Indicatii
Hipertensiune arteriala esentiala
Dozaj
Doze
Se administreaza un comprimat la 24 ore, preferabil dimineata.
La doze mai mari efectul antihipertensiv al indapamidei nu este crescut, dar efectul saluretic creste.
Insuficienta renala (vezi pct. 4.3 si 4.4):
- In caz de insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.
- Tiazidele si diureticele inrudite au eficacitate maxima numai cand functia renala este normala sau doar usor alterata.
Pacienti cu insuficienta hepatica (vezi pct. 4.3 si 4.4):
- In caz de insuficienta hepatica severa, tratamentul este contraindicat.
Varstnici (vezi pct. 4.4):
- La varstnici, valorile clearance-ului de creatinina trebuie ajustate in functie de varsta, greutate si sex. Pacientii varstnici pot fi tratati cu Indapamida Atb in cazul in care functia renala este normala sau doar usor alterata.
Copii si adolescenti:
- Indapamida nu este recomandata pentru utilizare la copii si adolescenti din cauza lipsei datelor privind siguranta si eficacitatea.
Mod de administrare Pentru administrare orala.
Comprimatul trebuie inghitit intreg cu o cantitate suficienta de lichid (de exemplu un pahar cu apa), indiferent de orarul meselor.
Comprimatele nu trebuie sfaramate sau mestecate.
Contraindicatii
-Hipersensibilitate la indapamida, la alte sulfonamide sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1;
-Insuficienta renala severa;
-Encefalopatie hepatica sau insuficienta hepatica severa;
-Hipokaliemie.
Atentionari
Atentionari speciale
In caz de insuficienta hepatica, diureticele tiazidice si substantele inrudite cu tiazidele pot determina encefalopatie hepatica, in special in caz de dezechilibru electrolitic. Daca aceasta apare, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.
Fotosensibilitate
Au fost raportate cazuri de aparitie a reactiilor de fotosensibilitate legate de tratamentul cu diuretice tiazidice sau cu substante inrudite cu acestea (vezi pct. 4.8). Daca apar reactii de fotosensibilitate in timpul tratamentului acesta trebuie oprit. Daca este absolut necesara reluarea tratamentului cu indapamida, se recomanda protejarea zonelor expuse la soare sau la radiatiile ultraviolete.
Precautii speciale pentru utilizare
Echilibrul hidro-electrolitic:
Natremia:
Natremia trebuie masurata inaintea inceperii tratamentului, apoi la intervale de timp regulate. Orice tratament diuretic poate determina hiponatremie, uneori cu consecinte foarte grave. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu poate fi initial asimptomatica, prin urmare este esentiala monitorizarea la intervale de timp regulate, chiar mai frecventa in cazul pacientilor varstnici si cu ciroza hepatica (vezi pct. 4.8 si 4.9).
Kaliemia:
Depletia de potasiu cu hipokaliemie este unul din riscurile majore ale tratamentului cu diuretice tiazidice si inrudite cu acestea. Riscul de instalare a hipokaliemiei (mai putin de 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumite grupe populationale cu risc crescut (pacienti varstnici, subnutriti si/sau tratati cu mai multe medicamente, pacienti cu ciroza hepatica cu edeme si ascita, pacienti coronarieni si cei cu insuficienta cardiaca). In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a digitalicelor si riscul de aparitie a aritmiilor.
De asemenea, pacientii care prezinta pe electrocardiograma (ECG) prelungirea intervalului QT, congenitala sau iatrogena, prezinta risc de aparitie a hipokaliemiei. Hipokaliemia, precum si bradicardia, sunt factori predispozanti pentru debutul unor aritmii severe, in special ventriculare, de tipul torsadei varfurilor, potential letala.
In toate cazurile de mai sus este necesara monitorizarea mai frecventa a concentratiei plasmatice de potasiu. Primul control al concentratiei plasmatice de potasiu trebuie efectuat in prima saptamana dupa inceperea tratamentului.
In caz de hipokaliemie, se recomanda corectarea acesteia.
Calcemia:
Diureticele tiazidice si cele inrudite pot scadea excretia urinara de calciu si pot determina o crestere usoara si tranzitorie a concentratiei plasmatice de calciu. Hipercalcemia manifesta poate fi cauzata de preexistenta unui hiperparatiroidism nediagnosticat. Tratamentul cu indapamida trebuie intrerupt inainte de investigarea functiei paratiroidiene.
Glicemia:
La pacientii cu diabet zaharat, monitorizarea glicemiei are importanta majora, in special in prezenta hipokaliemiei.
Acidul uric:
La pacientii cu hiperuricemie, poate creste frecventa crizelor de guta. Se recomanda ajustarea dozelor in functie de concentratia plasmatica a acidului uric.
Functia renala si diureticele:
Diureticele tiazidice si substantele inrudite au eficacitate maxima numai cand functia renala este normala sau doar usor alterata (creatininemia sub 25 mg/l, si anume 220 µmol/l pentru un adult). La pacientii varstnici, valorile clearance-ului de creatinina trebuie corectate in functie de varsta, greutate si sex.
Hipovolemia, secundara pierderii de apa si de sodiu indusa de initierea tratamentului diuretic, determina scaderea filtrarii glomerulare. Aceasta poate conduce la cresteri ale concentratiilor plasmatice de uree si creatinina. Aceasta insuficienta renala functionala tranzitorie nu are nicio consecinta la pacientii cu functie renala normala, dar poate agrava o insuficienta renala preexistenta.
Sportivi:
Este necesara prudenta la sportivi deoarece acest medicament contine o substanta activa care poate induce pozitivarea testelor anti-doping.
Indapamida Atb contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Interactiuni
Asocieri nerecomandate
Litiu:
Asocierea indapamidei cu litiu determina cresterea concentratiei plasmatice de litiu cu semne de supradozaj, ca in cazul unui regim desodat (scade excretia urinara de litiu). Cu toate acestea, daca este necesara utilizarea unui diuretic, se recomanda monitorizarea atenta a litemiei si ajustarea dozelor.
Diuretice:
Nu este recomandata administrarea concomitenta de indapamida cu diuretice care pot determina hipokaliemie (bumetanida, furosemid, piretanida, tiazide si xipamida).
Asocieri care necesita precautii la utilizare
Medicamente care pot determina torsada varfurilor:
antiaritmice din clasa Ia (chinidina, hidrochinidina, disopiramida),
antiaritmice din clasa III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida),
unele antipsihotice:
-neuroleptice fenotiazinice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina)
-benzamide (amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida)
-butirofenone (droperidol, haloperidol)
alte medicamente: bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina administrata intravenos, halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina administrata intravenos.
In cazul asocierii indapamidei cu aceste medicamente exista un risc crescut de aritmie ventriculara, in special torsada varfurilor (hipokaliemia este un factor de risc). Se monitorizeaza si se corecteaza hipokaliemia, daca este necesar, inainte de a introduce in medicatie aceste asocieri. Se recomanda monitorizarea clinica a electrolitilor plasmatici si a ECG.
In prezenta hipokaliemiei, trebuie utilizate medicamente care nu determina torsada varfurilor.
AINS (administrate sistemic), inclusiv inhibitori selectivi ai COX-2, doze mari de acid salicilic ( 3g/zi):
Posibila reducere a efectului antihipertensiv al indapamidei.
La pacientii deshidratati, exista riscul de producere a insuficientei renale acute (scade filtrarea glomerulara). Se recomanda hidratarea pacientului; se monitorizeaza functia renala la inceputul tratamentului.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA):
Risc de hipotensiune arteriala aparuta brusc si/sau insuficienta renala acuta atunci cand tratamentul cu inhibitor al ECA este initiat in prezenta unei depletii de sodiu preexistente (in special la pacientii cu stenoza de artera renala).
In cazul pacientilor cu hipertensiune arteriala, atunci cand tratamentul cu diuretice administrat anterior a determinat depletie de sodiu, este necesara:
- fie oprirea administrarii diureticului cu 3 zile inaintea initierii tratamentului cu inhibitor al ECA si daca este necesar reluarea tratamentului cu un diuretic hipokaliemiant;
- fie administrarea initiala de doze mici de inhibitor al ECA si apoi cresterea treptata a dozei.
In cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva, se incepe cu doze foarte mici de inhibitor al ECA, eventual dupa o reducere a dozei diureticului hipokaliemiant asociat.
In toate cazurile, se recomanda monitorizarea functiei renale (creatinina plasmatica) in cursul primelor saptamani de tratament cu un inhibitor al ECA.
Alte substante care pot determina hipokaliemie: amfotericina B (intravenos), gluco- si mineralocorticoizi (administrate sistemic), tetracosactid, laxative stimulante:
Risc crescut de hipokaliemie (efect aditiv).
Se recomanda monitorizarea kaliemiei si corectarea acesteia daca este nevoie. Aceste masuri se iau in considerare mai ales in cazul tratamentului digitalic administrat concomitent. Se vor utiliza laxative non- iritative.
Baclofen:
Cresterea efectului antihipertensiv.
Pacientul trebuie hidratat; se monitorizeaza functia renala la inceputul tratamentului.
Digitalice:
Hipokaliemia favorizeaza efectele toxice ale digitalicelor.
Se recomanda monitorizarea potasemiei, a ECG si, daca este necesar, ajustarea tratamentului.
Asocieri care trebuie luate in considerare
Diuretice care economisesc potasiu (amilorid, spironolactona, triamteren):
Chiar daca asocierile rationale sunt utile la anumiti pacienti, poate aparea totusi hipokaliemie sau hiperkaliemie (in special la pacientii cu insuficienta renala sau diabet zaharat). Kaliemia si ECG trebuie monitorizate si, daca este necesar, tratamentul trebuie reevaluat.
Metformina:
Risc crescut de acidoza lactica determinata de metformina, din cauza unei posibile insuficiente renale functionale asociata cu utilizarea diureticelor si in special cu a diureticelor de ansa.
Nu se va utiliza metformina atunci cand creatininemia depaseste 15 mg/l (135 µmol/l) la barbati si 12 mg/l (110 µmol/l) la femei.
Substante de contrast iodate:
In cazul prezentei deshidratarii determinate de diuretice, creste riscul de insuficienta renala acuta, in special cand sunt administrate doze mari de substanta de contrast iodata. Inaintea administrarii substantei de contrast iodate se recomanda rehidratarea pacientului.
Antidepresive asemanatoare imipraminei, neuroleptice:
Efect antihipertensiv si risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica (efect aditiv).
Calciu (saruri de calciu):
Risc de hipercalcemie determinat de scaderea eliminarii urinare de calciu.
Ciclosporina, tacrolimus:
Risc de crestere a creatininemiei fara alta modificare a concentratiei plasmatice de ciclosporina, chiar si in absenta depletiei de apa/sodiu.
Corticosteroizi, tetracosactida (administrare sistemica):
Scad efectul antihipertensiv al indapamidei (retentie de apa/sodiu din cauza corticosteroizilor).
Sarcina
Sarcina
Administrarea diureticelor trebuie evitata la femeile gravide si nu trebuie utilizate niciodata pentru a trata edemele fiziologice aparute in timpul sarcinii.
Diureticele pot determina ischemie feto-placentara cu risc de afectare a dezvoltarii fatului.
Alaptarea
Nu este recomandata alaptarea in cursul tratamentului (indapamida se excreta in laptele matern).
Condus auto
Indapamida are o influenta minora sau moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Indapamida nu afecteaza vigilenta.
Cu toate acestea, in cazuri individuale hipotensiunea arteriala poate influenta negativ capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje, in special la inceputul tratamentului sau in cazul asocierii cu un alt medicament antihipertensiv.
Reactii adverse
Majoritatea reactiilor adverse privind parametrii clinici sau de laborator sunt dependente de doza. Diureticele tiazidice si substantele inrudite, incluzand indapamida, pot determina urmatoarele reactii adverse clasificate in functie de urmatoarea frecventa:
Foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 si mai putin de 1/10); mai putin frecvente (1/1000 si mai putin de 1/100); rare (1/10000 si mai putin de 1/1000), foarte rare (mai putin de 1/10000); cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tulburari hematologice si limfatice
Foarte rare: trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, anemie hemolitica.
Tulburari ale sistemului nervos
Rare: vertij, fatigabilitate, cefalee, parestezii.
Cu frecventa necunoscuta: sincope (posibil legate de hipokaliemie)
Tulburari oculare:
Cu frecventa necunoscuta: miopie, vedere incetosata, tulburari de vedere.
Tulburari cardiace
Foarte rare: aritmie, hipotensiune arteriala.
Cu frecventa necunoscuta: torsada varfurilor (potential letala) (vezi pct. 4.4. si 4.5.)
Tulburari gastro-intestinale Mai putin frecvente: varsaturi.
Rare: greata, constipatie, xerostomie. Foarte rare: pancreatita.
Tulburari renale si ale cailor urinare Foarte rare: insuficienta renala.
Tulburari hepatobiliare
Foarte rare: afectarea functiei hepatice
Cu frecventa necunoscuta: in caz de insuficienta hepatica exista posibilitatea instalarii encefalopatiei hepatice (vezi pct. 4.3 si 4.4); hepatita, valori crescute ale enzimelor hepatice.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:
Reactii de hipersensibilitate, in cea mai mare parte dermatologice la pacientii cu predispozitie la reactii alergice si astmatice
Frecvente: eruptii cutanate tranzitorii maculo-papuloase Mai putin frecvente: purpura
Foarte rare: angioedem, urticarie, necroliza epidermica toxica, sindrom Stevens- Johnson Cu frecventa necunoscuta: posibilitatea agravarii Lupusului Eritematos Sistemic preexistent. Au fost raportate cazuri de reactii de fotosensibilitate (vezi pct. 4.4).
Investigatii diagnostice:
In timpul studiilor clinice, hipokaliemia (concentratia plasmatica a potasiului 3,4 mmol/l) a fost observata la 10% din pacientii studiati si o concentratie plasmatica a potasiului mai putin de 3,2 mmol/l a fost observata la 4% din pacienti, dupa 4 pana la 6 saptamani de tratament. Dupa 12 saptamani de tratament, scaderea medie a concentratiei plasmatice de potasiu a fost de 0,23 mmol/l.
Foarte rare: hipercalcemie Cu frecventa necunoscuta:
Depletia de potasiu cu hipokaliemie, poate fi grava in special la anumite categorii de populatie cu grad mare de risc (vezi punctul 4.4).
Hiponatremie cu hipovolemie, responsabile de deshidratare si de hipotensiunea arteriala ortostatica. Pierderea concomitenta de ioni de clor poate determina alcaloza metabolica compensatorie secundara: incidenta si severitatea acestei reactii adverse sunt mici.
Cresterea concentratiei plasmatice de acid uric si a glicemiei: oportunitatea utilizarii acestor diuretice trebuie atent evaluata la pacientii cu guta sau diabet zaharat.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la
Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
Supradozaj
Indapamida nu a demonstrat toxicitate la doze de pana la 40 mg, adica de 27 ori doza terapeutica recomandata. Semnele intoxicatiei acute se manifesta prin dezechilibre hidro-electrolitice (hiponatremie si hipokaliemie).
Simptome:
Clinic pot surveni greata, varsaturi, hipotensiune arteriala, crampe musculare, vertij, somnolenta, confuzie, poliurie sau oligurie posibil pana la anurie (prin hipovolemie).
Tratament:
Masurile terapeutice imediate constau in eliminarea rapida a substantei(lor) ingerate prin lavaj gastric si/sau administrarea de carbune activat, urmate de reechilibrare hidro-electrolitica intr-un centru specializat.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: diuretice cu efect moderat, exclusiv tiazide, sulfonamide, codul ATC: C03BA11.
Mecanism de actiune
Indapamida este un derivat sulfonamidic cu un inel indolic inrudita farmacologic cu diureticele tiazidice care actioneaza prin inhibarea reabsorbtiei sodiului in segmentul cortical de dilutie. Indapamida creste excretia urinara de sodiu si clor si, in mai mica masura, excretia de potasiu si magneziu, crescand in acest fel diureza si exercitand o actiune antihipertensiva.
Studiile de faza II si III cu indapamida administrata in monoterapie au demonstrat un efect antihipertensiv cu durata de 24 ore la doze la care efectul diuretic a fost de intensitate mica.
Activitatea antihipertensiva a indapamidei este legata de imbunatatirea compliantei arteriale si de reducerea rezistentei arteriolare si periferice totale.
Indapamida reduce hipertrofia ventriculara stanga.
Dupa o anumita doza diureticele tiazidice si inrudite prezinta un efect terapeutic in platou, in timp ce reactiile adverse continua sa creasca. Daca tratamentul nu este eficace, doza nu trebuie crescuta.
De asemenea, s-a aratat ca la pacientii hipertensivi, tratamentul pe termen scurt, mediu si lung cu indapamida:
- nu interfera cu metabolismul lipidic: trigliceridele, LDL-colesterolul si HDL-colesterolul
- nu interfera cu metabolismul glucidic, nici macar la pacientii diabetici hipertensivi.
Proprietati farmacocinetice
Indapamida Atb se prezinta sub o forma farmaceutica cu eliberare prelungita bazata pe o matrice in care este dispersata substanta activa astfel incat sa permita eliberarea sustinuta a indapamidei.
Absorbtie
Cantitatea de indapamida eliberata este absorbita rapid si in totalitate la nivelul tractului gastro- intestinal.
Alimentele cresc usor viteza de absorbtie, dar nu influenteaza cantitatea de medicament absorbita. Concentratia plasmatica maxima dupa administrare in doza unica se atinge la aproximativ 12 ore de la ingestie, administrarea repetata limitand variatiile concentratiilor plasmatice intre 2 prize. Exista variabilitate intra-individuala.
Distributie
Legarea de proteinele plasmatice a indapamidei este de 79%.
Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare este de 14-24 ore (cu o medie de 18 ore). Concentratia plasmatica la starea de echilibru este atinsa dupa 7 zile.
Administrarea repetata nu determina acumularea medicamentului.
Metabolizare
Indapamida se metabolizeaza hepatic.
Eliminare
Eliminarea este in principal urinara (70% din doza) si prin materii fecale (22%) sub forma de metaboliti inactivi.
Pacienti cu grad mare de risc
La pacientii cu insuficienta renala parametrii farmacocinetici nu sunt modificati.
Date preclinice de siguranta
Cele mai mari doze administrate oral la diverse specii de animale (de 40 - 8000 ori mai mari decat doza terapeutica) au evidentiat o exacerbare a proprietatilor diuretice ale indapamidei. Principalele simptome ale intoxicatiei in timpul studiilor de toxicitate acuta cu indapamida administrata intravenos sau intraperitoneal au fost legate de actiunea farmacologica a indapamidei, si anume bradipnee si vasodilatatie periferica.
Testele de mutagenitate si carcinogenitate efectuate pentru indapamida au avut rezultate negative.