Indicatii
Este indicat in tratamentul:
Episodul depresiv major
Tulburarile obsesiv-compulsive
Tulburarile de panica cu sau fara agorafobie
Tulburarile anxioase sociale/Fobie sociala
Tulburarile generalizate de anxietate
Tulburarile de stres post-traumatic
Dozaj
Se recomanda ca paroxetina sa se administreze o data pe zi, dimineata, cu alimente. Medicamentul trebuie mai degraba inghitit decat mestecat.
Episod depresiv major
Doza zilnica recomandata este de 20 mg paroxetina. In general, ameliorarea simptomelor incepe dupa o saptamana, dar devine evidenta in a doua saptamana de tratament.
Similar altor medicamente antidepresive, doza trebuie evaluata si ajustata, daca este necesar, in timpul primelor 3-4 saptamani de la initierea tratamentului si in continuare in functie de decizia clinica adecvata. La unii pacienti cu raspuns insuficient la 20 mg, doza poate fi crescuta treptat cu 10 mg paroxetina, pana la o doza zilnica maxima de 50 mg, in functie de raspunsul pacientului.
Pacientii cu depresie trebuie tratati pentru o perioada de cel putin 6 luni pentru a asigura remisia completa a simptomelor.
Tulburarea obsesiv-compulsiva (toc)
Doza recomandata este de 40 mg zilnic. Tratamentul trebuie inceput prin administrarea dozei zilnice de 20 mg paroxetina, care poate fi crescuta treptat cu cate 10 mg pana se obtine doza recomandata.
Daca dupa cateva saptamani de tratament cu doza recomandata nu se observa ameliorare clinica, atunci la unii pacienti doza zilnica maxima poate fi crescuta pana la 60 mg.
Pacientii cu TOC trebuie tratati pentru o perioada de timp suficienta pentru ca simptomele sa dispara. Aceasta perioada trebuie sa fie de cateva luni sau chiar mai mult (vezi pct.5.1)
Tulburarea de panica
Doza recomandata este de 40 mg zilnic. Tratamentul trebuie inceput prin administrarea dozei zilnice de 10 mg paroxetina, care este crescuta treptat cu cate 10 mg, in functie de raspunsul pacientului, pana se obtine doza recomandata. Se recomanda o doza initiala mica pentru a minimiza potentialul de agravare al simptomatologiei de panica, care se recunoaste in general pentru ca apare precoce in tratamentul acestei tulburari. Daca la cateva saptamani de tratament cu doza recomandata raspunsul este insuficient, la unii pacienti doza zilnica se poate creste treptat pana la un maxim de 60 mg/zi.
Pacientii cu tulburare de panica trebuie tratati pentru o perioada de timp suficienta pentru ca simptomele sa dispara. Aceasta perioada trebuie sa fie de cateva luni sau chiar mai mult (vezi pct.5.1)
Tulburarea anxioasa sociala/fobia sociala
Doza recomandata este de 20 mg zilnic. Daca dupa cateva saptamani de tratament cu doza recomandata nu se observa ameliorarea simptomatologiei, la unii pacienti dozele se pot creste treptat cu cate 10 mg, pana la o doza maxima de 50 mg/zi. Tratamentul pe termen lung trebuie evaluat periodic (vezi pct. 5.1).
Tulburare de anxietate generalizata
Doza recomandata este de 20 mg zilnic. Daca dupa cateva saptamani de tratament cu doza recomandata nu se observa ameliorarea simptomatologiei, la unii pacienti dozele se pot creste treptat cu cate 10 mg pana la o doza maxima de 50 mg/zi. Tratamentul pe termen lung trebuie evaluat periodic (vezi pct.5.1).
Tulburarea de stres post-traumatic
Doza recomandata este de 20 mg zilnic. Daca dupa cateva saptamani de tratament cu doza recomandata nu se observa ameliorarea simptomatologiei, la unii pacienti dozele se pot creste treptat cu cate 10 mg, pana la o doza maxima de 50 mg/zi. Tratamentul pe termen lung trebuie evaluat periodic (vezi pct.5.1).
INFORMATII GENERALE Simptome de intrerupere aparute la oprirea tratamentului cu paroxetina
Trebuie evitata intreruperea brusca (vezi pct.4.4 si 4.8). Atunci cand tratamentul cu paroxetina este intrerupt, doza trebuie redusa treptat timp de cel putin 1-2 saptamani, pentru a reduce riscul de aparitie a manifestarilor sindromului de intrerupere (vezi pct. 4.4 si pct. 4.8). Regimul de reducere treptata a dozei utilizate in cadrul studiilor clinice foloseste reducerea dozei cu 10 mg la interval de o saptamana. Daca apar simptome de netolerat la reducerea dozei sau la intreruperea tratamentului, poate fi luata in considerare administrarea dozei prescrise anterior. Consecutiv, medicul poate continua sa reduca doza, dar mai lent.
Grupe speciale de pacienti
Varstnici
La pacientii varstnici pot sa apara concentratii plasmatice crescute de paroxetina, dar intervalul in care sunt cuprinse aceste concentratii crescute este similar cu cel observat la subiectii tineri. Tratamentul poate fi inceput utilizand doza zilnica recomandata pentru adulti. Cresterea dozei poate fi utila la anumiti pacienti, dar doza maxima nu trebuie sa depaseasca 40 mg zilnic.
Copii si adolescenti (7-- 18 ani)
Paroxetina nu trebuie utilizata in tratamentul copiilor si adolescentilor, deoarece studiile clinice controlate au aratat ca paroxetina este asociata cu un risc crescut pentru comportament suicidar si ostilitate. Suplimentar in aceste studii, eficacitatea nu a fost demonstrata adecvat (vezi pct.4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare si pct.4.8 Reactii adverse).
Copii cu varsta sub 7 ani
Utilizarea paroxetinei nu a fost studiata la copiii cu varsta sub 7 ani. Paroxetina nu trebuie utilizata, deoarece siguranta si eficacitatea nu a fost stabilita la acest grup de pacienti.
Insuficienta hepatica/renala
Pacientii cu insuficienta renala severa (clearance al creatininei sub 30 ml/min) sau cei cu insuficienta hepatica prezinta concentratii plasmatice crescute de paroxetina. Ca urmare dozele trebuie restrictionate la cel mai mic nivel eficace.
Contraindicatii
Hipersensibilitate cunoscuta la paroxetina sau la oricare dintre excipienti.
Paroxetina este contraindicata in asociere cu inhibitorii de monoaminooxidaza (IMAO). In situatii exceptionale, linezolidul (un antibiotic care este un IMAO reversibil neselectiv) poate fi administrat concomitent cu paroxetina, cu conditia sa existe facilitati pentru supravegherea stricta a simptomelor sindromului serotoninergic si monitorizarea tensiunii arteriale (vezi pct. 4.5).
Tratamentul cu paroxetina poate fi initiat:
la doua saptamani de la intreruperea administrarii unui IMAO ireversibil sau
la cel putin 24 de ore dupa intreruperea administrarii unui IMAO reversibil (de exemplu moclobemida, linezolid).
Trebuie sa treaca cel putin o saptamana intre intreruperea administrarii de paroxetina si initierea tratamentului cu orice IMAO.
Paroxetina nu trebuie utilizata in asociere cu tioridazina, deoarece, similar altor medicamente cu efect inhibitor asupra enzimei hepatice CYP450 2D6, poate determina cresterea concentratiilor plasmatice de tioridazina (vezi pct. 4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune). Administrarea de tioridazina in monoterapie poate duce la prelungirea intervalului QTc, cu aritmii ventriculare grave asociate, cum sunt torsada varfurilor si moarte subita.
Paroxetina nu trebuie utilizata in asociere cu pimozida (vezi pct. 4.5).
Atentionari
Utilizarea la copii si adolescenti
Paroxetina nu este recomandata copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani. In studiile clinice la copiii si adolescentii tratati cu paroxetina au fost observate mai frecvent un risc crescut de comportament suicidal (tentative de suicid si ganduri suicidare) si ostilitate (predominant agresivitate, comportament opozitional si furie), comparativ cu placebo.
Daca pe baza necesitatii clinice se ia decizia pentru tratamentul cu paroxetina, pacientul trebuie supravegheat cu atentie pentru determinarea aparitiei simptomelor suicidare.
Suplimentar, la copii si adolescenti nu exista date de siguranta pe termen lung cu privire la efecte asupra cresterii, maturizarii si dezvoltarii cognitive si comportamentale (Vezi pct. 4.8).
Inhibitorii de monoaminooxidaza
Tratamentul cu paroxetina trebuie inceput cu precautie la doua saptamani dupa terminarea tratamentului cu un IMAO ireversibil sau la 24 de ore dupa terminarea tratamentului cu un inhibitor MAO reversibil. Doza de paroxetina trebuie crescuta treptat pana se obtine un raspuns terapeutic optim (vezi pct.4.3 si 4.5).
Suicid/ganduri suicidare sau agravarea starii clinice
Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.
Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie paroxetina si care se pot si ele asocia cu risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, astfel de afectiuni pot co-exista cu tulburari depresive majore si din aceasta cauza tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca si in cazul tratamentului pacientilor cu tulburare depresiva majora.
Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani. (vezi pct.5.1).
Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.
Acatizie/neliniste psihomotorie
Utilizarea paroxetinei a fost asociata cu aparitia acatiziei, caracterizata prin neliniste subiectiva neplacuta si necesitate de miscare asociata cu incapacitatea de a sta jos sau de a sta in picioare. Aceasta este probabil sa apara mai ales in primele saptamani de tratament. La pacientii care prezinta aceste simptome nu este benefica cresterea dozei.
Sindrom serotoninergic/Sindrom neuroleptic malign
Rar, asociat tratamentului cu paroxetina, pot sa apara sindromul serotoninergic si evenimente asemanatoare cu sindromul neuroleptic malign, mai ales atunci cand aceasta este administrata in asociere cu alte medicamente serotoninergice/neuroleptice. Deoarece aceste sindroame pun viata in pericol, tratamentul cu paroxetina trebuie intrerupt daca apar asfel de evenimente (caracterizate prin asocieri de simptome ca hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate a sistemului nervos vegetativ cu posibile fluctuatii rapide ale semnelor vitale, modificari ale statusului mintal incluzand confuzie, iritabilitate, agitatie extrema progresand catre delir si coma) si trebuie initiat tratamentul simptomatic si de sustinere a functiilor vitale. Paroxetina nu trebuie utilizata in asociere cu precursorii de serotonina (cum sunt L-triptofan, oxitriptan) datorita riscului de aparitie a sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.3 si pct. 4.5).
Manie
Similar tuturor antidepresivelor, paroxetina trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu antecedente de manie. Administrarea paroxetinei trebuie intrerupta la oricare pacient care intra in faza maniacala.
Fracturi
Studiile epidemiologice au demonstrat un risc crescut de fracturi la pacientii tratati cu anumite antidepresive, incluzand ISRS-urile asa cum este cazul paroxetinei. Cresterea riscului de fracturi se inregistreaza in timpul tratamentului cu paroxetina si are cea mai mare valoare in timpul primelor luni de tratament.
Insuficienta renala/hepatica
Se recomanda precautie la pacientii cu insuficienta renala severa si la cei cu insuficienta hepatica (vezi pct.4.2).
Diabet zaharat
La pacientii cu diabet zaharat, tratamentul cu ISRS poate influenta controlul glicemiei. Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.
Epilepsie
Similar altor antidepresive, paroxetina trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu epilepsie.
Convulsii
Incidenta convulsiilor la pacientii tratati cu paroxetina este sub 0,1%. Administrarea paroxetinei trebuie intrerupta la oricare pacient la care apar convulsii.
Terapie electro-convulsivanta (TEC)
Experienta clinica referitoare la administrarea paroxetinei concomitent cu utilizarea TEC este limitata.
Glaucom
Similar altor ISRS, paroxetina determina, mai putin frecvent, midriaza si trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau cu antecedente de glaucom.
Afectiuni cardiace
Se recomanda luarea masurilor uzuale de precautie la pacientii cu afectiuni cardiace.
Hiponatremie
Hiponatremia a fost raportata rar, mai ales la varstnici. De asemenea, trebuie luate masuri de precautie la pacientii cu risc pentru hiponatremie, de exemplu cei care utilizeaza concomitent medicamente hiponatremice sau care au ciroza. Hiponatremie este, in general, reversibila dupa intreruperea administrarii paroxetinei.
Hemoragie
In cazul tratamentului cu ISRS au existat raportari de sangerari cutanate anormale cum sunt echimozele si purpura. Au fost raportate alte manifestari hemoragice, de exemplu hemoragie gastro- intestinala. La pacientii varstnici poate exista un risc crescut.
Se recomanda masuri de precautie la pacientii care utilizeaza concomitent ISRS si anticoagulante orale, medicamente cunoscute ce influenteaza functia plachetara sau alte medicamente care cresc riscul de sangerare (de exemplu antipsihotice atipice precum clozapina, fenotiazine, majoritatea antidepresivelor triciclice, acid acetilsalicilic, AINS, inhibitori COX-2) precum si la pacientii cu antecedente de tulburari de sangerare sau cu predispozitie la hemoragii.
Alcool etilic
Cu toate ca paroxetina nu accentueaza afectarea mintala sau motorie determinata de alcool etilic, nu se recomanda utilizarea concomitenta de paroxetina si alcool etilic.
Interactiunea cu tamoxifen
Paroxetina poate determina reducerea efectului tamoxifenului (vezi pct.4.5). Se recomanda ca medicul prescriptor sa aleaga alt antidepresiv cu activitate CYP2D6 minima.
Simptome de intrerupere prezente la oprirea tratamentului cu paroxetina
Simptomele de intrerupere ce apar la oprirea tratamentului cu paroxetina sunt frecvente, mai ales atunci cand tratamentul este intrerupt brusc (vezi pct. 4.8). In studiile clinice, evenimente adverse observate la intreruperea tratamentului au aparut la 30% din pacientii tratati cu paroxetina comparativ cu 20% la cei tratati placebo. Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate depinde de mai multi factori, incluzand durata tratamentului doza administrata si frecventa de reducere a dozei.
Cele mai frecvente reactii adverse raportate sunt: ameteli, tulburari de sensibilitate (incluzand parestezii, senzatia de soc electric si tinitus), tulburari ale somnului (inclusiv insomnie si vise intense), agitatie si anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general aceste simptome sunt usoare pana la moderate, dar la unii pacienti pot fi severe. Acestea apar in general in primele zile de la intreruperea tratamentului, dar au existat foarte rar raportari a unor astfel de simptome la pacientii care au uitat o doza. In general aceste simptome sunt autolimitante si se remit in decurs de 2 saptamani desi la unii pacienti pot fi prelungite (2-3 luni sau mai mult). Prin urmare, se recomanda ca doza de paroxetina sa fie redusa progresiv pe parcursul a mai multe saptamani sau luni, in functie de nevoile pacientului (vezi pct. 4.2 „Simptome de intrerupere prezente la oprirea tratamentului cu paroxetina”).
Paroxetina Atb contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Interactiuni
Medicamente serotoninergice
Similar altor ISRS, administrarea concomitenta cu medicamente serotoninergice (cum sunt L- triptofan, triptani, tramadol, linezolid, ISRS, litiu, sunatoare – Hypericum perforatum) pot determina efecte asociate 5-HT (vezi sindromul serotoninergic vezi pct. 4.4).
Se recomanda precautie si monitorizare clinica atenta in cazul administrarii paroxetinei concomitent cu aceste medicamente. Administrarea concomitenta de paroxetina si IMAO este contraindicata deoarece exista risc pentru sindrom serotoninergic (vezi pct.4.3).
Pimozida
Intr-un studiu cu administrarea unei doze unice mici de pimozida (2 mg) s-au observat concentratii plasmatice crescute in medie de 2,5 ori pimozida in cazul administrarii concomitente cu 60 mg paroxetina. Aceasta poate fi explicata prin proprietatile inhibitorii asupra CYP2D6 ale paroxetinei. Utilizarea concomitenta de pimozida si paroxetina este contraindicata datorita indexului terapeutic ingust al pimozidei si capacitatii sale de a prelungi intervalul QT (vezi pct.4.3)
Enzime care metabolizeaza medicamentul
Metabolismul si farmacocinetica paroxetinei pot fi afectate de catre medicamente care induc sau inhiba activitatea enzimelor.
Cand paroxetina este administrata in asociere cu un medicament cunoscut ca fiind inhibitor al activitatii enzimelor implicate in metabolizarea medicamentelor, trebuie avuta in vedere utilizarea celor mai mici doze eficace.
Nu este considerata necesara ajustarea dozelor initiale in cazul administrarii paroxetinei in asociere cu un medicament cunoscut ca fiind inductor al activitatii enzimelor hepatice implicate in metabolizarea medicamentelor (de exemplu, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital, fenitoina) sau cu fosamprenavir/ritonavir. Orice alta modificare ulterioara a dozelor administrate trebuie facuta in functie de efectul clinic (toleranta si eficacitate).
Fosamprenavir/ritonavir
Administrarea concomitenta de fosamprenavir/ritonavir 700/100 mg de doua ori pe zi cu paroxetina 20 mg zilnic la voluntarii sanatosi timp de 10 zile a redus semnificativ concentratiile plasmatice de paroxetina cu aproximativ 55%. Concentratiile plasmatice de fosamprenavir/ritonavir in timpul administrarii concomitnte cu paroxetina au fost similare cu valorile de referinta din timpul studiilor, indicand ca paroxetina nu are efecte semnificative asupra metabolismului fosamprenavirului/ritonavirului. Nu exista date referitoare la efectele pe termen lung in administrarea concomitenta de paroxetina si fosamprenavir/ritonavir, peste 10 zile.
Prociclidina
Administrarea zilnica a paroxetinei creste semnificativ valorile concentratiilor plasmatice ale prociclidinei. Cand apar reactii anticolinergice este necesara reducerea dozei de prociclidina.
Anticonvulsivante: Carbamazepina, fenitoina, valproat de sodiu. Administrarea concomitenta pare sa nu afecteze profilul farmacocinetic/farmacodinamic la pacientii cu epilepsie. Potenta paroxetinei de inhibare a CYP2D6
Similar altor antidepresive, incluzand alte ISRS, paroxetina inhiba enzima CYP2D6 a citocromului P450. Inhibarea CYP2D6 determina cresterea concentratiilor plasmatice ale medicamentelor administrate concomitent metabolizate de catre aceasta enzima. Acestea includ anumite antidepresive triciclice (de exemplu clomipramina, nortriptilina si desipramina), neuroleptice fenotiazinice (de exemplu perfenazina si tioridazina, vezi pct.4.3), risperidona, atomoxetina, anumite antiaritmice clasa Ic (de exmplu propafenona si flecainida) si metoprolol. Nu se recomanda utilizarea paroxetinei in
asociere cu metoprolol atunci cand se administreaza in insuficienta cardiaca din cauza indexului terapeutic ingust al metoprololului in cadrul acestei indicatii.
Tamoxifen este un pro-medicament care necesita activare metabolica prin intermediul CYP2D6. Inhibarea CYP2D6 de catre paroxetina determina scaderea concentratiei plasmatice a unui metabolit activ si prin urmare scade eficacitatea tamoxifenului mai ales la metabolizatorii intensivi. Se recomanda ca medicii prescriptori sa utilizeze alt medicament antidepresiv cu activitate CYP2D6 minima.
Alcool etilic
Similar altor medicamente psihotrope pacientii trebuie sfatuiti sa evite consumul de alcool etilic in timp ce utilizeaza paroxetina.
Anticoagulante orale
In cazul administrarii concomitente de paroxetina si anticoagulante orale pot sa apara interactiuni farmacodinamice. Utilizarea concomitenta de paroxetina si anticoagulante orale poate determina cresterea activitatii anticoagulante si risc hemoragic. Ca urmare paroxetina trebuie administrata cu precautie la pacientii aflati in tratament cu anticoagulante orale (vezi pct. 4.4).
AINS, acid acetilsalicilic si alte medicamente antiagregante plachetare
In cazul administrarii concomitente de paroxetina si AINS poate sa apara o interactine farmacodinamica. Utilizarea concomitenta de paroxetina si AINS/acid acetilsalicilic poate determina un risc hemoragic crescut (vezi pct. 4.4).
Se recomanda precautie la pacientii care utilizeaza ISRS concomitent cu anticoagulante orale, medicamente care influenteaza functia plachetara sau care cresc riscul de sangerare (de exemplu antipsihotice atipice cum sunt clozapina, fenotiazine, majoritatea antidepresivelor triciclice, acid acetilsalicilic, AINS, inhibitori COX-2) si la pacientii cu antecedente de tulburari de sangerare sau cu predispozitie la sangerare.
Sarcina
Sarcina
Studiile epidemiologice arata un risc crescut de malformatii cogenitale, in special cardiovasculare (de exemplu defecte septale ventriculare si atriale) asociata cu administrarea de paroxetina in primul trimestru de sarcina. Mecanismul nu este cunoscut. Datele sugereaza ca riscul de a avea un nou-nascut cu malformatie cardiovasculara dupa expunerea materna la paroxetina este mai mic de 2/100 comparativ cu frecventa anticipata a acestor defecte care este de aproximativ 1/100 in populatia generala.
Paroxetina trebuie utilizata in timpul sarcinii doar daca este indicata clar. Medicul curant trebuie sa evalueze optiunea administrarii unui tratament alternativ la femeia gravida sau la femeia care doreste sa ramana gravida.
In timpul sarcinii trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului (vezi Simptome aparute la intreruperea tratamentului cu paroxetina si pct. 4.2).
Daca administrarea de paroxetina continua in ultimul trimestru de sarcina, medicul trebuie sa monitorizeze nou-nascutului.
Daca paroxetina este administrata in ultima perioada a sarcinii, la nou-nascut pot apare urmatoarele simptome: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate a temperaturii corpului, dificultati la alimentare, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie, hipotonie, hiperreflexivitate, tremor, iritabilitate, letargie, planset continuu, somnolenta, dificultati la adormire. Aceste simptome pot fi determinate fie de sindromului serotoninergic, fie de sindromului de intrerupere. In majoritatea cazurilor complicatiile debuteaza imediat sau precoce (sub 24 de ore) dupa nastere.
Studiile la animale au evidentiat toxicitate asupra functiei de reproducere, dar nu au indicat efecte nocive directe asupra sarcinii, dezvoltarii embrionare/fetale, parturitiei sau dezvoltarii postnatale (vezi pct 5.3).
Alaptarea
Cantitati mici de paroxetina sunt excretate in laptele matern. In studiile publicate, concentratiile plasmatice la nou-nascutii alaptati la san au fost nedetectabile (sub 2 ng/ml) sau foarte mici (sub 4 ng/ml). La acesti nou-nascuti nu au fost observate semne ale reactiilor la medicament. Deoarece nu sunt de asteptat reactii, trebuie avuta in vedere alaptarea.
Condus auto
Paroxetina nu are sau are o influenta neglijabila asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.
Experienta clinica a indicat ca tratamentul cu paroxetina nu este asociat cu afectarea functiilor cognitive sau psihomotorii. Cu toate acestea, similar tuturor celorlalte medicamente psihoactive, pacientii trebuie sa fie atentionati referitor capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Cu toate ca paroxetina nu accentueaza afectarea mintala si capacitatile motorii determinate de alcool, utilizarea concomitenta de alcool etilic si paroxetina nu este recomandata.
Reactii adverse
Unele dintre reactiile adverse medicamentoase prezentate mai jos pot descreste in intensitate si frecventa, o data cu continuarea tratamentului si nu duc, in general, la intreruperea tratamentului. Reactiile adverse la medicament sunt prezentate mai jos, in functie de clasificarea pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (≥ 1/10), frecvente (≥ 1/100 si sub 1/10), mai putin frecvente (≥ 1/1000 si sub 1/100), rare (≥ 1/10000 si sub 1/1.000), foarte rare (sub 1/10000), inclusiv raportari izolate.
Tulburari hematologice si limfatice
Mai putin frecvente: sangerari anormale, predominant la nivelul pielii si mucoaselor (cel mai frecvent echimoza)
Foarte rare: trombocitopenie.
Tulburari ale sistemului imunitar
Foarte rare: reactii alergice (incluzand urticarie si edem angioneurotic).
Tulburari endocrine
Foarte rare: sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH).
Tulburari metabolice si de nutritie
Frecvente: cresteri ale concentratiilor plasmatice de colesterol, scaderea apetitului alimentar Rare: hiponatriemie.
Hiponatriemia s-a raportat predominant la pacientii varstnici si este, uneori, determinata de sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH).
Tulburari psihice
Frecvente: somnolenta, insomnie, agitatie, vise anormale (inclusiv cosmaruri) Mai putin frecvente: confuzie, halucinatii.
Rare: reactii maniacale, anxietate, depersonalizare, atacuri de panica, acatizie (vezi pct. 4.4). Frecventa necunoscuta: ideatie suicidara si comportament suicidar.
In timpul tratamentului cu paroxetina sau la scurt timp dupa intreruprea tratamentului s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si de comportament suicidar (vezi pct. 4.4).
De asemenea, aceste simptome pot fi determinate de boala preexistenta.
Tulburari ale sistemului nervos
Frecvente: ameteli, tremor, cefalee.
Mai putin frecvente: tulburari extrapiramidale.
Rare: convulsii, sindromul picioarelor nelinistite (SPN).
Foarte rare: sindrom serotoninergic (simptomele pot include agitatie, confuzie, diaforeza, halucinatii, hiperreflexie, mioclonii, frisoane, tahicardie si tremor).
Au fost primite raportari de tulburari extrapiramidale, incluzand distonie oro-faciala, de la pacienti care prezentau, uneori, tulburari de miscare subiacente sau care utilizau medicamente neuroleptice.
Tulburari oculare
Frecvente: vedere incetosata.
Mai putin frecvente: midriaza (vezi pct. 4.4). Foarte rare: glaucom acut.
Tulburari acustice si vestibulare
Frecventa necunoscuta: tinitus.
Tulburari cardiace
Mai putin frecvente: tahicardie sinusala. Rare: bradicardie.
Tulburari vasculare
Mai putin frecvente: cresteri sau scaderi tranzitorii ale tensiunii arteriale, hipotensiune arteriala ortostatica.
Au fost raportate cresteri sau scaderi tranzitorii ale tensiunii arteriale dupa tratamentul cu paroxetina, de obicei la pacientii cu hipertensiune arteriala preexistenta sau cu anxietate.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Frecvente: cascat.
Tulburari gastro-intestinale
Foarte frecvente: greata.
Frecvente: constipatie, diaree, varsaturi, xerostomie. Foarte rare: hemoragie gastro-intestinala.
Tulburari hepatobiliare
Rare: cresterea valorilor serice ale enzimelor hepatice.
Foarte rare: evenimente hepatice (cum este hepatita, uneori asociata cu icter si/sau insuficienta hepatica).
S-a raportat cresterea valorilor serice ale enzimelor hepatice. De asemenea, dupa punerea pe piata, s- au primit foarte rar raportari de evenimente hepatice (cum este hepatita, uneori asociata cu icter si/sau
insuficienta hepatica). Trebuie luata in considerare intreruperea administrarii de paroxetina, in cazul in care rezultatele testelor functionale hepatice indica valori crescute, care se mentin o perioada lunga de timp.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Frecvente: transpiratii.
Mai putin frecvente: eruptii cutanate tranzitorii, prurit Foarte rare: reactii de fotosensibilitate.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Mai putin frecvente: retentie urinara, incontinenta urinara.
Tulburari ale aparatului genital si sanului
Foarte frecvente: disfunctie sexuala. Rare: hiperprolactinemie/galactoree. Foarte rare: priapism.
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
Rare: artralgii, mialgii
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Frecvente: astenie, crestere ponderala Foarte rare: edeme periferice.
Simptome de intrerupere observate la oprirea administrarii paroxetinei
Frecvente: ameteli, tulburari senzoriale, tulburari ale somnului, anxietate, cefalee.
Mai putin frecvente: agitatie, greata, tremor, confuzie, transpiratii, instabilitate emotionala, tulburari de vedere, palpitatii, diaree, iritabilitate.
Oprirea administrarii de paroxetina (mai ales daca este brusca) duce frecvent la simptome de intrerupere. Au fost raportate ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii, senzatii de soc electric si tinitus), tulburari ale somnului (incluzand vise intense), agitatie sau anxietate, greata, tremor, confuzie, hipersudoratie, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere.
In general, aceste evenimente sunt de intensitate usoara pana la moderata si sunt autolimitante, dar, cu toate acestea, la anumiti pacienti, ele pot fi severe si/sau prelungite. Ca urmare, se recomanda ca atunci cand tratamentul nu mai este necesar, doza de paroxetina sa fie scazuta treptat (vezi pct. 4.2 si pct. 4.4).
Evenimente adverse observate in studiile clinice efectuate la copii si adolescenti
In studiile clinice cu durata scurta (10-12 saptamani) efectuate la copii si adolescenti, la pacientii tratati cu paroxetina au fost raportate urmatoarele evenimente adverse cu o frecventa de cel putin 2% si care au aparut de cel putin 2 ori mai frecvent comparativ cu placebo: comportament suicidar cu tendinta crescuta (incluzand tentative suicidare si ganduri suicidare), comportament de auto-vatamare si ostilitate crescuta. Ideile suicidare si tentativele suicidare au fost observate mai ales in studiile clinice efectuate la adolescentii care prezentau tulburare depresiva majora. Ostilitatea crescuta a fost prezenta mai ales la copiii cu tulburare obsesiv compulsiva si in special la copiii cu varsta sub 12 ani. Au fost observate evenimente adverse suplimentare mai frecvent in grupul de tratament cu paroxetina comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo: scaderea apetitului alimentar, tremor, transpiratii, hiperkinezie, agitatie, labilitate emotionala (incluzand plans si fluctuatii ale dispozitiei).
In studiile care au utilizat o schema terapeutica de reducere treptata a dozei, simptomele raportate in timpul fazei de reducere treptata a dozei sau dupa intreruperea adsministrarii de paroxetina la cel putin 2% din pacienti si care au aparut de 2 ori mai frecvent comparativ la grupul la care s-a administrat placebo, au fost: labilitate emotionala (incluzand planset, tulburari de dispozitie, auto-vatamare, ganduri suicidare si tentative suicidare), nervozitate, ameteli, greata, durere abdominala (vezi. pct. 4.4)
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania.
Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1 Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro
Supradozaj
Simptome si semne
Din informatiile disponibile cu privire la supradozajul cu paroxetina reiese o marja larga de siguranta. Experienta cu privire la supradozajul cu paroxetina a indicat ca in plus fata de simptomele mentionate la pct. 4.8 au fost raportate varsaturi, febra si contractii musculare involuntare. Pacientii s-au recuperat in general fara sechele grave chiar la doze de pana la 2000 mg paroxetina, administrate in monoterapie. Rar au fost raportate evenimente cum sunt coma sau modificari ECG si, foarte rar, s-a
raportat deces dar mai ales in cazul in care paroxetina a fost utilizata in asociere cu alte medicamente psihotrope, cu sau fara alcool etilic.
Tratament
Nu se cunoaste un antidot specific.
Tratamentul consta in masurile terapeutice generale din cadrul abordarii terapeutice a supradozajului cu orice antidepresiv. Cand este adecvat, stomacul trebuie golit fie prin inducerea emezei, fie prin lavaj gastric, fie prin ambele masuri. Dupa golirea stomacului se poate administra carbune activat in doza de 20-30 g la fiecare 4-6 ore in decursul primelor 24 de ore de la ingestie. Sunt indicate tratamentul de sustinere si monitorizarea frecventa a functiilor vitale precum si supravegherea atenta.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC N06AB05.
Mecanism de actiune
Paroxetina este un inhibitor selectiv potent al recaptarii 5-hidroxitriptaminei (5-HT, serotoninei) cu actiune antidepresiva si este eficace in tratamentul tulburarilor obsesiv-compulsive, tulburarilor de anxietate sociala/fobie sociala, tulburarile de anxietate generalizata, tulburarile de stres post-traumatic si tulburarile de panica datorita inhibarii specifice a recaptarii 5-HT la nivelul neuronilor cerebrali.
Paroxetina nu este inrudita chimic cu antidepresivele triciclice, tetraciclice sau cu alte tipuri de antidepresive.
Paroxetina are afinitate mica pentru receptorii colinergici muscarinici, iar studiile la animale au indicat doar proprietati anticolinergice reduse.
In concordanta cu aceasta calitate de selectivitate, studiile in vitro au aratat ca paroxetina are afinitate mica pentru receptorii alpha1 adrenergici, alpha 2 adrenergici, si beta adrenergici, D2 dopaminergici, 5-HT1-like, 5-HT2 si H1 histaminergici, comparativ cu antidepresivele triciclice. Aceasta lipsa de interactiune cu receptorii post-sinaptici in vitro este certificata de studiile in vivo care demonstreaza lipsa efectelor de deprimare a SNC si propietati hipotensive.
Efecte farmacodinamice
Paroxetina nu afecteaza functia psihomotorie si nu potenteaza efectul de deprimare al alcoolului etilic. La animalele carora li s-au administrat initial inhibitori IMAO sau triptofan, similar altor inhibitori selectivi ai 5-HT, paroxetina determina simptome ale stimularii excesive a receptorilor 5-HT. Studiile comportamentale si EEG arata ca paroxetina are o activitate scazuta la doze de obicei mai mari decat cele necesare pentru inhibarea recaptarii 5-HT. In mod fiziologic proprietatile de activare nu sunt asemanatoare cu cele ale amfetaminelor.
Studiile la animale arata ca paroxetina este bine tolerata din punct de vedere cardiovascular. Paroxetina nu modifica semnificativ tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si ECG, atunci cand este administrata la voluntari sanatosi.
Studiile arata ca in comparatie cu antidepresivele care inhiba recaptarea noradrenalinei, paroxetina are o capacitate mult mai redusa de a inhiba efectele antihipertensive ale guanetidinei.
In tratamentul tulburarilor depresive, paroxetina are eficacitate comparabila cu antidepresivele standard.
De asemenea, exista dovezi ale faptului ca paroxetina poate avea eficacitate terapeutica la pacientii care nu au raspuns la terapiile standard.
Administrarea unei doze de paroxetina dimineata, nu a influentat calitatea sau durata somnului. Din contra, pacientii au raportat un somn mai bun calitativ in timpul utilizarii paroxetinei.
Analiza suicidului la adulti
O analiza obtinuta din studii controlate placebo efectuate la adulti cu tulburari psihice care analizeaza specific paroxetina, a aratat o frecventa mai mare a comportamentului suicidar la adultii tineri (cu varste de 18-24 de ani) tratati cu paroxetina comparativ cu placebo (2,19% comparativ cu 0,92%). In
grupurile cu varste mai inaintate nu a fost observat un astfel de interes. La adultii cu tulburare depresiva majora (toate varstele) a existat o crestere a frecventei pentru comportament suicidar la pacientii tratati cu paroxetina comparativ cu placebo (0,32% comparativ cu 0,05%). Toate evenimentele au fost tentative de suicid. Oricum, majoritatea acestor evenimente pentru paroxetina (8 din 11) au fost la adultii tineri (vezi de asemenea pct.4.4).
Raspunsul la doze
In studiile cu doza fixa, curba de raspuns este plata, ceea ce dovedeste ca utilizarea de doze mai mari decat cele recomandate nu este mai avantajoasa din punct de vedere al eficacitatii. Totusi exista unele date clinice care sugereaza ca marirea treptata a dozei poate fi benefica pentru unii pacienti.
Eficacitatea pe termen lung
Eficacitatea administrarii paroxetinei pe termen lung a fost demonstrata intr-un studiu de mentinere cu durata de 52 de saptamani, care a utilizat protocolul de prevenire a recaderilor. 12% dintre pacienti care au primit paroxetina (20-40 mg pe zi) au prezentat recadere comparativ cu 28% pacienti cu placebo.
Eficacitatea paroxetinei pe termen lung in tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive a fost analizata in trei studii de intretinere cu durata de 24 de saptamani care au utilizat protocolul de prevenire a recaderilor. In unul dintre cele trei studii s-a obtinut o diferenta considerabila intre proportia recaderilor (38%) in grupul de tratament cu paroxetina, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo (59%).
Eficacitatea administrarii paroxetinei pe termen lung in tratamentul tulburarii de panica a fost analizata intr-un studiu de mentinere cu durata de 24 de saptamani care a utilizat protocolul de prevenire a recaderilor. 5% dintre pacientii care au primit paroxetina (10-40 mg/zi) au prezentat recaderi comparativ cu 30% in grupul la care s-a administrat placebo. Aceste rezultate au fost certificate si de catre un studiu de mentinere de 36 de saptamani.
Eficacitatea administrarii paroxetinei pe termen lung in tratamentul tulburarii de anxietate sociala, a tulburarii de anxietate generalizate si a tulburarii de stres posttraumatic, nu a fost suficient demonstrata.
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie
Paroxetina se absoarbe bine dupa administrarea orala si este metabolizata la nivelul primului pasaj hepatic. Din cauza metabolizarii la nivelul primului pasaj, cantitatea de paroxetina disponibila in circulatia sistemica este mai mica decat cea absorbita de la nivelul tractului gastro-intestinal. Saturarea partiala a efectului de prim pasaj hepatic si scaderea clearance-ului plasmatic apar pe masura ce creste incarcarea la nivelul organismului, o data cu administrarea de doze unice mai mari sau de doze repetate. Acest lucru duce la cresteri disproportionate ale concentratiilor plasmatice de paroxetina si, deoarece parametrii farmacocinetici nu sunt constanti, determina o cinetica non-liniara. Totusi, non- liniaritatea este, in general, mica si este limitata la acei subiecti la care se obtin concentratii plasmatice mici la doze mici.
Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse la 7-14 zile dupa initierea tratamentului cu formele farmaceutice cu eliberare imediata sau cu eliberare controlata iar farmacocinetica nu pare sa se modifice in timpul tratamentului de lunga durata.
Distributie
Paroxetina se distribuie in proportie mare in tesuturi, iar calculele farmacocinetice indica faptul ca doar 1% din paroxetina din organism se regaseste in plasma.
Aproximativ 95% din paroxetina prezenta este legata de proteinele plasmatice, la concentratiile plasmatice terapeutice.
Nu s-a identificat nicio corelatie intre concentratiile plasmatice de paroxetina si efectul clinic (experiente adverse si eficacitate).
Metabolizare
Principalii metaboliti ai paroxetinei sunt produsi polari si conjugati ai oxidarii si metilarii, care sunt eliminati rapid. Tinand cont de lipsa lor relativa de activitate farmacologica, este foarte putin probabil ca acestia sa contribuie la efectele terapeutice ale paroxetinei.
Metabolizarea nu afecteaza actiunea selectiva a paroxetinei asupra recaptarii 5-HT la nivel neuronal.
Eliminare
Excretia urinara de paroxetina nemodificata reprezinta, in general, mai putin de 2% din doza administrata, in timp ce excretia sub forma de metaboliti este de aproximativ 64% din doza. Aproximativ 36% din doza se excreta in fecale, probabil pe cale biliara, din care paroxetina nemodificata reprezinta mai putin de 1% din doza. Astfel, paroxetina este eliminata aproape complet prin metabolizare.
Excretia metabolitilor este bifazica, initial fiind rezultatul metabolizarii la nivelul primului pasaj si, ulterior, fiind controlata de catre eliminarea sistemica a paroxetinei.
Timpul de injumatatire plasmatica este variabil, dar, in general, este de aproximativ 1 zi.
Grupe speciale de pacienti
Varstnicii si insuficienta renala/hepatica
La subiectii varstnici, la cei cu insuficienta renala severa sau la cei cu insuficienta hepatica apar concentratii plasmatice crescute de paroxetina, dar intervalul concentratiilor plasmatice se suprapune peste cel al subiectilor adulti sanatosi.
Date preclinice de siguranta
Studiile de toxicologie efectuate la maimutele rhesus si la sobolanii albinosi au evidentiat ca la ambele specii caile de metabolizare sunt similare cu cele descrise la om. Cum era de asteptat in cazul aminelor lipofile, incluzand antidepresivele triciclice, la sobolani au fost detectate fosfolipidoze. Fosfolipidozele nu au fost observate in studiile efectuate la primate cu durata de pana la 1 an, la doze care au fost de 6 ori mai mari decat dozele recomandate clinic.
Carcinogeneza: Intr-un studiu cu durata de 2 ani efectuat la soareci si sobolani, paroxetina nu a prezentat efect tumorigen.
Genotoxicitatea: intr-o baterie de teste efectuate in vitro si in vivo nu a fost observata genotoxicitatea paroxetinei.
Studiile de toxicitate asupra functiei de reproducere efectuate la sobolani au aratat ca paroxetina afecteaza fertilitatea masculilor si femelelor. La sobolani au fost observate cresterea ratei mortalitatii la pui si intarzierea osificarii. Efectele tardive sunt mai probabil relationate cu toxicitate materna si nu sunt considerate ca si efect direct asupra fetusului/puiul nou-nascutului.