Noliprel ARG 2.5mg/0.625mg, 30 comprimate filmate, Servier

Indicatii
Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este indicat in hipertensiunea arteriala esentiala la adulti.

Dozaj
Doze
Doza uzuala este de un comprimat filmat Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg pe zi, administrat in doza unica, de preferat dimineata inainte de masa. Daca tensiunea arteriala nu este controlata dupa o luna de tratament, doza poate fi dublata.

Grupe speciale de pacienti
Varstnici (vezi pct. 4.4)
Tratamentul trebuie initiat cu doza uzuala de un comprimat filmat Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg pe zi.

Insuficienta renala (vezi pct. 4.4)
In insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min), tratamentul este contraindicat. La pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei 30-60 ml/min), doza maxima trebuie sa fie un comprimat Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg pe zi.
La pacienti cu clearance-ul creatininei mai mare sau egal cu 60 ml/min, nu este necesara ajustarea dozei.
In general, controalele medicale uzuale ulterioare vor include monitorizarea frecventa a concentratiilor plasmatice ale creatininei si potasiului.

Insuficienta hepatica (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.2)
In insuficienta hepatica severa, tratamentul este contraindicat.
La pacientii cu insuficienta hepatica moderata, nu este necesara ajustarea dozelor.

Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea combinatiei perindopril arginina/indapamida la copii si adolescenti nu au fost inca stabilite. Nu exista date disponibile.
Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg nu trebuie utilizat la copii si adolescenti.

Mod de administrare
Administrare orala.

Contraindicatii
Legate de perindopril

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare alt inhibitor al ECA

Antecedente de angioedem (edem Quincke) asociat cu terapia anterioara cu inhibitor al ECA (vezi pct. 4.4)

Angioedem ereditar/idiopatic

Trimestrul al doilea si al treilea de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6.)

Administrarea concomitenta a Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG sub 60 ml/min si 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Legate de indapamida

Hipersensibilitate la substanta activa sau la orice alta sulfonamida

Insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min)

Encefalopatie hepatica

Insuficienta hepatica severa

Hipokaliemie

Ca regula generala, nu se recomanda utilizarea acestui medicament in asociere cu medicamentele non-antiaritmice care determina torsada varfurilor (vezi pct. 4.5)

Alaptarea (vezi pct. 4.6).

Legate de Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg

Hipersensibilitate la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Din cauza experientei terapeutice insuficiente, Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg nu trebuie utilizat la:

Pacienti tratati prin dializa

Pacienti cu insuficienta cardiaca decompensata, netratata.

Atentionari
Atentionari speciale

Comune perindoprilului si indapamidei:

Pentru combinatia cu doza mica de Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg nu s-a observat o reducere semnificativa a reactiilor adverse, in comparatie cu cele mai mici doze aprobate ale celor doua componente administrate in monoterapie, cu exceptia hipokaliemiei (vezi pct. 4.8). O crestere a frecventei reactiilor idiosincrazice nu poate fi exclusa daca pacientul este expus simultan la cele doua medicamente antihipertensive, in cazul administrarii acestora pentru prima data. Pentru a minimiza acest risc, pacientul trebuie atent monitorizat.

Litiu

De regula, administrarea concomitenta de litiu si combinatia dintre perindopril si indapamida nu este recomandata (vezi pct. 4.5).

Cu privire la perindopril:

Medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu

De obicei, nu se recomanda asocierea dintre perindopril si medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu (vezi pct. 4.5).

Neutropenie/agranulocitoza/trombocitopenie/anemie

La pacientii tratati cu inhibitori ai ECA au fost raportate cazuri de neutropenie/agranulocitoza, trombocitopenie si anemie. La pacientii cu functie renala normala si fara alti factori de risc, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie utilizat cu multa atentie la pacientii cu colagenoza vasculara, la cei tratati cu imunosupresoare, alopurinol sau procainamida sau la pacientii care prezinta o combinatie a acestor factori, mai ales in cazul unei disfunctii renale pre-existente. Unii dintre acesti pacienti au dezvoltat infectii severe care, in cateva cazuri, nu au raspuns la terapia intensiva cu antibiotice. Daca perindoprilul este utilizat la astfel de pacienti, se recomanda monitorizarea periodica a numarului leucocitelor, iar pacientii trebuie instruiti sa raporteze orice semn de infectie (de exemplu dureri in gat, febra) (vezi pct. 4.5. si 4.8).

Hipersensibilitate/angioedem

Cazuri de angioedem la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei si/sau laringelui au fost raportate rar la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril (vezi pct. 4.8). Acestea pot aparea in orice moment al tratamentului. In asemenea cazuri, tratamentul cu perindopril trebuie intrerupt imediat si se recomanda o monitorizare adecvata, pentru a se asigura disparitia completa a simptomelor, inaintea externarii pacientului. In cazurile in care edemul s-a limitat la nivelul fetei si buzelor, starea pacientului s-a corectat fara tratament, desi antihistaminicele au fost utile pentru ameliorarea simptomelor.

Angioedemul asociat cu edemul laringelui poate fi letal. In cazurile in care sunt implicate limba, glota sau laringele, cu posibilitate de obstructie a cailor respiratorii, trebuie administrat imediat tratamentul adecvat, care poate include administrarea subcutanata de solutie de adrenalina 1:1000 (0,3 – 0,5 ml) si/sau masuri care sa asigure permeabilitatea cailor respiratorii.

In cazul pacientilor apartinand rasei negre tratati cu inhibitori ai ECA s-a raportat o incidenta mai mare a angioedemului, comparativ cu celelalte rase.

Pacientii cu antecedente de angioedem, fara legatura cu terapia cu inbitori ai ECA, pot avea un risc crescut de angioedem in cazul utilizarii inhibitorilor ECA (vezi pct.4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat rar la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA. Acesti pacienti au acuzat dureri abdominale (cu sau fara greturi sau varsaturi); in unele cazuri, pacientii nu au prezentat anterior angioedem facial, iar concentratia plasmatica a esterazei C-1 a fost normala. Angioedemul a fost diagnosticat prin tomografie abdominala, ecografie sau interventie chirurgicala, iar simptomele s- au ameliorat dupa intreruperea administrarii inhibitorului ECA. Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA care acuza dureri abdominale.

Administrarea concomitenta a inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus): Pacientii care utilizeaza concomitent inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) pot avea un risc crescut de aparitie a angioedemului (de exemplu, inflamare a cailor respiratorii sau a limbii, cu sau fara insuficienta respiratorie) (vezi pct. 4.5).

Reactii anafilactoide in timpul desensibilizarii

La pacientii tratati cu un inhibitor al ECA, in timpul tratamentului de desensibilizare cu venin de himenoptere (albine, viespi), au fost raportate cazuri izolate de reactii anafilactoide sustinute, care pot pune viata in pericol. Tratamentul cu un inhibitor al ECA trebuie efectuat cu prudenta la pacientii alergici care urmeaza tratament de desensibilizare si trebuie evitat la pacientii la care se efectueaza imunoterapie cu venin. Totusi, la pacientii care necesita atat tratament cu inhibitor al ECA, cat si tratament de desensibilizare, aceste reactii adverse pot fi evitate prin intreruperea temporara a administrarii inhibitorului ECA, cu cel putin 24 ore inainte de initierea tratamentului de desensibilizare.

Reactii anafilactoide in timpul aferezei LDL

Au fost raportate cazuri rare de reactii anafilactoide, care au pus viata in pericol, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, in timpul aferezei LDL cu dextran sulfat. Aceste reactii pot fi evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitori ai ECA inaintea fiecarei afereze.

Pacienti care efectueaza sedinte de hemodializa

La pacientii care efectueaza sedinte de dializa cu membrane cu flux mare (cum ar fi AN 69), tratati in acelasi timp cu un inhibitor al ECA, au fost raportate cazuri de reactii anafilactoide. La acesti pacienti se poate lua in considerare utilizarea unui alt tip de membrana pentru dializa sau a unei alte clase de antihipertensive.

Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA):

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Sarcina

In timpul sarcinii nu trebuie initiat tratamentul cu inhibitori ai ECA. Cu exceptia cazurilor in care tratamentul cu inhibitori ai ECA este indispensabil, pacientele care planifica o sarcina trebuie trecute pe un alt tratament antihipertensiv, cu un profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in sarcina. Cand sarcina s-a confirmat, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, se initiaza o terapie alternativa (vezi pct. 4.3 si 4.6).

Cu privire la indapamida

Encefalopatie hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica, diureticele tiazidice si diureticele inrudite cu tiazidele pot determina encefalopatie hepatica. Daca apar aceste reactii, administrarea diureticelor trebuie intrerupta imediat.

Fotosensibilitate

Au fost raportate cazuri de fotosensibilitate la utilizarea diureticelor tiazidice si a celor inrudite cu tiazidele (vezi pct. 4.8). Daca reactiile de fotosensibilitate apar in timpul tratamentului, se recomanda oprirea acestuia; daca se considera necesara reluarea tratamentului cu diuretic, se recomanda protejarea zonelor expuse la soare sau radiatii UVA artificiale.

Precautii speciale

Comune perindoprilului si indapamidei

Insuficienta renala

In caz de insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.

La unii pacienti hipertensivi fara leziuni renale aparente pre-existente si la care evaluarea hematologica arata o insuficienta renala functionala, tratamentul trebuie intrerupt si poate fi reluat fie cu doze mici, fie cu o singura substanta activa.

La acesti pacienti, urmarirea medicala uzuala include monitorizarea frecventa a concentratiilor plasmatice ale creatininei si potasiului, dupa doua saptamani de tratament si apoi la intervale de doua luni, in timpul perioadei stabile terapeutic. Insuficienta renala a fost raportata mai ales la pacientii cu insuficienta cardiaca severa sau insuficienta renala subiacenta cu stenoza de artera renala.

De regula, medicamentul nu este recomandat in caz de stenoza de artera renala bilaterala sau de stenoza de artera renala pe rinichi unic functional.

Hipotensiune arteriala si depletie hidroelectrolitica

Exista risc de hipotensiune arteriala aparuta brusc in prezenta depletiei de sodiu pre-existenta (in special la pacientii cu stenoza de artera renala). De aceea, trebuie monitorizate sistematic semnele clinice de depletie de apa si electroliti, care pot aparea in cazul unui episod intercurent de diaree sau varsaturi.

La acesti pacienti trebuie avuta in vedere monitorizarea periodica a concentratiilor plasmatice ale electrolitilor.

Hipotensiunea arteriala marcata poate necesita administrarea unei perfuzii intravenoase cu solutie salina izotona.

Hipotensiunea arteriala tranzitorie nu reprezinta o contraindicatie pentru continuarea tratamentului. Dupa restabilirea unui volum sanguin satisfacator si a tensiunii arteriale, tratamentul poate fi reluat, fie cu o doza mai mica, fie doar cu una dintre substantele active.

Kaliemie

Asocierea perindoprilului cu indapamida nu previne aparitia hipokaliemiei, in special la pacientii cu diabet zaharat sau la cei cu insuficienta renala. Similar altor medicamente antihipertensive administrate in asociere cu un diuretic, trebuie efectuata monitorizarea periodica a kaliemiei.

Excipienti

Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg nu trebuie administrat la pacienti cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza Lapp sau malabsorbtie de glucoza-galactoza.

Cu privire la perindopril

Tuse

Dupa utilizarea de inhibitor al ECA a fost raportata tusea seaca. Tusea este caracterizata prin persistenta si disparitie la intreruperea tratamentului. La aparitia acestui simptom, trebuie avuta in vedere etiologia iatrogena. Daca este totusi preferata administrarea de inhibitor al ECA, poate fi luata in considerare continuarea tratamentului.

Copii si adolescenti

La copii si adolescenti nu s-au stabilit eficacitatea si tolerabilitatea perindoprilului administrat in monoterapie sau in asociere.

Risc de hipotensiune arteriala si/sau de insuficienta renala (in caz de insuficienta cardiaca, depletie de apa si electroliti etc.)

La pacientii a caror tensiune arteriala a fost initial scazuta, in caz de stenoza de artera renala, insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza cu edeme si ascita, a fost observata stimularea marcata a sistemului renina-angiotensina-aldosteron, in special in timpul depletiei marcate de apa si electroliti (dieta stricta fara sare sau tratament diuretic prelungit).

Ca urmare, blocarea acestui sistem cu un inhibitor al ECA poate determina, in special la prima administrare si in timpul primelor doua saptamani de tratament, o scadere brusca a tensiunii arteriale

si/sau o crestere a concentratiilor plasmatice de creatinina, fapt ce denota o insuficienta renala functionala. Uneori, aceasta poate avea un debut acut, desi rar, si se poate instala dupa o perioada de timp variabila.

In aceste cazuri, tratamentul trebuie initiat cu o doza mica, ce va fi crescuta progresiv.

Varstnici

Functia renala si kaliemia trebuie evaluate inaintea inceperii tratamentului. Doza initiala este ajustata ulterior, in functie de raspunsul la tratament al valorilor tensiunii arteriale, in special in cazurile de depletie de apa si electroliti, pentru a evita debutul brusc al hipotensiunii arteriale.

Ateroscleroza

Toti pacientii prezinta risc de hipotensiune arteriala, dar trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor cu boala cardiaca ischemica sau insuficienta circulatorie cerebrala, al caror tratament va fi initiat cu doze mici.

Hipertensiune arteriala renovasculara

Tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare este revascularizarea. Cu toate acestea, inhibitorii ECA pot fi benefici la acei pacienti cu hipertensiune renovasculara, la care urmeaza sa se efectueze interventia chirurgicala de corectare sau cand aceasta interventie chirurgicala nu este posibila.

Daca Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este prescris la pacienti cu stenoza de artera renala diagnosticata sau suspectata, tratamentul trebuie initiat in spital, cu doze mici si trebuie monitorizate functia renala si kaliemia, deoarece unii pacienti pot dezvolta insuficienta renala functionala, reversibila la intreruperea tratamentului.

Insuficienta cardiaca/insuficienta cardiaca severa

La pacientii cu insuficienta cardiaca severa (gradul IV), tratamentul trebuie initiat sub supraveghere medicala, cu o doza initiala mica. Tratamentul cu beta-blocante la pacientii hipertensivi cu insuficienta coronariana nu trebuie intrerupt: inhibitorul ECA trebuie adaugat la beta-blocant.

Pacienti cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat insulino-dependent (tendinta spontana de crestere a concentratiei de potasiu in sange), tratamentul trebuie initiat sub supraveghere medicala, cu o doza initiala redusa.

La pacientii tratati anterior cu antidiabetice orale sau insulina, glicemia trebuie monitorizata atent, mai ales in timpul primei luni de tratament cu inhibitor ECA (vezi pct. 4.5).

Diferente etnice

Ca si in cazul altor inhibitori ai ECA, perindoprilul are o eficacitate antihipertensiva mai redusa la pacientii care apartin rasei negre, comparativ cu pacientii care apartin altor rase, posibil din cauza prevalentei mai mari a reninemiei reduse la populatia hipertensiva apartinand rasei negre.

Chirurgie/anestezie

Inhibitorii ECA pot determina hipotensiune arteriala in caz de anestezie, in special atunci cand anestezicul administrat este un medicament cu potential de scadere a tensiunii arteriale.

De aceea, se recomanda ca, atunci cand este posibil, tratamentul cu inhibitori ai ECA cu efect de lunga durata, cum este perindoprilul, sa fie intrerupt cu o zi inainte de interventia chirurgicala.

Stenoza aortica sau stenoza mitrala/cardiomiopatie hipertrofica

Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu prudenta la pacientii cu obstructie a caii de ejectie a ventriculului stang.

Insuficienta hepatica

Rar, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si progreseaza spre necroza hepatica fulminanta si (uneori) deces. Mecanismul de producere al acestui sindrom nu este cunoscut. Pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care dezvolta icter sau prezinta cresteri marcate ale valorilor serice ale enzimelor hepatice, trebuie sa intrerupa tratamentul cu inhibitor al ECA si sa fie monitorizati medical adecvat (vezi pct. 4.8).

Hiperkaliemie

La unii pacienti tratati cu inhibitori ai ECA, inclusiv cu perindopril, s-au observat cresteri ale concentratiilor plasmatice ale potasiului. Factorii de risc pentru aparitia hiperkaliemiei includ insuficienta renala, agravarea disfunctiei renale, varsta (peste 70 ani), diabetul zaharat, evenimentele intercurente, in special deshidratarea, decompensarea cardiaca acuta, acidoza metabolica si utilizarea concomitenta a diureticelor care economisesc potasiul (spironolactona, eplerenona, triamteren, amilorid), a suplimentelor de potasiu sau a substituentilor de sare care contin potasiu; risc prezinta si pacientii care utilizeaza alte tratamente care pot creste kaliemia (de exemplu heparine, alti inhibitori ai ECA, blocanti ai receptorilor de angiotensina II, acid acetilsalicilic ≥ 3 g/zi, inhibitori de COX-2 si AINS-uri neselective, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim).Utilizarea suplimentelor de potasiu, a diureticelor care economisesc potasiu, dar si a substituentilor de sare care contin potasiu poate duce la cresterea semnificativa a kaliemiei, mai ales la pacientii cu insuficienta renala. Hiperkaliemia poate produce aritmii severe, uneori letale. Daca utilizarea concomitenta a perindoprilului cu medicamentele mai sus-mentionate este considerata necesara, aceasta trebuie facuta cu precautie si cu monitorizarea frecventa a kaliemiei (vezi pct. 4.5).

Cu privire la indapamida

Echilibrul hidroelectrolitic Natriemie

Aceasta trebuie determinata inaintea initierii tratamentului, si apoi la intervale regulate. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu poate fi initial asimptomatica si, de aceea, este necesara determinarea periodica. Testele trebuie efectuate mai frecvent la pacientii varstnici sau la pacientii cu ciroza (vezi pct. 4.8 si 4.9). Orice tratament diuretic poate determina hiponatriemie, uneori cu consecinte foarte grave. Hiponatriemia insotita de hipovolemie poate fi responsabila de deshidratare si hipotensiune arteriala ortostatica. Pierderea concomitenta de ioni de clor poate duce la alcaloza metabolica secundara compensatorie: incidenta si gradul sunt usoare.

Kaliemie

Depletia de potasiu cu hipokaliemie consecutiva este un risc major al diureticelor tiazidice si al diureticelor inrudite cu tiazidicele. Riscul aparitiei concentratiilor plasmatice de potasiu scazute (sub 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumiti pacienti cu risc crescut, cum sunt varstnicii si/sau pacientii malnutriti, indiferent daca utilizeaza sau nu medicatie multipla, pacientii cu ciroza cu edeme si ascita,

pacientii cu boli coronariene si pacientii cu insuficienta cardiaca. In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a glicozidelor cardiace si riscul tulburarilor de ritm.

De asemenea, pacientii cu interval QT prelungit sunt un grup de risc, indiferent daca etiologia este congenitala sau iatrogena. Hipokaliemia, precum si bradicardia, actioneaza ca un factor favorizant pentru aparitia tulburarilor de ritm severe, in special torsada varfurilor, care poate fi letala.

In toate cazurile este necesara determinarea frecventa a kaliemiei. Prima testare a kaliemiei trebuie realizata in prima saptamana dupa inceperea tratamentului.

Daca se observa valori mici ale concentratiilor plasmatice ale potasiului, este necesara corectarea terapeutica.

Calcemie

Diureticele tiazidice si diureticele inrudite cu tiazidele pot reduce excretia urinara a calciului si pot determina o crestere usoara si tranzitorie a calcemiei. Cresterea marcata a calcemiei poate fi legata de existenta unui hiperparatiroidism nediagnosticat. In aceste cazuri, tratamentul trebuie intrerupt inaintea investigarii functiei paratiroidiene.

Glicemie

Monitorizarea glicemiei este importanta la pacientii cu diabet zaharat, in special atunci cand concentratia plasmatica a potasiului este mica.

Acid uric

Pacientii cu hiperuricemie prezinta un risc crescut de aparitie a atacurilor de guta.

Functia renala si diureticele

Diureticele tiazidice si diureticele inrudite cu tiazidele sunt pe deplin eficace numai cand functia renala este normala sau doar usor alterata (creatininemia sub aproximativ 25 mg/l, adica 220 µmol/l la adult).

La varstnici, valorile creatininemiei trebuie ajustate in functie de varsta, greutate, sex, dupa formula Cockroft:

Clcr = (140 - varsta) x greutatea/0,814 x concentratia plasmatica a creatininei unde: - varsta este exprimata in ani

greutatea este exprimata in kg

creatinina plasmatica in µmol/l

Aceasta formula este valabila pentru un barbat varstnic si trebuie adaptata la femei inmultind rezultatul cu 0,85.

Hipovolemia, determinata de pierderea de apa si sodiu de la inceputul tratamentului cu diuretice, determina o scadere a filtrarii glomerulare. Poate aparea o crestere a concentratiilor plasmatice ale ureei si creatininei. Aceasta insuficienta renala functionala tranzitorie nu are consecinte negative la pacientii cu functie renala normala, dar poate agrava o disfunctie renala preexistenta.

Sportivi

Sportivii trebuie atentionati ca acest medicament contine o substanta activa care poate determina pozitivarea testelor antidoping.

Miopie acuta si glaucom cu unghi inchis secundar

Sulfonamidele sau derivatii de sulfonamida sunt medicamente ce pot provoca o reactie idiosincratica, manifestata prin miopie tranzitorie si glaucom acut cu unghi inchis. Netratat, glaucomul acut cu unghi inchis poate duce la pierderea permanenta a vederii. Tratamentul primar este intreruperea administrarii medicamentului cat mai rapid posibil. Tratamente medicale sau chirurgicale prompte pot fi luate in considerare in cazul in care presiunea intraoculara ramane necontrolata. Factorii de risc pentru dezvoltarea glaucomului acut cu unghi inchis pot include un istoric de alergie la sulfonamida sau penicilina.

Interactiuni
Comune perindoprilului si indapamidei

Administrari concomitente nerecomandate

Litiu: cresteri reversibile ale concentratiei plasmatice a litiului si toxicitatii acestuia s-au observat in timpul administrarii concomitente de litiu cu inhibitori ai ECA. Utilizarea concomitenta a combinatiei de perindopril si indapamida cu litiu nu este recomandata, dar daca aceasta utilizare concomitenta se dovedeste necesara, trebuie monitorizate atent concentratiile plasmatice ale litiului (vezi pct. 4.4).

Administrari concomitente care necesita prudenta deosebita

Baclofen: crestere a efectului antihipertensiv. Monitorizare a tensiunii arteriale si, daca este necesar, ajustarea dozei medicamentului antihipertensiv.

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (inclusiv aspirina ≥ 3 g/zi): cand inhibitorii ECA sunt administrati concomitent cu antiinflamatoare nesteroidiene (adica acid acetilsalicilic in dozele corespunzatoare schemelor terapeutice antiinflamatoare, inhibitori de COX2 si AINS neselective), poate sa apara o reducere a efectului antihipertensiv. Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA si AINS poate duce la o crestere a riscului de agravare a functiei renale, incluzand posibilitatea aparitiei insuficientei renale acute si la o crestere a kaliemiei, mai ales la pacientii cu disfunctie renala pre-existenta. Tratamentul concomitent trebuie administrat cu prudenta, in special la varstnici. Pacientii trebuie sa fie hidratati corespunzator si trebuie luata in considerare monitorizarea functiei renale dupa initierea tratamentului concomitent si, ulterior, periodic.

Administrari concomitente care necesita prudenta

Antidepresive cu structura asemanatoare imipraminei (triciclice), neuroleptice: crestere a efectului antihipertensiv si risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica (efect aditiv).

-

Determinate de perindopril

Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Medicamente care induc hiperkaliemia

Anumite medicamente sau clase terapeutice pot creste incidenta aparitiei hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA, blocanti ai receptorilor de angiotensina II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim. Asocierea dintre aceste medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Administrare concomitenta contraindicata (vezi pct. 4.3)

Aliskiren: La pacientii cu diabet zaharat sau cu afectare renala cresc riscul de hiperkaliemie, de agravare a functiei renale, precum si morbi-mortalitatea cardiovasculara.

Administrari concomitente nerecomandate

Aliskiren: La alti pacienti decat cei cu diabet zaharat sau cu afectare renala, cresc riscul de hiperkaliemie, de agravare a functiei renale, precum si morbi-mortalitatea cardiovasculara (vezi pct. 4.4).

Tratament concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina: In literatura s-a raportat ca, in cazul pacientilor cu boala aterosclerotica dovedita, insuficienta cardiaca sau diabet zaharat cu afectare de organ in stadiu terminal, tratamentul concomitent cu inbitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina este asociat cu o frecventa mai mare a hipotensiunii arteriale, sincopelor, hiperkaliemiei si agravarii functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu utilizarea unui singur medicament pentru sistemul renina-angiotensina-aldosteron. Blocarea dubla (de exemplu, prin asocierea unui inhibitor al ECA cu un antagonist al receptorilor de angiotensina II) trebuie limitata la cazurile individuale bine definite si cu monitorizarea atenta a functiei renale, kaliemiei si tensiunii arteriale (vezi pct. 4.4).

Estramustina: Risc de crestere a reactiilor adverse cum este edemul angioneurotic (angioedemul).

Diuretice care economisesc potasiul (de exemplu, triamteren, amilorid...), potasiu (saruri): Hiperkaliemie (potential letala), mai ales in asociere cu insuficienta renala (efect hiperkalemic aditiv). Nu este recomandata asocierea perindoprilului cu medicamentele mentionate anterior (vezi pct. 4.4). Daca, totusi, utilizarea concomitenta este indicata, acestea trebuie utilizate cu precautie si cu monitorizarea frecventa a concentratiilor plasmatice ale potasiului. Pentru utilizarea spironolactonei in insuficienta cardiaca, vezi sectiunea "Asocieri care necesita prudenta deosebita".

Administrari concomitente care necesita prudenta deosebita

Medicamente antidiabetice (insulina, antidiabetice orale): Studiile epidemiologice au sugerat ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a medicamentelor antidiabetice (insulina, antidiabetice orale) poate provoca cresterea riscului de hipoglicemie. Cel mai probabil, acest fenomen poate aparea in timpul primelor saptamani de tratament si la pacientii cu insuficienta renala.

- Diuretice care nu economisesc potasiu: Pacientii care urmeaza tratament cu diuretice, in special cei cu depletie de volum si/sau sare, pot prezenta o scadere excesiva a tensiunii arteriale dupa initierea tratamentului cu un inhibitor al ECA. Posibilitatea de aparitie a efectelor hipotensive
poate fi redusa prin intreruperea diureticului, prin cresterea volemiei sau aportului de sare anterior inceperii tratamentului cu doze mici de perindopril, crescute progresiv.

In caz de hipertensiune arteriala, atunci cand tratamentul anterior cu diuretic a produs depletie de volum/sare, fie diureticul trebuie intrerupt inainte de inceperea tratamentului cu inhibitor al ECA, situatie in care tratamentul cu un diuretic ce nu economiseste potasiu poate fi reluat ulterior, fie tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie inceput cu doze mici, crescute progresiv.

In caz de insuficienta cardiaca congestiva tratata cu diuretic, tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie initiat cu cea mai mica doza, eventual dupa scaderea dozei de diuretic care nu economiseste potasiu administrat concomitent.

In toate cazurile, functia renala (creatininemia) trebuie monitorizata in timpul primelor saptamani de tratament cu inhibitor al ECA.

- Diuretice care economisesc potasiu (eplerenona, spironolactona): Eplerenona sau spironolactona la doze cuprinse intre 12,5 mg si 50 mg pe zi, in asociere cu doze mici de inhibitor al ECA: In tratamentul insuficientei cardiace clasa II-IV NYHA, cu fractie de ejectie sub 40%, tratata anterior cu inhibitori ai ECA si diuretice de ansa, risc de hiperkaliemie, potential letala, mai ales in caz de nerespectare a recomandarilor de prescriere a acestei combinatii. Inaintea inceperii tratamentului asociat, verificati absenta hiperkaliemiei si a insuficientei renale. Se recomanda monitorizarea atenta a kaliemiei si creatininemiei o data pe saptamana in prima luna de tratament, si apoi, lunar.
Racecadotril: Se cunoaste faptul ca inhibitorii ECA (de exemplu, perindopril) provoaca angioedem. Acest risc poate fi crescut atunci cand sunt administrati concomitent cu racecadotril (un medicament utilizat impotriva diareei acute).

Inhibitorii mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus): Pacientii carora li se administreaza concomitent tratament cu inhibitori ai mTOR pot prezenta un risc crescut de aparitie a angioedemului (vezi pct. 4.4).

Administrari concomitente care necesita prudenta

Medicamente antihipertensive si vasodilatatoare: Utilizarea concomitenta a acestor medicamente poate creste efectele hipotensoare ale perindoprilului. Utilizarea concomitenta cu nitroglicerina si alti nitrati sau alte vasodilatatoare poate reduce si mai mult valorile tensionale.

Alopurinol, citostatice sau medicamente imunosupresoare, glucocorticoizi cu administrare sistemica sau procainamida: administrarea concomitenta cu inhibitori ai ECA poate determina cresterea riscului de leucopenie (vezi pct. 4.4).

Medicamente anestezice: inhibitorii ECA pot creste efectul hipotensiv al anumitor anestezice (vezi pct. 4.4).

-

Gliptine (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina): Risc crescut de angioedem, din cauza scaderii activitatii dipeptidil-peptidazei IV (DPP-IV) de catre gliptine, la pacientii tratati concomitent cu un inhibitor al ECA.

Simpatomimetice: Simpatomimeticele pot reduce efectul antihipertensiv al inhibitorilor ECA.

Aur: au fost raportate rar reactii de tip nitric (cu simptome incluzand eritem facial tranzitoriu, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) la pacientii tratati concomitent cu aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) si inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril.

Determinate de indapamida

Administrari concomitente care necesita prudenta deosebita

Medicamente care determina torsada varfurilor: din cauza riscului de hipokaliemie, indapamida trebuie administrata cu precautie concomitent cu medicamente care induc torsada varfurilor, cum sunt: medicamente antiaritmice clasa IA (chinidina, hidrochinidina, disopiramida), medicamente antiaritmice clasa III (amiodarona, dofetilida, ibutilida, bretiliu, sotalol), unele neuroleptice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamide (amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida), butirofenone (droperidol, haloperidol), alte neuroleptice (pimozida), alte substante cum sunt bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, sparfloxacina, vincamina i.v., metadona, astemizol, terfenadina. Este necesara prevenirea concentratiilor plasmatice mici de potasiu si corectarea acestora, daca este necesar precum si monitorizarea intervalului QT.

Medicamente hipokaliemiante: amfotericina B (administrare i.v.), glucocorticoizi si mineralocorticoizi (administrare sistemica), tetracosactida, laxative stimulante: risc crescut de hipokaliemie (efect aditiv). Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice a potasiului, si, daca este necesar, corectarea acesteia; se recomanda prudenta deosebita in cazul tratamentului cu digitalice. Trebuie utilizate laxative de volum.

Preparate digitalice: hipokaliemia determina cresterea efectelor toxice ale digitalicelor. Kaliemia si ECG-ul trebuie monitorizate si, daca este necesar, se recomanda reevaluarea tratamentului.

Administrari concomitente care necesita prudenta

Diuretice care economisesc potasiu (amilorid, spironolactona, triamteren): Chiar daca asocierile rationale sunt utile la anumiti pacienti, poate aparea totusi hipokaliemie sau hiperkaliemie (in special la pacientii cu insuficienta renala sau diabet zaharat). Kaliemia si ECG trebuie monitorizate si, daca este necesar, tratamentul trebuie reevaluat.

Metformin: acidoza lactica indusa de metformin, determinata de o posibila insuficienta renala functionala legata de utilizarea diureticelor, in special a diureticelor de ansa. A nu se utiliza metformin cand concentratia plasmatica a creatininei depaseste 15 mg/l (135 micromol/l) la barbati si 12 mg/l (110 micromol/l) la femei.

Substante de contrast iodate: in caz de deshidratare determinata de diuretice, exista un risc crescut de insuficienta renala acuta, in special cand se utilizeaza doze mari de substante de contrast iodate. Rehidratarea trebuie efectuata inaintea administrarii substantei de contrast.

Calciu (saruri): risc de crestere a calcemiei determinat de scaderea eliminarii renale a calciului.

Ciclosporina, tacrolimus: risc de crestere a concentratiei plasmatice a creatininei, fara modificarea concentratiei plasmatice a ciclosporinei, chiar in absenta depletiei hidrosaline.

Corticosteroizi, tetracosactida (administrare sistemica): scadere a efectului antihipertensiv (retentie de apa/sodiu datorata corticosteroizilor).

Sarcina
Din cauza efectelor fiecarei componente a combinatiei medicamentoase asupra sarcinii si alaptarii, Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg nu este recomandat in timpul primului trimestru de sarcina.

Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este contraindicat in timpul trimestrului al doilea si al treilea de sarcina. Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este contraindicat in timpul alaptarii. Decizia de intrerupere a alaptarii sau de intrerupere a tratamentului cu Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg trebuie luata avand in vedere importanta tratamentului pentru mama.

Sarcina

Cu privire la perindopril

Utilizarea inhibitorilor ECA nu este recomandata in timpul primului trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicata in timpul trimestrului al doilea si al treilea de sarcina (vezi pct. 4.3 si 4.4).
Datele epidemiologice privind riscul de teratogenitate ca urmare a expunerii la inhibitori ai ECA in timpul primului trimestru de sarcina nu sunt concludente; totusi, nu poate fi exclusa o usoara crestere a riscului. Cu exceptia cazurilor cand tratamentul cu inhibitori ai ECA este indispensabil, pacientelor care planifica o sarcina le va fi recomandat un alt tratament antihipertensiv care poate fi utilizat in siguranta in timpul sarcinii. Cand sarcina s-a confirmat, tratamentul cu perindopril trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, se initiaza o terapie alternativa.

Se cunoaste faptul ca expunerea la inhibitori ai ECA in cursul celui de al doilea si al treilea trimestru de sarcina induce fetotoxicitate umana (scadere a functiei renale, oligohidramnios, intarziere a osificarii craniului) si toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3).

Daca expunerea la inhibitori ai ECA s-a produs din al doilea trimestru de sarcina, este recomandata monitorizarea ecografica a functiei renale si a craniului.

Sugarii ai caror mame au utilizat inhibitori ai ECA trebuie monitorizati atent pentru hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Cu privire la indapamida

Datele provenite din utilizarea indapamidei la femeile gravide sunt inexistente sau limitate (mai putin de 300 de rezultate obtinute din sarcini). Expunerea prelungita la diuretice tiazidice in timpul trimestrului al treilea de sarcina poate reduce volumul plasmatic matern si fluxul sanguin utero- placentar, ceea ce poate determina ischemie feto-placentara si intarziere a cresterii.

Studiile la animale nu au evidentiat efecte toxice daunatoare directe sau indirecte asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3).

Ca masura de precautie, este de preferat sa se evite utilizarea indapamidei in timpul sarcinii.

Alaptarea

Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este contraindicat in timpul alaptarii.

Cu privire la perindopril

Deoarece nu exista informatii disponibile cu privire la utilizarea perindoprilului in timpul alaptarii, perindoprilul nu este recomandat si sunt de preferat alte tratamente cu un profil de siguranta dovedit pentru utilizarea in timpul alaptarii, mai ales in cazul alaptarii unui nou-nascut sau unui prematur.

Cu privire la indapamida

Exista informatii insuficiente cu privire la excretia indapamidei/metabolitilor acesteia in laptele uman. Poate sa apara hipersensibilitate la medicamente derivate din sulfonamide si hipokaliemie. Nu se poate exclude un risc pentru nou-nascuti/sugari.

Indapamida este strans inrudita cu diureticele tiazidice care au fost asociate, in cazul administrarii in timpul alaptarii, cu reducerea sau chiar supresia lactatiei.

Indapamida este contraindicata in timpul alaptarii.

Fertilitatea

Comune pentru perindopril si indapamida

Studiile privind toxicitatea asupra functiei de reproducere nu au evidentiat niciun efect asupra fertilitatii la femelele si masculii de sobolan (vezi pct. 5.3). Nu se anticipeaza niciun efect asupra fertilitatii la om.

Condus auto
Cu privire la perindopril, indapamida si Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg

Cele doua substante active, separat sau in combinatia fixa Noliprel Arg 5 mg/0,625 mg, nu au nicio influenta asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje, dar la unii pacienti pot sa apara anumite reactii individuale legate de scaderea tensiunii arteriale, in special la inceputul tratamentului sau in cazul terapiei asociate cu alte medicamente antihipertensive.

Prin urmare, capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje poate fi influentata.

Reactii adverse
Rezumatul profilului de siguranta

Administrarea de perindopril inhiba sistemul renina-angiotensina-aldosteron si tinde sa reduca pierderea de potasiu determinata de indapamida. 2% dintre pacientii tratati cu Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg au prezentat hipokaliemie (concentratia plasmatica a potasiului sub 3,4 mmol/l).

Cele mai frecvent raportate reactii adverse observate sunt:

La perindopril: ameteli, cefalee, parestezii, disgeuzie, tulburari vizuale, vertij, tinitus, hipotensiune arteriala, tuse, dispnee, dureri abdominale, constipatie, dispepsie, diaree, greata, varsaturi, prurit, eruptii cutanate, crampe musculare si astenie.

La indapamida: reactii de hipersensibilitate, in special dermatologice, la pacienti cu predispozitie la reactii alergice si astmatice, si eruptii maculopapulare.

Lista tabelara a reactiilor adverse

Urmatoarele reactii adverse s-au observat in timpul studiilor clinice si/sau dupa punerea pe piata si au fost clasificate din punct de vedere al frecventei:

Foarte frecvente (peste 1/10); frecvente (peste 1/100 si sub 1/10); mai putin frecvente (peste 1/1000 si sub 1/100); rare (peste 1/10000 si sub 1/1000); foarte rare (sub 1/10000); cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

*Frecventa calculata din studiile clinice pentru evenimentele adverse detectate in urma raportarilor spontane

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro

Supradozaj
Simptome

Cea mai frecventa reactie adversa in caz de supradozaj este hipotensiunea arteriala, uneori asociata cu greata, varsaturi, crampe musculare, ameteli, somnolenta, stare confuzionala, oligurie care poate evolua spre anurie (din cauza hipovolemiei). Pot sa apara tulburari de retentie hidrosalina (hiponatremie, hipokaliemie).

Tratament

Primele masuri terapeutice constau in eliminarea rapida a medicamentului ingerat prin lavaj gastric si/sau administrare de carbune activat, apoi restabilirea balantei hidroelectrolitice intr-o unitate medicala specializata, pana la normalizare.

In cazul aparitiei hipotensiunii arteriale marcate, aceasta poate fi tratata prin asezarea pacientului in clinostatism, avand capul pozitionat sub nivelul corpului. Daca este necesar, se va administra solutie salina izotona in perfuzie i.v. sau oricare alte solutii de expansiune volemica.

Perindoprilatul, forma activa a perindoprilului, poate fi eliminat prin dializa (vezi pct. 5.2).

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: perindopril si diuretice, codul ATC: C09BA04

Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg este o combinatie de perindopril sare de arginina, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei si indapamida, un diuretic clorosulfamidic. Proprietatile sale farmacologice deriva din cele ale fiecarei componente luate separat, alaturi de cele datorate actiunii sinergice aditive ale celor doua substante active.

Mecanism de actiune

Cu privire la Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg

Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg exercita efectele antihipertensive sinergice, aditive, ale celor doua componente.

Cu privire la perindopril

Perindoprilul este un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitor al ECA), enzima care transforma angiotensina I in angiotensina II, o substanta vasoconstrictoare; in plus, enzima stimuleaza secretia de aldosteron de catre corticala suprarenala si metabolizarea bradikininei, o substanta vasodilatatoare, in heptapeptide inactive.

Consecintele sunt:

reducere a secretiei de aldosteron

crestere a activitatii reninei plasmatice, deoarece aldosteronul nu mai exercita feed-back negativ

scadere a rezistentei periferice totale, cu actiune preferentiala asupra vascularizatiei de la nivel muscular si renal, fara depletie hidrosalina concomitenta sau tahicardie reflexa in cazul tratamentului cronic.

Actiunea antihipertensiva a perindoprilului este evidenta si la pacientii cu valori mici sau normale ale reninemiei.

Perindoprilul actioneaza prin metabolitul sau activ, perindoprilat. Ceilalti metaboliti sunt inactivi. Perindoprilul scade travaliul cardiac:

prin efect venodilatator, determinat probabil de modificari ale metabolismului prostaglandinelor: scadere a presarcinii

prin scaderea rezistentei periferice totale: scadere a postsarcinii.

Studiile efectuate la pacientii cu insuficienta cardiaca au aratat:

o scadere a presiunilor de umplere ale ventriculului stang si drept

o scadere a rezistentei periferice totale

o crestere a debitului cardiac si o imbunatatire a indexului cardiac

o crestere a fluxului sanguin regional la nivel muscular.

Rezultatele testelor de efort au evidentiat, de asemenea, imbunatatiri.

Cu privire la indapamida

Indapamida este un derivat de sulfonamida cu inel indolic, inrudita farmacologic cu grupul diureticelor tiazidice. Indapamida inhiba reabsorbtia sodiului in segmentul cortical de dilutie. Creste excretia urinara a sodiului si clorului si, intr-o masura mai mica, excretia potasiului si magneziului, crescand astfel excretia urinara si avand un efect antihipertensiv.

Efecte farmacodinamice

Cu privire la Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg

La pacientii hipertensivi, indiferent de varsta, Noliprel Arg 2,5 mg/0,625 mg exercita un efect antihipertensiv dependent de doza, atat asupra te