fluoxetina determina de obicei simptome de intrerupere. Simptomele raportate cel mai frecvent sunt ameteala, tulburari senzoriale (incluzand parestezia), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), astenie, agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor si cefalee. In general, aceste simptome sunt usoare pana la moderate; totusi la unii pacienti pot capata o intensitate severa si/sau prelungita (vezi pct. 4.4). In consecinta, atunci cand tratamentul cu fluoxetina nu mai este necesar, se recomanda scaderea gradata a dozelor (vezi pct. 4.2 si pct. 4.4).
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Supradozaj
Cazurile de supradozaj cu fluoxetina administrata in monoterapie au, in general, evolutie benigna. Simptomele supradozajului au inclus greata, varsaturi, convulsii si semne de alterare a statusului SNC-variind ca intensitate de la excitatie pana la coma, tulburari respiratorii si tulburari cardiovasculare-variind ca intensitate de la aritmii asimptomatice pana la stop cardiac. Mortalitatea atribuita supradozajului cu fluoxetina, administrata in monoterapie, a fost extrem de rara. Se recomanda monitorizarea functiilor vitale, impreuna cu tratament simptomatic si masuri de sustinere. Nu se cunoaste un antidot specific.
Este improbabil ca diureza fortata, dializa, hemoperfuzia si exsanguinoperfuzia sa fie benefice. Administrarea de carbune activat, care poate fi utilizat concomitent cu sorbitol, poate fi la fel de sau poate chiar mai eficace decat provocarea de varsaturi sau lavaj gastric. In tratamentul supradozajului se va lua in considerare posibilitatea implicarii mai multor medicamente. La pacientii care au utilizat in mod accidental sau in mod voit doze de antidepresiv triciclic mai mari decat cele recomandate poate
fi necesara o perioada de supraveghere medicala stricta mai lunga, daca sunt sub tratament cu fluoxetina sau li s-a administrat recent acest medicament.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC: N06AB03.
Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptarii de serotonina, fapt care explica mecanismul sau de actiune. Fluoxetina nu are, practic, nicio afinitate fata de alti receptori cum ar fi: α1-, α2- si β- adrenergici, serotoninergici, dopaminergici, histaminici, muscarinici sau GABA.
Episoadele depresive majore: S-au efectuat studii clinice controlate, versus placebo si comparator activ, la pacienti diagnosticati cu episod depresiv major. Conform aprecierii dupa scala de depresie Hamilton (HAM-D) fluoxetina a fost semnificativ mai eficace decat placebo. In aceste studii fluoxetina a demonstrat o rata de raspuns (definita prin reducerea cu 50% a scorului HAM-D) si de remisie a simptomatologiei semnificativ superioara fata de placebo.
Raspuns la doza: In cadrul studiilor cu doze fixe, curba doza - raspuns este plata, neoferind nici o sugestie in privinta avantajului de eficacitate al utilizarii unor doze mai mari decat cele recomandate. Totusi, exista unele date clinice care sugereaza ca o crestere a dozei poate fi benefica la anumiti pacienti.
Tulburarea obsesiv-compulsiva: In studii clinice de administrare pe termen scurt (24 saptamani), fluoxetina a fost semnificativ mai eficace decat placebo. S-a demonstrat un efect terapeutic la doza de 20 mg/zi; de asemenea, s-a observat ca doze superioare (40-60 mg/zi) dau o rata superioara de raspuns. Studiile clinice realizate pe termen lung (trei studii de extensie pe termen scurt si un studiu pentru preventia recaderilor) nu au putut confirma eficacitatea pe termen indelungat.
Bulimia nervoasa: In cursul studiilor clinice pe termen scurt (in medie 16 saptamani) realizate pe pacienti tratati ambulator pentru bulimie nervoasa (conform criteriilor diagnostice ale DSM-III-R), fluoxetina in doza de 60 mg/zi a fost semnificativ mai eficace decat placebo in reducerea hiperfagiei bulimice, a varsaturilor sau a utilizarii laxativelor. Nu s-a putut stabili mentinerea eficacitatii tratamentului pe timp indelungat.
S-a efectuat doua studii clinice controlate cu placebo, la pacienti cu tulburare disforica pre-menstruala (PMDD) in conformitate cu criteriile de diagnostic DSM-IV. Au fost incluse pacientii cu simptome de severitate suficienta pentru a afecta functia sociala si profesionala si relatii cu altii. Pacientii care au utilizat contraceptive orale au fost excluse. In primul studiu de 20 mg/doza zilnica, timp de 6 cicluri, a fost observata o imbunatatire a parametrilor principali de eficacitate (iritabilitate, anxietate si disforie). In al doilea studiu, cu dozare intermitenta in faza luteala (20 mg/zi, timp de 14 de zile) timp de 3 cicluri, a fost observata o ameliorare a parametrilor principali de eficacitate (scara de evaluare zilnica a problemelor severe). Cu toate acestea, concluziile definitive privind eficacitatea si durata de tratament nu pot fi trase din aceste studii.
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie
Fluoxetina se absoarbe bine dupa administrarea orala. Biodisponibilitatea nu este modificata de prezenta alimentelor in tractul gastro-intestinal.
Distributie
Fluoxetina se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice (aproximativ 95%) si este larg distribuita in organism (volum de distributie 20-40 l/kg). Concentratiile plasmatice la starea de echilibru se realizeaza dupa cateva saptamani de tratament. In cazul tratamentului prelungit, concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt similare celor atinse la 4-5 saptamani.
Metabolizare
Fluoxetina are un profil farmacocinetic non-linear cu metabolizare la primul pasaj hepatic. Concentratia plasmatica maxima este atinsa la 6-8 ore de la administrarea orala. Fluoxetina este metabolizata in proportie mare la nivel hepatic prin intermediul enzimei CYP2D6, formand prin demetilare metabolitul activ norfluoxetina (demetilfluoxetina) si alti metaboliti neidentificati, care sunt eliminati renal.
Eliminare
Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al fluoxetinei este de 4-6 zile, iar cel al metabolitului sau activ este de 4-16 zile. Timpii de injumatatire plasmatica prin eliminare prelungiti determina persistenta medicamentului in organism timp de 5-6 saptamani de la intreruperea tratamentului.
Eliminarea se face in principal pe cale renala (aproximativ 60%). Fluoxetina se excreta in laptele matern.
Varstnici
La pacientii varstnici sanatosi profilul farmacocinetic al fluoxetinei este similar cu cel al adultilor.
Insuficienta hepatica
In caz de insuficienta hepatica (ciroza alcoolica), timpii de injumatatire plasmatica prin eliminare ai fluoxetinei si norfluoxetinei cresc, putand fi cuprinsi intre 7 si 12 zile. Se recomanda o scadere a dozelor sau cresterea intervalului dintre doze.
Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala usoara, moderata sau severa (anurie), dupa administrarea unei doze unice de fluoxetina, parametrii farmacocinetici nu au fost modificati fata de cei ai adultului sanatos. Cu toate acestea, in cazul administrarii de doze repetate, s-a remarcat o crestere a concentratiilor plasmatice la starea de echilibru.
Date preclinice de siguranta
Datele nonclinice nu au evidentiat niciun risc de carcinogenitate sau mutagenitate in studiile in vitro sau pe animale.
Intr-un studiu de toxicologie juvenila pe sobolani CD, administrarea de clorhidrat de fluoxetina in doza de 30mg/kg/zi in zilele postnatale 21-90 a dus la degenerarea ireversibila si necroza testiculelor, vacuolizarea epiteliului epididimal, imaturitatea si lipsa de activitate a tractului reproductiv feminin si scaderea fertilitatii. Intarzierie in maturizarea sexuala a avut loc la masculi (10 si 30mg/kg/zi) si femele (30mg/kg/zi). Importanta acestor rezultate la om este necunoscuta. La sobolanii cu doza administrata de 30 mg/kg a scazut lungimea femurului fata de grupul de control si au fost observate degenerarea musculaturii scheletice, necroza si regenerare. La doza de 10 mg/kg/zi, concentratiile plasmatice obtinute la animale au fost de aproximativ 0,8 – 8,8 ori (fluoxetina) si de 3,6 – 23,2 ori (norfluoxetina), fata de cele observate la copii si adolescenti. La 3 mg/kg/zi, concentratiile plasmatice obtinute la animale au fost de aproximativ 0,04 – 0,5 ori (fluoxetina) si de 0,3 – 2,1 ori (norfluoxetina) fata de cele obtinute la copii si adolescenti.
Un studiu efectuat pe soareci juvenili a indicat ca inhibarea transportorului serotoninei previne formarea normala a oaselor. Aceasta observatie pare a fi sustinuta de rezultatele clinice.
Reversibilitatea acestui efect nu a fost stabilita.
Un alt studiu la soareci juvenili (tratate in zilele postnatale 4-21), a demonstrat ca inhibarea transportorului serotoninei a avut efecte de lunga durata asupra comportamentului soarecilor. Nu exista informatii asupra reversibilitatii acestui efect. Relevanta clinica a acestei observatii nu a fost stabilita.