Indicatii
Hipertensiune arteriala.
Profilaxia crizelor de angina de efort.
Tratament de lunga durata dupa infarct miocardic (scaderea mortalitatii).
Tratamentul unor tulburari de ritm: aritmii supraventriculare (tahicardie, flutter si fibrilatie atriala, tahicardie jonctionala) si aritmii ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara).
Manifestari functionale cardiace: eretism cardiac.
Dozaj
Comprimatele trebuie administrate in timpul sau imediat dupa masa, deoarece alimentele cresc biodisponibilitatea metoprololului.
Hipertensiune arteriala
Doza este de 100 – 200 mg tartrat de metoprolol pe zi in 1-2 prize.
Metoprolol Terapia se administreaza singur sau asociat. Doza va fi adaptata in functie de raspunsul tensiunii arteriale, ea poate fi scazuta la 50 mg tartrat de metoprolol pe zi sau crescuta.
Profilaxia crizelor de angina de efort
Tratamentul se incepe cu 50 - 100 mg tartrat de metoprolol pe zi in 1-2 prize. In functie de raspunsul clinic doza poate fi, eventual, crescuta saptamanal.
Tratamentul de lunga durata al infarctului miocardic
Doza recomandata este de 100-200 mg tartrat de metoprolol pe zi in 2-3 prize.
Tratamentul unor tulburari de ritm, cum sunt: aritmii supraventriculare (tahicardie, flutter si fibrilatie atriala, tahicardie jonctionala) si aritmii ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara)
Se administreaza ȋn general 100-200 mg tartrat de metoprolol pe zi in 2-3 prize. Uneori, in functie de situatia clinica, poate fi suficienta o doza de 50 mg tartrat de metoprolol pe zi.
Eretismul cardiac
Doza este de 50-100 mg tartrat de metoprolol pe zi.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la metoprolol sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1. Hipersensibilitate la alte medicamente beta-blocante.
Astm bronsic sever si bronhopneumopatie cronica obstructiva severa. Insuficienta cardiaca decompensata.
Soc cardiogen.
Bloc atrioventricular de grad II si III.
Angina Prinzmetal (in forma pura si ca monoterapie). Sindrom de sinus bolnav (inclusiv bloc sinoatrial).
Bradicardie (sub 50 batai/minut).
Fenomen Raynaud si tulburari circulatorii arteriale periferice severe. Feocromocitom netratat.
Hipotensiune arteriala. Antecedente de reactii anafilactice.
Asociere cu floctafenina, sultoprida (vezi pct. 4.5).
In general, acest medicament nu este recomandat in timpul alaptarii.
Atentionari
Nu se intrerupe brusc tratamentul la pacientii cu angina pectorala: oprirea brusca poate provoca tulburari grave de ritm, infarct miocardic sau moarte subita.
Acest medicament nu este recomandat in general in combinatie cu bepridil, diltiazem si verapamil (vezi pct 4.5).
Intreruperea tratamentului
Tratamentul nu trebuie oprit brusc, in special la pacientii cu boala cardiaca ischemica. Doza trebuie redusa treptat, adica in mod ideal timp de una sau doua saptamani, incepand in acelasi timp, daca este necesar, terapia de substitutie pentru a preveni agravarea anginei.
Astm bronsic si bronhopneumopatie cronica obstructiva
Beta-blocantele nu pot fi administrate in cazurile cu forme usoare prin alegerea unui beta-1 selectiv pentru dozare initiala redusa. Se recomanda sa se efectueze teste functionale pulmonare inainte de initierea tratamentului. In situatie de criza ȋn timpul tratamentului pot fi utilizate bronhodilatatoare beta-agoniste.
Insuficienta cardiaca
In insuficienta cardiaca care raspunde la tratament, daca este daca este indicat, metoprololul trebuie administrat in doze foarte mici, care se cresc progresiv si sub supraveghere medicala atenta.
Bradicardie
Daca frecventa cardiaca scade sub 50-55 batai pe minut in repaus, iar pacientul are simptome de bradicardie, doza trebuie redusa.
Bloc atrio-ventricular de grad I
Avand in vedere efectul lor dromotrop negativ, beta-blocantele trebuie administrate cu precautie la pacientii cu bloc atrioventricular de gradul I.
Angina Prinzmetal
La pacientii cu angina Prinzmetal, agonistii beta1- selectivi trebuie utilizati cu precautie.
In caz de angina Prinzmetal blocantele beta-adrenergice ar putea sa creasca numarul si durata crizelor. Administrarea unui blocant beta1-adrenergic (cardioselectiv) este posibila in formele usoare si asociate cu alte afectiuni cardiovasculare, cu conditia administrarii concomitente a unui vasodilatator.
Tulburari arteriale periferice
La pacientii cu tulburari periferice arteriale (boala sau sindromul Raynaud, arterite sau arteriopatie cronica obliteranta a membrelor inferioare), beta-blocantele pot determina agravarea acestor afectiuni. In astfel de situatii, trebuie administrat cu precautie un beta-blocant cardioselectiv agonist partial.
Feocromocitom
Utilizarea beta-blocantelor in tratamentul hipertensiunii arteriale secundare unui feocromocitom tratat necesita o monitorizare atenta a tensiunii arteriale.
Varstnici
La varstnici este imperativa respectarea contraindicatiilor. Tratamentul trebuie initiat cu doze mici si este necesara o monitorizare atenta.
Insuficienta hepatica
Ciroza: biodisponibilitatea metoprololului poate fi crescuta prin scaderea clearance-ul. In practica, se monitorizeaza frecventa cardiaca, pentru a reduce doza daca apare bradicardie excesiva (mai putin de 50-55 de batai/min in repaus).
Diabet zaharat
La pacientii cu diabet zaharat, inca de la inceputul administrarii metoprololului trebuie supravegheata atent glicemia; acesti bolnavi sesizeaza mai putin simptomele vegetative, simpato-catecolaminice, care semnaleaza hipoglicemia (anxietate, tahicardie, sudoratie etc.).
Psoriazis
Agravarea psoriazisului a fost raportata cu beta-blocante, tratamentul trebuie evaluat.
Reactii alergice
La pacientii susceptibili pentru reactii anafilactice severe, indiferent de etiologie in special la administrarea medicamentelor cu floctafenina (vezi pct 4.5) sau in timpul tratamentelor de desensibilizare, tratamentul cu beta-blocante poate determina agravarea reactiilor alergice si rezistenta la tratamentul cu epinefrina in doze uzuale.
Anestezie generala
Beta-blocantele determina atenuarea tahicardiei reflexe si cresc riscul de hipotensiune arteriala. Continuarea tratamentului cu beta-blocante scade riscul de aritmie, ischemie miocardica si de pusee hipertensive. Medicul anestezist trebuie prevenit in cazul in care pacientul este tratat cu un blocant beta-adrenergic. In conditiile in care oprirea tratamentului este considerata necesara, este suficienta o intrerupere de 48 ore inaintea anesteziei pentru a permite reaparitia sensibilitatii la catecolamine.
In unele cazuri, tratamentul cu beta-blocante nu poate fi intrerupt:
La pacientii cu insuficienta coronariana se recomanda continuarea tratamentului pana la interventia chirurgicala, avand in vedere riscul intreruperii bruste a beta blocantelor.
In caz de urgenta sau in cazul in care nu este posibila oprirea tratamentului, pacientul trebuie protejat de predominanta vagala prin administrarea in prealabil a unei cantitati suficiente de atropina in functie de necesitati. Trebuie utilizate anestezice generale cu efect deprimant cardiac cat mai mic posibil, iar pierderile sanguine trebuie compensate.
Trebuie luat in considerare riscul anafilactic.
Trebuie evitata ȋnceperea administrarii de metoprolol ȋn perioada perioperatorie la pacientii supusi unei interventii chirurgicale necardiace. Ȋn studiile clinice a fost observat un risc crescut de bradicardie,
hipotensiune arteriala si de accident vascular cerebral, inclusiv implicarea de prognostic vital la pacientii cu factori de risc cardiovasculari.
Tireotoxicoza
In caz de tireotoxicoza blocantele beta-adrenergice pot sa mascheze semnele cardiovasculare.
Atentionare pentru sportivi:
Medicamentul contine metoprolol care poate pozitiva testele antidoping.
Interactiuni
Multe medicamente pot determina bradicardie. Acest lucru este valabil mai ales la medicamente antiaritmice clasa 1a, beta-blocante, anumite antiaritmice clasa III, anumiti antagonisti de calciu, digitalice, inhibitori de colinesteraza, mefloquina, pilocarpina.
Asocieri contraindicate
Floctafenina
Floctafenina poate determina soc cardiogen sau hipotensiune arteriala. In cazul administrarii concomitente de beta-blocante acestea reduc reactiile compensatorii cardiovasculare.
Sultoprida
Administrarea concomitenta de sultoprida creste riscul aparitiei tulburarilor de ritm ventricular, in special torsada varfurilor.
Asocieri nerecomandate
Bepridil
Tulburari de automatism (bradicardie excesiva, stop sinusal), tulburari de conducere sinoatriale si atrioventriculare, risc crescut de aritmii ventriculare (torsada varfurilor) si insuficienta cardiaca. Asocierea se face sub supraveghere medicala si este necesara monitorizare ECG, indeosebi la varstnici sau la inceputul tratamentului.
Diltiazem si verapamil
Tulburari de automatism (bradicardie excesiva, stop sinusal), tulburari de conducere sinoatriale si atrioventriculare si risc crescut de insuficienta cardiaca.
Asocierea se face sub supraveghere medicala si este necesara monitorizare ECG, indeosebi la varstnici sau la inceputul tratamentului.
Asocieri care necesita precautii la utilizare
Amiodarona
Administrarea concomitenta cu amiodarona poate sa determine tulburari ale contractilitatii, automatismului si conducerii prin supresia mecanismelor simpatice compensatoare. Supraveghere medicala si monitorizare ECG.
Anestezice generale inhalatorii halogenate
Asocierea cu anestezicele generale inhalatorii halogenate reduce reactiile cardiovasculare compensatorii ale blocantelor beta-adrenergice (inhibarea beta-adrenergica poate fi blocata ȋn timpul interventiei chirurgicale de catre beta-stimulatoare). Ca regula generala tratamentul cu blocante beta- adrenergice nu trebuie intrerupt brusc, iar medicul anestezist trebuie informat despre acest tratament.
Medicamente care determina torsada varfurilor (cu exceptia sultopridei) antiaritmice clasa IA (chinidina, hidrochinidina, disopiramida) si clasa III (amiodarona, dofetilid, ibutilida, sotalol), unele neuroleptice fenotiazinice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina), benzamide (amisulprida, sulpirida, tiaprida), butirofenone (droperidol, haloperidol), alte neuroleptice (pimozida) si alte medicamente
(bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, lumefantrina, metadona, moxifloxacina, pentamidina, spiramicina i.v., vincamina i.v.).
Risc crescut de aritmii ventriculare, inclusiv torsada varfurilor. Monitorizare clinica si ECG.
Propafenona
Tulburari de contractilitate, automatism si de conducere (suprimarea mecanismelor simpatice compensatorii). Monitorizare clinica si ECG.
Baclofen
Baclofenul creste efectul antihipertensiv al metoprololului cu risc crescut de hipotensiune arteriala ȋn special ortostatica. Sunt necesare supravegherea tensiunii arteriale si, eventual, adaptarea dozei de metoprolol.
Insulina, sulfoniluree
Toate beta-blocantele pot masca anumite simptome ale hipoglicemiei: palpitatii si tahicardie. Prevenirea pacientului si consolidarea, mai ales la inceputul tratamentului, a auto-monitorizarii sanguine.
Antihipertensive centrale (clonidina, apraclonidina, metildopa, guanfacina, moxomidina, rilmenidina) Crestere semnificativa a tensiunii arteriale in caz de intreruperea brusca a antihipertensivelor centrale. Se recomanda evitarea intreruperii bruste a antihipertensivelor centrale. Monitorizare clinica.
Antiacide si carbune
Antiacidele, compusii de aluminiu, de magneziu si carbonatul de calciu scad absorbtia metoprololului, de aceea antiacidele trebuie administrate la distanta de cel putin 2 ore fata de administrarea metoprololului.
Lidocaina (i.v.)
Metoprololul poate sa creasca concentratiile plasmatice ale lidocainei cu eventuala crestere a reactiilor ei adverse neurologice si cardiace (scaderea clearance-ului hepatic al lidocainei). Se impune adaptarea dozei de lidocaina, supraveghere clinica, efectuarea electrocardiogramei si eventual, determinarea concentratiilor plasmatice ale lidocainei in timpul tratamentului si dupa oprirea acestuia. Adaptarea dozei de lidocaina daca este necesar.
Paroxetina
Risc de crestere a efectelor secundare ale metoprololului, inclusiv bradicardie excesiva prin inhibarea metabolizarii de catre paroxetina. Monitorizare clinica, daca este necesar, ajustarea dozei de metoprolol pe durata tratamentului cu paroxetina si dupa intreruperea acestuia.
Asocieri de care trebuie tinut cont
AINS
Antiinflamatoarele nesteroidiene scad efectul hipotensiv al metoprololului prin inhibarea prostaglandinelor vasodilatatoare si retentie hidrosalina.
Dihidropiridine
Asocierea cu blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridinic poate determina hipotensiune arteriala si eventual deprimarea excesiva a contractilitatii miocardice la bolnavii cu insuficienta cardiaca latenta sau necontrolata prin tratament (adaugarea de efecte inotrop negative). Beta-blocantul poate reduce, de asemenea, reactia reflexa simpatica stabilita in caz de repercursiune hemodinamica excesiva.
Antidepresive imipraminice si neuroleptice
Utilizarea concomitenta cu antidepresive imipraminice (triciclice) si neuroleptice determina hipotensiune arteriala si risc de hipotensiune arteriala ortostatica severa.
Mefloquina
Risc de bradicardie excesiva (efecte aditive bradicardice).
Dipiridamol (i.v.)
Cresterea efectului antihipertensiv.
Alfa-blocante utilizate ȋn urologie (alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin) Cresterea efectului hipotensiv. Risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica.
Alfa blocante antihipertensive Cresterea efectului hipotensiv.
Risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica.
Fenobarbital (si prin extrapolare, primidona)
Reduce concentratiile plasmatice si eficacitatea beta-blocantului cu efecte clinice reduse (cresterea metabolismului hepatic).
Amifostina
Cresterea efectului antihipertensiv.
Rifampicina
Scadere a concentratiilor plasmatice si a eficacitatii beta-blocantului (cresterea metabolismul hepatic).
Sarcina
Sarcina
Studiile la animale nu au aratat nici o dovada de efecte teratogene. In absenta efectelor teratogene la animale, nu este de asteptat un efect malformativ la om. Intr-adevar, pana in prezent, substantele responsabile de malformatii la om s-au dovedit a fi teratogene la animale in timpul studiilor efectuate la doua specii.
Din punct de vedere clinic, nu au fost raportate efecte teratogene pana in prezent si rezultatele studiilor prospective controlate cu unele beta-blocante nu au raportat malformatii congenitale. La nou-nascutii ai caror mame au avut tratament cu beta blocante, actiunea beta-blocantului persista timp de mai multe zile dupa nastere si poate duce la bradicardie, detresa respiratorie, hipoglicemie; dar cel mai adesea acest lucru este fara consecinte clinice.
Cu toate acestea, poate sa apara, prin reducerea reactiilor cardiovasculare compensatorii, insuficienta cardiaca ce necesita spitalizare in terapie intensiva (vezi pct 4.9).
Prin urmare, acest medicament, in conditii normale de utilizare, poate fi prescris in timpul sarcinii, daca este necesar. In caz de tratament pana la nastere, se recomanda monitorizarea atenta a nou-nascutului (a ritmului cardiac si glicemia in primele 3-5 zile de viata).
Alaptare
Metoprololul se excreta in laptele matern (vezi pct. 5.2). Aparitia hipoglicemiei si bradicardiei a fost descrisa pentru unele beta-blocante care se leaga putin de proteine plasmatice. Prin urmare, alaptarea nu este recomandata daca tratamentul este necesar.
Condus auto
Metoprololul poate influenta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Pacientii trebuie informati despre posibilitatea aparitiei ametelilor sau fatigabilitatii.
Reactii adverse
Reactiile adverse sunt clasificate in functie de frecventa, folosind urmatoarea conventie: foarte frecvente (mai mic sau egal cu 1/10), frecvente (mai mic sau egal cu 1/100 si mai mare 1/10), mai putin frecvente (mai mic sau egal cu 1/1000 si mai mare de 1/100), rare (mai mic sau egal cu 1/10000 si mai mare 1/1000), foarte rare (mai mic de 1/10000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tulburari hematologice si limfatice
Foarte rare: trombocitopenie
Tulburari ale sistemului imunitar
S-a observat in cazuri rare aparitia anticorpilor antinucleari cu manifestari clinice de insotire de sindrom lupoid care este reversibil la intreruperea tratamentului.
Tulburari metabolice si de nutritie
Mai putin frecvente: hipoglicemie (vezi pct. 4.4), crestere in greutate
Tulburari ale sistemului nervos Frecvente: ameteli, cefalee Rare: parestezii
Tulburari psihice
Mai putin frecvente: depresie, somnolenta, insomnie, cosmaruri Rare: nervozitate, anxietate
Foarte rare: confuzie, halucinatii
Tulburari oculare
Rare: tulburari de vedere, xeroftalmie si iritatii oculare, conjunctivite
Tulburari acustice si vestibulare
Foarte rare: tinitus
Tulburari cardiace:
Frecvente: bradicardie, severa daca este cazul, hipotensiune arteriala ortostatica, palpitatii Mai putin frecvente: insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, dureri precordiale
Rare: tulburari de conducere atrio-ventriculara cu intensificarea blocului atrio-ventricular existent (vezi pct.4.3 si 4.4), aritmii cardiace
Tulburari vasculare
Frecvente: extremitati reci
Rare: sindromul Raynaud, agravarea claudicatiei intermitente existente
Foarte rare: gangrena la pacientii cu tulburari severe ale circulatiei periferice, accidente vasculare cerebrale (vezi pct. 4.3 si 4.4)
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Frecvente: dispnee de efort
Mai putin frecvente: bronhospasm (vezi pct. 4.4) Rare: rinite
Tulburari gastrointestinale
Frecvente: greata, dureri abdominale, diaree, constipatie Rare: xerostomie
Foarte rare: disgeuzie, fibroza retroperitoneala
Tulburari hepatobiliare
Rare: cresterea valorii transaminazelor serice Foarte rare: hepatita
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:
Mai putin frecvente: reactii cutanate, inclusiv eruptii maculopapulare si veziculare, urticarie, prurit, eczeme, psoriazis, lichenoid, transpiratie
Rare: alopecie
Foarte rare: exacerbarea psoriazisului, reactii de fotosensibilitate (vezi pct 4.4)
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
Rare: crampe musculare Foarte rare: artralgie
Tulburari ale aparatului genital si ale sanului
Rare: impotenta
Foarte rare: boala Peyronie
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: astenie
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului.
Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Supradozaj
Simptomatologie
Simptomele supradozajului pot include bradicardie, hipotensiune arteriala, insuficienta cardiaca acuta si, bronhospasm.
Tratament
Supraveghere atenta, tratamentul intr-o sectie de terapie intensiva, utilizarea de spalaturi gastrice, carbune activat si un laxativ pentru a preveni absorbtia medicamentului inca prezent in tractul gastrointestinal, utilizarea de plasma sau substituenti plasmatici pentru a trata hipotensiunea arteriala si socul.
Daca bradicardia este excesiva se vor utiliza 1-2 mg atropina intravenos si/sau un stimulator cardiac.
Daca este necesar, este posibil sa se utilizeze o injectie in bolus de 10 mg de glucagon intravenos. Aceasta injectie cu glucagon poate fi repetata sau urmata de perfuzie intravenoasa de glucagon 1-10 mg/ora in functie de raspuns, daca este necesar. Daca nu exista nici un raspuns la glucagon sau glucagonul nu este disponibil, poate fi administrat un stimulent al receptorilor beta-adrenergici, cum este dobutamina 2,5 la 10 micrograme/kg/min perfuzie intravenoasa. Dobutamina, datorita efectelor inotrop pozitive poate fi, de asemenea, utilizata pentru a trata hipotensiunea arteriala si insuficienta cardiaca acuta.
Este posibil ca dozele de mai sus sa fie insuficiente pentru a inversa efectele cardiace determinate de blocada beta-adrenergica a receptorilor in caz de supradozaj masiv. Doza de dobutamina poate fi crescuta, daca este necesar pentru a atinge raspunsul asteptat ȋn functie de starea clinica a pacientului. Administrarea de ioni de calciu poate fi, de asemenea, luata in considerare. Bronhospasmul este, de obicei, reversibil la bronhodilatatoare.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: beta-blocante selective, codul ATC: C07AB02. Metoprolol este caracterizat prin trei proprietati farmacologice:
activitate beta-blocanta cardioselectiva beta-1
un efect antiaritmic
nu prezinta efect agonist partial (sau activitate simpatomimetica intrinseca).
Metoprolol reduce riscul de recurenta de infarct miocardic si de mortalitate, in special de moarte subita.
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie
Administrat pe cale orala, metoprololul se absoarbe rapid. Biodisponibilitatea este intre 40 si 50% si creste la ingestia de alimente. Metabolismul la primul pasaj este moderat. Concentratia plasmatica maxima este atinsa dupa aproximativ 1 pana la 2 ore.
Distributie
Volumul de distributie este de 5,5 l/kg. Metoprololul traverseaza bariera hemato-encefalica. Legarea de proteinele plasmatice este mica (10%).
Metabolizare
Aproximativ 10% din metoprolol este transformat in ficat intr-un metabolit alfa-hidroxi-metoprolol. Acesta este de 10 ori mai putin activ decat molecula de baza.
Eliminare
Timpul de injumatatire plasmatica al metoprololului este intre 2,5 si 5 ore. Metoprololul este eliminat aproape ȋn totalitate pe cale renala, in principal sub forma de metaboliti (95%).
Grupe speciale de pacienti Insuficienta renala
Nu este necesara ajustarea dozei.
Insuficienta hepatica
Poate fi necesara reducerea dozei (vezi pct 4.4).
Varstnici
Modificari mici cinetice nu necesita ajustarea dozei.
Sarcina
Metoprolol traverseaza placenta. Raport concentratia medie de metoprolol ȋn sangele matern/cordon ombilical este 1.
Alaptarea
Metoprolol se excreta in laptele uman; raportul concentratia medie ȋn lapte/sangele matern este 3,7.
Date preclinice de siguranta
Datele non-clinice nu au evidentiat nici un risc special pentru om pe baza studiilor conventionale farmacologice privind genotoxicitatea si potentialul carcinogen.