Marcaine Spinal Heavy 5 mg/ml solutie injectabila, 5 fiole x 4 ml, AstraZeneca

Indicatii

Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy sunt indicate pentru anestezia intratecala (subarahnoidiana sau spinala) in interventiile chirurgicale si obstetricale.

Marcaine Spinal este indicat pentru interventii chirurgicale la nivelul membrului inferior, inclusiv chirurgia soldului, cu durata de 1,5 – 4 ore.

Marcaina Spinal Heavy este indicata pentru chirurgie la nivelul abdomenului inferior (inclusiv cezariana), chirurgie urologica sau la nivelul membrelor inferioare, inclusiv chirurgia soldului, cu durata de 1,5 – 3 ore (vezi si pct. 4.2).

Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy sunt indicate la adulti si copii de toate varstele.

Dozaj
Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy solutie injectabila se administreaza de catre personal medical, in cea mai mica doza posibila care asigura o anestezie adecvata, sub o atenta supraveghere medicala, la adulti si copii de orice varsta.

Adulti si copii cu varste peste 12 ani
Experienta clinicianului si evaluarea starii clinice a pacientului sunt importante in calcularea dozei necesare. Trebuie folosita cea mai mica doza necesara pentru o anestezie adecvata. Pot exista variatii individuale

referitoare la debutul si durata anesteziei, iar masura difuziei anesteziei poate fi dificil de anticipat, dar va fi afectata de volumul de medicament folosit, in special in cazul solutiei izobare (simple).

Doze recomandate
Pentru anestezie intratecala in vederea interventiei chirurgicale:

2-4 ml (10-20 mg clorhidrat de bupivacaina).

Doza trebuie redusa la varstnici si la pacientele in ultimele luni de sarcina (vezi pct. 4.4).

Nou-nascuti, copii si adolescenti cu greutate sub 40 kg
Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy pot fi utilizate la copii.

Una dintre diferentele intre copiii mici si adulti este volumul relativ mare de LCR la nou nascuti si copii mici, necesitand o doza relativa mare/kg pentru a produce acelasi nivel de bloc, comparativ cu adultii.

Procedurile privind anestezia regionala la copii trebuie efectuate de catre medici cu experienta care sunt obisnuiti cu aceasta populatie si cu tehnica necesara.

Dozele din tabelul de mai jos trebuie privite ca recomandari pentru utilizarea la copii. Pot aparea variatii individuale. Ghidurile standard trebuie consultate in privinta factorilor ce afecteaza tehnicile de obtinere a blocurilor specifice si pentru necesitatile diferitilor pacienti. Trebuie utilizata cea mai mica doza posibila care asigura o anestezie adecvata.

Dozele recomandate la nou-nascuti, copii si adolescenti

Difuzia anesteziei obtinuta cu Marcaine Spinal Heavy depinde de mai multi factori, inclusiv de volumul de solutie administrat si de pozitia pacientului in timpul si dupa administrarea injectiei.

Atunci cand se injecteaza in spatiul intervertebral L3–L4, cu pacientul in pozitie sezanda, 3 ml de Marcaine Spinal Heavy difuzeaza pana la nivelul segmentelor T7–T10. Daca pacientul se afla in clinostatism, apoi este ridicat, difuzia anesteziei se face pana la nivelul segmentelor spinale T4–T7. Trebuie inteles faptul ca intensitatea anesteziei obtinuta cu orice agent anestezic local nu poate fi anticipata pentru niciun pacient.

Se recomanda ca administrarea injectabila sa se faca la un nivel situat sub segmentul L3.

Efectele administrarii a mai mult de 4 ml de Marcaine Spinal Heavy nu au fost inca studiate si, de aceea, aceste cantitati nu sunt recomandate.

Contraindicatii
Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate la anestezice locale cu structura amidica sau la oricare dintre excipienti enumerati la pct. 6.1.

Anestezia intratecala, indiferent de anestezicul utilizat, are anumite contraindicatii generale, inclusiv:

Afectiuni active ale sistemului nervos central, cum ar fi meningita, poliomielita, hemoragie intracraniana, degenerare combinata subacuta a maduvei spinarii asociata anemiei pernicioase, precum si tumori cerebrale sau spinale.

Stenoza spinala si boli active ale coloanei vertebrale (de exemplu spondilita, tuberculoza, tumori) sau traumatisme recente (de exemplu fracturi).

Septicemie.

Infectie cutanata purulenta la locul punctiei lombare sau al zonei invecinate.

Soc cardiogen sau hipovolemic.

Tulburari de coagulare sau tratamente anticoagulante curente.

Atentionari
Administrarea anestezicului trebuie facuta sub supraveghere; la aparitia primului semn de toxicitate, administrarea trebuind intrerupta.

Este necesar sa fie disponibile echipament medical, medicamente, precum si personal instruit pentru a acorda asistenta medicala in situatiile de urgenta.

Abordul intravenos, de ex. pentru perfuzia intravenoasa, trebuie realizat inainte de debutul anesteziei intratecale. Medicul specialist responsabil trebuie sa isi ia toate masurile de precautie necesare pentru a evita injectarea intravasculara si trebuie sa fie instruit corespunzator si familiarizat cu diagnosticul si tratamentul reactiilor adverse, toxicitatii sistemice si altor complicatii. Administrarea anestezicului local trebuie oprita imediat daca apar semne de toxicitate acuta sau de bloc rahidian total (vezi pct. 4.8 si 4.9).

Administrarea unor doze mai mari decat cele recomandate sau injectarea intravenoasa accidentala rapida pot provoca reactii toxice.

Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy solutie injectabila se administreaza cu precautie la pacientii cu blocuri atrio-ventriculare de grad II sau III, deoarece anestezicele locale determina scaderea capacitatii de conducere a miocardului.

De asemenea, este necesara precautie speciala si la pacientii varstnici, la cei cu boli hepatice severe, cu afectare severa a functiei renale, cand se recomanda doze mai scazute.

In cadrul anesteziei spinale, mai ales la femeile insarcinate, exista riscul aparitiei unor blocuri neuromusculare majore, cu paralizia muschilor intercostali si a diafragmului.

Pacienti tratati cu medicamente antiaritmice din clasa a III-a (de exemplu amiodarona) trebuie monitorizati cu atentie si trebuie luata in considerare monitorizarea EKG, deoarece efectele cardiace ale bupivacainei si ale antiaritmicelor din clasa a III-a pot fi aditive.

Atingerea unor concentratii sangvine mari de bupivacaina, ca majoritatea anestezicelor locale, poate provoca efecte toxice acute cardiovasculare si la nivelul sistemului nervos central. Acest lucru este valabil in special dupa administrarea intravasculara accidentala. Aparitia aritmiilor ventriculare, a fibrilatiei ventriculare, a colapsului cardiovascular subit si a decesului a fost raportata in asociere cu concentratii sistemice mari de bupivacaina. Totusi, in cazul dozelor utilizate in mod normal pentru anestezia spinala sunt mai putin frecvente concentratiile sistemice mari.

Un efect secundar mai putin frecvent, dar periculos, al anesteziei spinale este blocarea spinala intinsa sau totala, care duce la deprimare cardiovasculara si la deprimare respiratorie. Deprimarea cardiovasculara este determionata de blocarea simpatica extinsa, ce poate duce la hipotensiune arteriala si bradicardie sau chiar la stop cardiac. Deprimarea respiratorie poate fi determinata de blocarea inervatiei muschilor respiratorii, inclusiv a diafragmului.

Exista un risc crescut de blocare spinala intinsa sau totala la pacientii varstnici si la pacientele aflate in ultimele stadii ale sarcinii. De aceea, la acesti pacienti trebuie redusa doza.

La pacienti cu valori scazute ale tensiunii arteriale sau pacientii aflati in tratament antihipertensiv exista riscul scaderii bruste a tensiunii arteriale, in urma anesteziei spinale, care poate duce la o scadere a tensiunii arteriale si la bradicardie. Riscul poate fi redus prin administrarea intravenoasa de solutii coloidale sau de solutii de cristaloizi. Scaderea tensiunii arteriale trebuie tratata imediat, de exemplu cu efedrina 5-10 mg intravenos, repetata in functie de necesitati.

Este necesara administrarea cu precautie a medicamentelor Marcaine Spinal solutie injectabila si Marcaine Spinal Heavy, solutie injectabila la pacienti cu scleroza multipla, hemiplegie, paraplegie si tulburari neuromusculare, din cauza riscului de agravare a acestor boli in urma anesteziei spinale.

Este necesara prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica, hipoxie, hiperpotasiemie sau acidoza, precum si cu antecedente de hipertermie maligna.

Bupivacaina trebuie utilizata cu precautie impreuna cu alte anestezice locale sau cu alte medicamente care au o structura asemanatoare cu cea a anestezicelor locale, adica medicamentele antiaritmice din clasa IB, deoarece efectele toxice sunt aditive.

Deoarece anestezicele locale cu structura amidica se excreta in laptele matern in cantitati foarte mici, se recomanda prudenta la administrarea produsului in perioada de alaptare.

In cazul unui efect anestezic ineficient, o noua administrare a medicamentului trebuie sa se faca prin injectarea la un alt nivel si cu un volum mai mic. O cauza a absentei efectului poate fi distributia intratecala scazuta a medicamentului, situatie ce poate fi ameliorata prin schimbarea pozitiei pacientului.

Anestezia intratecala poate duce la hipotensiune arteriala si bradicardie. Riscul unor astfel de efecte pot fi reduse, de exemplu prin injectarea unui vasopresor. Hipotensiunea arteriala trebuie tratara prompt cu un simpatomimetic intravenos, repetat daca este necesar.

Acest medicament contine sodiu, mai putin de 1 mmol (23 mg) pe doza, adicǎ practic „nu contine sodiu”.

Interactiuni
Bupivacaina trebuie utilizata cu prudenta la pacientii care primesc alte anestezice locale sau substante cu structura asemanatoare, de exemplu anumite antiaritmice cum sunt lidocaina si mexiletina, deoarece efectele lor toxice sistemice sunt aditive.

Nu au fost efectuate studii privind interactiunile specifice cu anestezicele locale si medicamentele antiaritmice din clasa a III-a (de exemplu cu amiodarona), dar se recomanda precautie (Vezi pct. 4.4.).

Sarcina

Bupivacaina traverseaza placenta insa nu exista riscuri cunoscute pentru fat ca urmare a utilizarii in timpul sarcinii. Cu toate acestea, trebuie retinut faptul ca doza trebuie sa fie redusa la pacientele aflate in ultimele stadii ale sarcinii (vezi de asemenea pct. 4.4.).

Alaptare

Bupivacaina se excreta in lapte matern in cantitati foarte mici, dar pare improbabil sa existe un risc de afectare a copilului in cazul dozelor terapeutice. Totusi, se recomanda prudenta la administrarea produsului in perioada de alaptare.

Condus auto

Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy solutie injectabila, au o influenta moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje, datorita posibilitatii bupivacainei de a influenta tranzitoriu motricitatea si coordonarea.

Reactii adverse Generale

Profilul de siguranta pentru Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy este similar cu cel al altor anestezice locale cu durata lunga de actiune care se administreaza pentru anestezia intratecala.

Reactii adverse
Foarte frecvente (mai mare de 1/10) Tulburari cardiace Hipotensiune arteriala, bradicardie
Tulburari gastro- intestinale:

Frecvente (mai mare de 1/100 mai mic de 1/10) Tulburari ale sistemului
nervos:

Tulburari gastro- intestinale:

Tulburari renale si ale cailor urinare:

Greata

Cefalee post-punctie durala Varsaturi

Retentie urinara, incontinenta urinara

Mai putin frecvente (mai mare de 1/1000 mai mic de 1/100)
Tulburari ale sistemului nervos:

Tulburari ale sistemului muscular, tesutului conjunctiv si osos:

Parestezii, pareza, disestezie

Slabiciune musculara, durere lombara

Rare (mai mic de1/1000) Tulburari cardiace: Stop cardiac
Tulburari ale sistemului Reactii alergice, soc anafilactic

imunitar:

Tulburari ale sistemului nervos:

Bloc total rahidian neintentionat, paraplegie, paralizie, neuropatie, arahnoidita

Tulburari respiratorii: Deprimare respiratorie

Este dificil de diferentiat intre reactiile adverse cauzate de medicamentul per se si efectele fiziologice ale blocadei nervoase (de exemplu hipotensiune arteriala, bradicardie, retentie urinara temporara), rezultatele directe (de exemplu hematom rahidian) sau indirecte (de exemplu meningita, abces epidural) ale punctiei si efectele asociate pierderii de lichid cefalorahidian (de exemplu cefalee post-punctie durala).

Toxicitate sistemica acuta
Nu este de asteptat ca administrarea de Marcaine Spinal si Marcaine Spinal Heavy conform recomandarilor sa fie urmata de niveluri plasmatice atat de crescute incat sa determine reactii toxice sistemice. Cu toate acestea, daca se administreaza concomitent si alti agenti anestezici locali, efectele toxice sunt aditive si pot determina reactii toxice sistemice.

Toxicitatea sistemica se asociaza rareori cu rahianestezia, dar poate sa apara dupa administrari accidentale intravasculare. Reactiile adverse sistemice sunt caracterizate de parestezii la nivelul limbii, senzatie de confuzie, ameteli si tremor, urmate de convulsii si afectare cardiovasculara.

Tratamentul toxicitatii sistemice acute
Nu este necesar niciun tratament in cazul simptomelor usoare de toxicitate sistemica, dar daca apar convulsii este important sa se asigure o ventilatie adecvata cu oxigen si oprirea convulsiilor, daca acestea dureaza mai mult de 15-30 secunde. Se administreaza oxigen pe masca si se realizeaza respiratie asistata sau controlata, daca este necesar. Convulsiile pot fi oprite prin administrarea in injectie intravenoasa a 100-150 mg de tiopental sau 5-10 mg diazepam. Alta optiune de tratament este administrarea intravenoasa a 50-100 mg de succinilcolina, dar numai daca medicul specialist are abilitatea de a efectua o intubatie endotraheala si de a controla un pacient complet paralizat.

Blocul rahidian inalt sau total urmat de paralizie respiratorie trebuie tratat prin asigurarea si mentinerea permeabilitatii cailor aeriene si oxigenoterapie prin ventilatie asistata sau controlata.

Pentru tratamentul hipotensiunii arteriale trebuie utilizate medicamente vasopresoare, de exemplu 10-15 mg de efedrina administrata intravenos, in mod repetat pana la atingerea valorii adecvate a tensiunii arteriale. Administrarea intravenoasa cu ritm rapid de solutii, atat de electroliti cat si coloidale, poate sa refaca nivelul tensiunii arteriale.

Copii si adolescenti
Reactiile adverse la copii si adolescenti sunt similare cu cele prezentate de adulti, insa la copii semnele precoce ale toxicitatii anesteziei locale pot fi dificil de detectat in cazurile in care blocul este atins in timpul sedarii sau anesteziei generale.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Supradozaj

La doza utilizata in anestezia spinala, care este mica (≤ 20 % din doza utilizata pentru anestezia epidurala), este improbabil riscul de supradozaj, insa MARCAINE SPINAL solutie injectabila poate provoca efecte toxice acute cardiovasculare si la nivelul sistemului nervos central, daca este administrat in doze mari si mai ales daca se administreaza intravascular accidental.

In cazul administrarii concomitente cu alte anestezice locale, pot aparea efecte toxice sistemice, deoarece efectele toxice sunt aditive.

Nu exista un antidot specific pentru bupivacaina; tratamentul supradozajului este de sustinere a functiilor vitale si simptomatic.

In cazurile de blocare spinala totala, trebuie asigurata ventilarea adecvata (cai aeriene libere, oxigenoterapie, intubatie si ventilatie controlata daca este necesar). Daca se inregistreaza o scadere a tensiunii arteriale trebuie administrat un vasopresor (de preferat cu efect inotrop pozitiv), de ex. efedrina 5-10 mg intravenos.

Daca apar semne de toxicitate sistemica acuta, administrarea de anestezice locale trebuie intrerupta imediat. Tratamentul trebuie sa mentina o buna ventilatie, oxigenare si circulatie. Intotdeauna trebuie sa se administreze oxigen, cu asistare ventilatorie, daca este necesar.

In cazul in care convulsiile nu inceteaza spontan in 15-20 secunde, trebuie administrat intravenos tiopentona sodica 1-3 mg/kg pentru ameliorarea ventilatiei sau diazepam 0,1 mg/kg intravenos (are o actiune mai lenta). Convulsiile prelungite constituie un pericol pentru respiratia si oxigenarea pacientului. Injectarea de miorelaxante (de exemplu suxametoniu 1 mg/kg) creeaza conditii mai favorabile pentru ventilatia si oxigenarea pacientului, dar necesita experienta cu intubatia traheala si ventilatia controlata. In caz de scadere a tensiunii arteriale/bradicardie, trebuie administrat un vasopresor (de exemplu efedrina 5-10 mg intravenos, care poate fi repetata dupa 2-3 minute).

In caz de stop circulator, trebuie efectuata imediat resuscitarea cardio-pulmonara. Este importanta mentinerea unei bune oxigenari, respiratii si circulatii si tratarea acidozei.

La copii, dozele administrate pentru tratamentul toxicitatii sistemice trebuie sa fie proportionale cu varsta si cu greutatea corporala.

Proprietati farmacologice

Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: anestezice locale, amide, codul ATC: N01BB01.

Clorhidratul de bupivacaina monohidrat este un anestezic local de tip amida, asemanator lidocainei, dar cu actiune mai lunga.

Bupivacaina blocheaza reversibil conducerea impulsurilor nervoase, prin blocarea canalelor rapide ale ionilor de sodiu de la nivelul membranelor nervilor. Creste pragul de excitabilitate si inhiba procesul de depolarizare, pana la impiedicarea dezvoltarii potentialului de actiune cu blocarea impulsului nervos.

Propagarea anesteziei se realizeaza in functie de tipul fibrei nervoase, diametru, mielinizare, astfel primele sunt fibrele simpatice, apoi cele termice si dureroase, apoi cele tactile si propioceptive, iar ultimele fiind abolite fibrele somatice motorii.

Debutul abolirii senzoriale este foarte rapid, in mai putin de un minut, blocarea fibrelor motorii si nivelul maxim al anesteziei spinale este atins in 15 minute. Durata blocarii senzoriale este in medie de 2 ore, iar a functiei motorii de 3 ore jumatate.

Marcain Spinal este conceput pentru anestezia spinala. Marcaine Spinal solutie injectabila are o densitate relativa de 1,004 la 20°C (echivalent cu 1,000 la 37°C), iar distributia este influentata de gravitatie doar in mica masura.

Pentru administrare la nivel spinal, se utilizeaza o doza mica, care duce la o concentratie relativ scazuta si la o durata scurta a efectului. Marcaine Spinal solutie injectabila (nu contine glucoza) produce o blocare mai putin predictibila, dar cu o durata mai mare a efectului comparativ cu Marcaine Spinal Heavy solutie injectabila (care contine glucoza).

Proprietati farmacocinetice
Bupivacaina, datorita gruparii amidice, este insolubila in apa, fiind foarte lipofila, cu un coeficient de distributie ulei/apa de 27,5. Intrucat in terapeutica se folosesc cu precadere solutii apoase injectabile, substanta se foloseste sub forma de clorhidrat, care este hidrosolubil.

Bupivacaina prezinta o absorbtie din spatiul subarahnoidian completa si bifazica, cu timp de injumatatire pentru cele doua faze de aproximativ 50, respectiv aproximativ 400 minute, cu variatii mari. Faza de

absorbtie lenta reprezinta factorul de care depinde rata de eliminare a bupivacainei, fapt ce explica de ce timpul de injumatatire aparent este mai lung decat cel al administrarii intravenoase.

Absorbtia din spatiul subarahnoidian este relativ lenta, fapt ce, combinat cu doza scazuta necesara pentru anestezia spinala, determina o concentratie plasmatica relativ scazuta (de aproximativ 0,4 mg/ml la 100 mg injectate).

Dupa administrare intravenoasa, clearance-ul plasmatic total este de aproximativ 0,58 l/min, volumul de distributie la starea de echilibru este de aproximativ 73 l, timpul de injumatatire plasmatica este de 2,7 ore, iar rata de extractie hepatica este de aproximativ 0,40. Bupivacaina este metabolizata aproape complet la nivel hepatic, in principal prin hidroxilare aromatica cu formare de 4-hidroxibupivacaina si N-dezalchilare cu formare de pipecolixilidina, ambele procese fiind mediate de catre citocromul P4503A4. Astfel, clearance-ul este dependent de perfuzia hepatica si de activitatea enzimelor de metabolizare.

Bupivacaina traverseaza usor bariera hematoencefalica si bariera feto-placentara. Se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice.

Bupivacaina strabate placenta, prin difuziune pasiva. Rata si gradul difuziei depind de legarea de proteine, gradul de ionizare si gradul de liposolubilitate, fiind invers proportionale cu gradul de legare de proteinele plasmatice, numai fractia nelegata de proteinele plasmatice strabatand placenta. Totusi, concentratia plasmatica totala este mai mica la fat, care prezinta un grad mai redus de legare de proteine.

Farmacocinetica la copii este similara celei la adulti.

Date preclinice de siguranta
Nu au fost efectuate studii pe termen lung la animale referitor la potentialul mutagen, carcinogen si asupra functiei de reproducere al majoritatii anestezicelor locale, inclusiv bupivacaina. Au fost observate insa scaderea supravietuirii nou-nascutilor la sobolani si efecte embriotoxice la iepuri atunci cand clorhidratul de bupivacaina a fost administrat la acestia in doze de 130-230 de ori mai mari decat dozele maxime recomandate la om in anestezia spinala.