Indicatii
Tratamentul profilactic al episoadelor de angina pectorala.
Tratamentul adjuvant al insuficientei cardiace stangi sau globale, in asociere cu alte tratamente uzuale.
Dozaj
Doze
Adulti
Doza recomandata este de un comprimat cu eliberare prelungita pe zi (60 mg isosorbid 5- mononitrat), in afara crizei anginoase si la distanta de tratamentul antianginos asociat (blocant beta-adrenergic si/sau blocant al canalelor de calciu), pentru a evita fenomenul de incarcare si pentru a asigura o acoperire terapeutica eficienta.
Tratamentul trebuie inceput cu cea mai mica doza posibila si apoi crescuta progresiv, in functie de efectul clinic si raspunsul terapeutic individual.
Mod de administrare Administrare orala.
Comprimatul cu eliberare prelungita Mononitron EP trebuie inghitit intreg, cu o cantitate suficienta de lichid, fara a fi mestecat.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa, la alti nitrati sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva; Pericardita constrictiva,
Tamponada cardiaca;
Stenoza de valva aortica/mitrala; Anemie severa;
Glaucom cu unghi inchis;
Afectiuni asociate cu hipertensiune intracraniana – status post traumatism cerebral sau post hemoragie cerebrala;
Infarct miocardic acut cu presiune de umplere mica; Insuficienta circulatorie acuta – soc sau colaps vascular; Hipotensiune arteriala severa.
Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil, tadalafil si vardenafil) potenteaza efectul hipotensor al nitratilor si administrarea concomitenta cu donori de oxid nitric si nitrati este contraindicata (vezi pct. 4.4 si 4.5).
Este contraindicata administrarea concomitenta a nitratilor cu un stimulator al guanilat ciclazei solubile, cum este riociguatul, din cauza riscului crescut de hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.5).
Atentionari
Mononitron EP nu este adecvat pentru tratarea episoadelor de angina pectorala acuta si a infarctului miocardic acut.
Insuficienta cardiaca dreapta nu constituie o indicatie.
Mononitron EP poate fi administrat doar dupa o evaluare completa a raportului risc/beneficiu la pacientii cu:
infarct miocardic recent;
insuficienta ventriculara stanga, cu presiune de umplere scazuta;
hipertiroidie;
hipotermie;
malnutritie;
insuficienta hepatica severa (creste riscul de methemoglobinemie);
insuficienta renala;
glaucom (risc de crestere a tensiunii intraoculare).
Agravarea anginei pectorale
La intreruperea tratamentului cu nitrati cu actiune prelungita, poate aparea o agravare a anginei pectorale. In aceste situatii, se impune reevaluarea coronaropatiei si poate fi luata in considerare ajustarea tratamentului (tratament medicamentos si, eventual, revascularizare). In cazul altor preparate pe baza de nitrati, transferul pacientilor pe o alta forma de medicatie, in administrarea de lunga durata, se va face lent, progresiv, prin retragerea treptata a isosorbidului 5-mononitrat si instituirea concomitenta a viitoarei medicatii.
Cresterea dozei pentru atingerea concentratiei eficace trebuie facuta progresiv, din cauza riscului de aparitie a hipotensiunii arteriale sau cefaleei. Doza zilnica trebuie ajustata in functie de eficacitate si de toleranta pacientului. In cazul utilizarii de doze mari, nu se recomanda intreruperea brusca a tratamentului.
Anemia hemolitica la pacienti cu deficit de G-6-PD
Administrarea isosorbidului 5-mononitrat la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) poate conduce la aparitia anemiei hemolitice. Se recomanda prudenta in cazul administrarii izosorbidului 5-mononitrat la aceasta grupa de pacienti (vezi pct. 4.8).
Methemoglobinemie
Daca, in timpul tratamentului cu doze mari, pacientul devine cianotic, trebuie suspectata aparitia methemoglobinemiei; in acest caz administrarea isosorbid 5-mononitratului trebuie intrerupta si se va institui tratament specific.
Colaps circulator
La pacientii cu labilitate circulatorie se poate instala colapsul dupa prima doza administrata.
Hipotensiune arteriala ortostatica
Unii pacienti pot prezenta hipotensiune arteriala ortostatica sau chiar sincopa dupa administrarea de isosorbid mononitrat. Hipotensiunea arteriala ortostatica severa, insotita de ameteli si senzatie de „buimaceala”, poate fi intalnita si dupa consumul de alcool etilic in timpul tratamentului. Hipotensiunea arteriala indusa de nitrati poate fi insotita de bradicardie si accentuarea anginei pectorale.
Dezvoltarea tolerantei
Poate aparea toleranta, precum si toleranta incrucisata la alti nitroderivati, in conditiile unui tratament continuu cu doze mari de isosorbid 5-mononitrat.
De aceea, trebuie evitata administrarea continua de doze mari pentru a preveni o atenuare sau o pierdere a efectului terapeutic.
Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea medicamentului nu au fost stabilite la copii si adolescenti.
Mononitron EP contine lactoza monohidrat. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Interactiuni
Asocieri contraindicate:
Urmatoarele clase de medicamente nu trebuie utilizate la pacientii tratati cu isosorbid 5-mononitrat, din cauza posibilei potentari a efectului de scadere a tensiunii arteriale (vasodilatatiei) (vezi pct. 4.3):
stimulatori ai guanilat ciclazei solubile (GCs), cum este riociguatul, deoarece asocierea poate produce hipotensiune arteriala.
inhibitori ai fosfodiesterazei 5, folositi pentru tratarea disfunctiei erectile (vezi pct. 4.3 si 4.4), deoarece va fi accentuata orice scadere a tensiunii arteriale determinata de Mononitron EP. Aceasta situatie poate conduce la complicatii cardiovasculare care pot pune viata in pericol. Prin urmare, pacientii aflati in tratament cu Mononitron EP nu trebuie tratati cu sildenafil, tadalafil sau vardenafil.
Alcaloizi din ergot: Este posibila o interactiune farmacodinamica intre nitrati si alcaloizii din ergot, care poate duce la antagonizarea reciproca a efectelor medicamentelor. Trebuie evitata utilizarea concomitenta de nitrati si alcaloizi din ergot.
Datele existente sugereaza ca administrarea concomitenta de Mononitron EP si dihidroergotamina poate avea efect hipertensor.
Asocieri care necesita prudenta:
Administrarea concomitenta cu medicamente care scad tensiunea arteriala (de exemplu blocanti beta- adrenergici, blocanti ai canalelor de calciu, vasodilatatoare, alprostadil, aldesleukina, antagonisti ai receptorilor angiotensinei II sau alte medicamente antihipertensive) si/sau cu alcool etilic poate accentua efectul hipotensor al Mononitron EP. Acelasi efect poate aparea si la asocierea cu neuroleptice si antidepresive triciclice.
Datele existente sugereaza ca administrarea concomitenta de Mononitron EP si dihidroergotamina poate avea efect hipertensor.
Sarcina
Nu a fost stabilita siguranta administrarii isosorbid mononitrat la gravide. Alaptarea
Nu se cunoaste daca nitratii se excreta in laptele uman.
Administrarea Mononitron EP la gravide si la femeile care alapteaza se va face cu precautie si numai dupa o evaluare riguroasa a raportului beneficiu pentru mama/risc pentru fat.
Condus auto
Daca pacientul prezinta ameteli, tulburari de vedere sau hipotensiune arteriala la administrarea Mononitron EP trebuie sfatuit sa nu conduca vehicule si sa nu foloseasca utilaje.
Reactii adverse
Reactiile adverse sunt clasificate in functie de frecventa, folosind urmatoarea conventie: foarte frecvente ( mai mare sau agal 1/10), frecvente ( mai mare sau egal 1/100 si mai mic decat 1/10), mai putin frecvente (mai mare sau egal 1/1000 si mai mic decat 1/100), rare (mai mare sau egal 1/10000 si mai mic decat 1/1000), foarte rare ( mai mic decat 1/10000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tulburari ale sistemului nervos
Foarte frecvente:
Durere de cap (determinata de nitrati) poate sa apara mai frecvent la inceputul tratamentului si, de obicei, este tranzitorie sau necesita scaderea dozei.
Frecvente:
Ameteli, somnolenta Mai putin frecvente
Bufeuri
Tulburari cardiace
Frecvente:
Hipotensiune arteriala si/sau hipotensiune arteriala ortostatica, raportata mai ales la varstnici sau in cazul asocierii cu alte medicamente vasodilatatoare. Hipotensiunea arteriala se poate asocia cu tahicardie reflexa si poate fi insotita de confuzie, ameteala si slabiciune. Pot sa apara la inceputul tratamentului sau dupa cresterea dozei.
Mai putin frecvente:
In plus, hipotensiune arteriala accentuata cu simptome agravate de angina pectorala (efectul paradoxal al nitratilor), poate sa apara, de asemenea, dupa tratamentul cu nitrati.
Au existat cazuri de colaps, bradicardie si sincopa observate dupa utilizarea de nitrati.
Tulburari hematologice si limfatice
Cu frecventa necunoscuta:
Anemie hemolitica (in special la pacientii cu deficit de G-6-PD), methemoglobinemie.
Tulburari gastro-intestinale
Mai putin frecvente:
Greata, varsaturi
Tulburari ale sistemului imunitar
Mai putin frecvente:
Reactii alergice cutanate
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Cu frecventa necunoscuta:
Eruptie cutanata tranzitorie, eritem, prurit, urticarie, dermatita exfoliativa.
Precautii
Terapia cronica cu doze mari continua cu isosorbid mononitrat a fost asociata cu dezvoltarea tolerantei si a tolerantei incrucisate la alti nitrati. Utilizarea de doze mari, continua, trebuie evitata, cu scopul de a preveni atenuarea efectului sau pierderea eficacitatii.
Utilizarea isosorbidului 5-mononitrat poate duce la hipoxemie tranzitorie ca urmare a redistribuirii arteriale relative in alveole hipoventilate si chiar ischemie la pacientii cu boala coronariana.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Supradozaj
Simptome
Pot sa apara in caz de supradozaj: hipotensiune arteriala cu reactie ortostatica, tahicardie reflexa, cefalee, slabiciune, ameteala, anxietate, hiperemie, febra, greata, varsaturi si diaree.
Doze foarte mari pot provoca methemoglobinemie cu cianoza, insuficienta respiratorie, tahipnee, si din cauza metabolizarii nitratilor organici cu formarea de ioni nitrat.
In plus, dozele foarte mari pot determina, de asemenea, hipertensiune intracraniana si simptome cerebrale.
Rezultatele supradozajului cronic conduc la methemoglobinemie, care poate fi semnificativa din punct de vedere clinic, in special in contextul deficitului methemoglobin reductazei sau in cazul variantelor congenitale de methemoglobinemie.
Methemoglobinemia se manifesta prin cianoza buzelor, patului unghial si palmelor.
Tratament
In cazurile de supradozaj, simptomele trebuie tratate rapid prin intreruperea tratamentului cu isosorbid 5-mononitrat si administrarea tratamentului simptomatic si suportiv.
Daca prezentarea la medic se face in prima ora de la supradozaj, se poate avea in vedere administrarea de carbune activat. Pacientul trebuie mentinut sub stricta monitorizare minim 12 ore.
In afara de masuri obisnuite (lavaj gastric, pozitia orizontala a pacientului cu extremitatile inferioare ridicate), monitorizarea atenta si de corectie a functiilor vitale este esentiala.
Hipotensiunea arteriala profunda si/sau socul trebuie tratate prin substitutie volemica si administrare perfuzabila de noradrenalina si/sau dopamina pentru corectarea circulatiei. Administrarea de epinefrina si agenti similari este contraindicata.
Urmatoarele medicamente pot fi utilizate pentru gestionarea diferitelor grade de methemoglobinemie:
vitamina C 1,0 g administrata oral, sau saruri de sodiu administrate intravenos;
albastru de metilen: pana la 50 ml solutie 1% albastru de metilen, administrata intravenos;
albastru de toluidina: initial 2-4 mg/kg greutate corporala strict intravenos; in cazul in care administrarea de doze multiple este necesara, albastru de toluidina trebuie administrat in doza de 2 mg/kg corp la intervale orare;
terapie cu oxigen, hemodializa, transfuzii.
In cazul aparitiei convulsiilor, se poate avea in vedere administrarea de diazepam sau clonazepam intravenos, iar daca pacientul nu raspunde la acest tip de tratament, se poate institui tratament cu fenobarbital, fenitoina sau propofol.
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: terapia miocardului – vasodilatatoare, nitrati organici, codul ATC: C01DA14.
Isosorbid 5-mononitrat este un donor de oxid nitric, care stimuleaza formarea de GMP-ciclic, determinand scaderea concentratiei calciului intracelular si la relaxarea vasculara. Isosorbid 5-mononitrat este un derivat nitrat care adapteaza aportul de oxigen la nevoile miocardului prin urmatoarele mecanisme:
scaderea necesarului de oxigen al miocardului prin scaderea presarcinii si a travaliului cardiac datorita vasodilatatiei venoase;
vasodilatatie coronariana care, asociata cu o scadere a presiunii telediastolice in ventriculul stang scade intoarcerea venoasa, asigurand o reperfuzie coronariana buna in zonele subendocardice, cele mai vulnerabile la ischemie;
vasodilatatie arteriolara periferica la doze mari, reducand, astfel, rezistenta vasculara periferica (postsarcina).
Aceste efecte contribuie la cresterea tolerantei la efort, scaderea necesarului de oxigen al miocardului si cresterea aportului de oxigen.
In cazul insuficientei cardiace stangi sau globale mecanismul de actiune consta in scaderea intoarcerii venoase cardiace insotita de scaderea presiunii capilare pulmonare si scaderea postsarcinii la doze mari.
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie
Dupa administrare orala, isosorbid 5-mononitratul este absorbit rapid din tractul gastro-intestinal.
Distributie
Datorita prezentarii sale sub forma de microgranule cu eliberare prelungita, se asigura difuzarea lenta si continua a principiului activ, determinand o concentratie plasmatica eficace in cea mai mare parte a zilei; astfel se evita variatiile individuale ale concentratiilor plasmatice de isosorbid 5-mononitrat intalnite de obicei pentru formele cu eliberare obisnuita.
Concentratia plasmatica maxima se atinge dupa o ora, iar actiunea apare dupa 20 minute si dureaza 8- 10 ore.
Metabolizare
Spre deosebire de isosorbid-dinitrat, isosorbid 5-mononitratul nu se metabolizeaza in ficat; este preluat de fibra musculara neteda din vasele sanguine, iar gruparea nitrat este transformata in nitrit anorganic si acesta din urma in oxid nitric. Este transformat in metaboliti inactivi.
Eliminare
Metabolitii inactivi se elimina urinar. Numai 2% din isosorbid 5-mononitrat este eliminat netransformat prin urina.
Date preclinice de siguranta
Nu sunt disponibile.