Prenessa 4mg, 30 comprimate, KRKA

Indicatii
Hipertensiune arteriala

Tratamentul hipertensiunii arteriale.

Insuficienta cardiaca

Tratamentul insuficientei cardiace simptomatice.

Boala coronariana stabila:

reducerea riscului de evenimente cardiace la pacientii cu istoric de infarct miocardic si/sau revascularizare.

Dozaj
Doze

Doza trebuie individualizata in functie de starea pacientului (vezi pct. 4.4) si de raspunsul la scaderea tensiunii arteriale.

Hipertensiune arteriala

Perindopril poate fi administrat in monoterapie sau in asociere cu medicamente antihipertensive din alte clase terapeutice (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1).

Doza initiala recomandata este 4 mg administrata in doza zilnica unica dimineata.

La pacientii care au sistemul renina-angiotensina-aldosteron puternic activat (in special, cei cu hipertensiune renovasculara, cu depletie de sare si/sau apa, decompensare cardiaca sau hipertensiune severa) poate apare o scadere excesiva a tensiunii arteriale dupa administrarea primei doze. La acesti pacienti doza initiala recomandata este de 2 mg si initierea tratamentului se face sub supraveghere medicala.

Dupa o luna de tratament doza zilnica poate fi crescuta la 8 mg o data pe zi.

Introducerea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei la pacientii in tratament cu un diuretic poate determina hipotensiune arteriala simptomatica. Se recomanda administrarea cu precautie, deoarece acesti pacienti pot avea depletie de lichide si/sau sare.

Daca este posibil, tratamentul cu diuretice trebuie intrerupt cu 2-3 zile inainte de initierea tratamentului cu peridopril (vezi pct. 4.4).

La pacientii hipertensivi la care diureticul nu poate fi intrerupt, tratamentul cu perindopril trebuie initiat cu o doza de 2 mg. Este necesara monitorizarea functiei renale si potasiul seric. Urmatoarea doza de perindopril trebuie ajustata in functie de scaderea tensiunii arteriale. Daca este necesar, terapia cu diuretic poate fi reluata.

La varstnici tratamentul trebui initiat cu doza de 2 mg. Dupa o luna de tratament, doza poate fi crescuta progresiv la 4 mg, apoi la 8 mg, daca este necesar, depinzand de functia renala.

Insuficienta cardiaca simptomatica

Pentru tratamentul insuficientei cardiace simptomatice, perindoprilul este de obicei asociat cu diuretice si beta-blocante si, daca este necesar, glicozide digitalice. Tratamentul trebuie initiat sub stricta supraveghere medicala, iar doza initiala recomandata este de 2 mg, administrata dimineata. Dupa cel putin doua saptamani de tratament, doza poate fi crescuta la 4 mg o data pe zi. Ajustarea dozei se face in functie de valorile tensiunii arteriale ale fiecarui pacient.

In insuficienta cardiaca severa si la pacientii cu insuficienta renala si tendinta de a avea tulburari electrolitice si la pacientii care fac tratament concomitent cu diuretice si/sau cu vasodilatatoare), tratamentul trebuie initiat sub stricta supraveghere medicala (vezi pct. 4.4).

La pacientii cu risc inalt de hipotensiune simptomatica (de exemplu la pacientii care iau doze crescute de diuretice), dezechilibrul electrolitic si hipovolemia trebuie corectate, daca este posibil, inainte de initierea tratamentului cu perindopril.

Tensiunea arteriala, functia renala si potasiul seric trebuie monitorizate atent, inainte si in timpul tratamentului cu perindopril (vezi pct. 4.4).

Angina stabila

Doza initiala zilnica este de 4 mg timp de doua saptamani, apoi este crescuta la 8 mg o data pe zi zilnic, depinzand de functia renala si daca s-a dovedit ca doza de 4 mg a fost bine tolerata.

La varstnici, doza initiala este de 2 mg zilnic timp de o saptamana, apoi se creste la 4 mg zilnic urmatoarea saptamana, inainte de a se creste la 8 mg zilnic, depinzand de functia renala. Doza trebuie crescuta numai daca doza anterioara a fost tolerata.

Pacienti cu disfunctie renala

Dozarea la pacientii cu afectare renala se face in functie de gradul insuficientei renale. Monitorizarea pacientului presupune si determinarea regulata a potasemiei si creatininemiei.

Doze recomandate la pacientii cu insuficienta renala

Doza recomandata la pacientii hemodializati, (clearance-ul creatininei sub 0,25 ml/s) este de 2 mg, administrata in ziua dializei, dupa efectuarea procedurii terapeutice. Clearance-ul prin dializa al perindoprilatului este de 1,16 ml/s.

Ajustarea dozelor in insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica nu este necesara ajustarea dozelor (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Copii si adolescenti

Eficacitatea si siguranta utilizarii la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani nu a fost stabilita. Datele clinice disponibile pana acum sunt descrise la pct. 5.1, insa nu s-a stabilit o recomandare de dozare. De aceea, administrarea perindoprilului la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani nu este recomandata.

Mod de administrare

Medicamentul trebuie administrat oral, o data pe zi, dimineata, inaintea micului dejun.

Contraindicatii

• Hipersensibilitate la substanta activa, la alti inhibitori EC sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1;
• Antecedente de angioedem asociat cu tratament anterior cu inhibitori ECA;
• Angioedem ereditar sau idiopatic;
• Al doilea si al treilea trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6 );
• Administrarea concomitenta a Prenessa cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG < 60 ml/min si 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Atentionari
Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Angina stabila

Daca in timpul primei luni de tratament cu perindopril apare un episod de angina instabila (major sau nu), inainte de continuarea tratamentului trebuie apreciat atent raportul beneficiu/risc.

Hipotensiune arteriala

Inhibitorii enzimei de conversie pot induce o scadere a tensiunii arteriale. Hipotensiunea arteriala simptomatica rareori apare la pacientii hipertensivi fara complicatii si este mult mai probabil sa apara la pacientii cu depletie de lichide determinata de terapia diuretica, regimul hiposodat, dializa, diaree sau varsaturi (vezi pct.4.5 si 4.8).

Hipotensiunea arteriala poate apare la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica, cu sau fara insuficienta renala asociata. Cel mai probabil aceasta apare la pacientii cu grade mai severe de insuficienta cardiaca, care utilizeaza doze crescute de diuretice, la pacienti cu hiponatremie sau insuficienta renala. La pacientii cu risc crescut de hipotensiune simptomatica initierea terapiei si ajustarea dozelor trebuie atent monitorizata. Aceleasi consideratii trebuie avute la pacientii cu ischemie miocardica sau boli cerebrovasculare, la care o scadere excesiva a tensiunii arteriale poate determina un infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Daca apare hipotensiune arteriala, pacientul trebuie culcat pe spate, in pozitie de supinatie, iar daca este necesar se va administra perfuzie cu solutie de clorura de sodiu 0,9%, pentru cresterea volumului circulator. Un episod tranzitoriu de hipotensiune arteriala nu contraindica continuarea tratamentului, imediat ce tensiunea arteriala a crescut dupa corectarea volemica.

La unii pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva cu tensiune arteriala normala sau scazuta, perindoprilul determina o scadere suplimentara a tensiunii arteriale. Acest efect este anticipat si de obicei nu reprezinta un motiv pentru intreruperea tratamentului. Daca apare hipotensiune arteriala simptomatica, devine necesara reducerea dozelor sau intreruperea tratamentului cu perindopril.

Stenoza aortica sau mitrala, cardiomiopatie hipertrofica

La fel ca si ceilalti inhibitori ECA, perindoprilul trebuie administrat cu precautie la pacientii cu stenoza mitrala sau obstructia fluxului la iesirea din ventriculul stang (din stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica).

Disfunctie renala

In cazul disfunctiei renale (clearence-ul creatininei sub 1 ml/s), doza initiala de perindopril trebuie ajustata in functie de clearence-ul la creatinina (vezi pct.4.2.) si apoi in functie de raspunsul pacientului la tratament. La acesti pacienti este necesara monitorizarea de rutina a potasemiei si creatininemiei.

La pacientii cu insuficienta cardiaca, hipotensiunea arteriala aparuta dupa initierea terapiei cu inhibitori ai ECA poate duce la insuficienta renala functionala. La acesti pacienti au fost raportate cazuri de insuficienta renala acuta, de obicei reversibila.

La unii pacienti cu stenoza de artera renala bilaterala sau cu stenoza de artera renala pe rinichi unic, care au fost tratati cu inhibitori ai ECA, s-a observat o crestere a uremiei si a creatininemiei, de obicei reversibila dupa intreruperea tratamentului. Acest efect apare in special la pacientii cu insuficienta renala. La pacientii cu hipertesiune renovasculara exista un risc crescut de aparitie a hipotensiunii arteriale si a insuficientei renale. La acesti pacienti tratamentul trebuie initiat sub atenta supraveghere medicala cu doze scazute si atent ajustate. Deoarece tratamentul cu medicamente diuretice poate induce cele de mai sus, acesta trebuie intrerupt si functia renala atent monitorizata in primele saptamani de tratament cu perindopril.

La unii pacienti hipertensivi aparent fara afectiuni renale preexistente, la administrarea concomitenta de periondopril si diuretic, s-a observat o crestere usoara si tranzitorie a uremiei si creatininemiei.

Acest efect este mult mai probabil sa apara la pacientii cu afectare renala preexistenta. In acest caz este necesara reducerea dozei si/sau intreruperea tratamentului diuretic si/sau a tratamentului cu perindopril.

Pacientii hemodializati

La pacientii dializati prin membrane cu flux crescut si tratati concomitent cu inhibitori ECA s-au raportat reactii anafilactoide. La acesti pacienti trebuie luat in considerare un alt tip de membrana de dializa

Transplant renal

Nu exista experienta privind administrarea de perindopril la pacientii cu transplant renal recent.

Hipersensibilitate/angioedem

Angioedemul de la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, membranelor mucoase, limbii, glotei si/sau laringelui a fost raportat rareori la pacientii tratati cu inhibitori ECA, inclusiv perindopril (vezi pct.4.8). Acesta poate apare oricand in timpul tratamentului.

In aceste cazuri perindoprilul trebuie intrerupt imediat, iar pacientul atent monitorizat pana la disparitia simptomelor. In cazurile in care edemul este prezent doar la nivelul fetei si buzelor nu este necesar tratament specific, desi antihistaminele sunt utile in ameliorarea simptomelor.

Angioedemul asociat cu edem laringeal poate fi fatal. Cand sunt implicate limba, glota sau laringele, care pot induce obstructia cailor aeriene, trebuie administrata imediat adrenalina si asigurata permeabilitatea cailor aeriene. Pacientul trebuie tinut sub atenta supraveghere medicala pana la remiterea completa a simptomelor.

La pacientii cu istoric de angioedem fara legatura cu inhibitorii enzimei de conversie, terapia cu IECA poate creste riscul de aparitie al angioedemului (vezi pct.4.3).

Administrarea concomitenta a inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) Pacientii care utilizeaza concomitent inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) pot avea un risc crescut de aparitie a angioedemului (de exemplu, inflamare a cailor respiratorii sau a limbii, cu sau fara insuficienta respiratorie) (vezi pct. 4.5).

Angioedemul intestinal a fost rareori raportat la pacientii tratati cu inhibitori ECA. Acesti pacienti au prezentat durere abdominala (cu sau fara greata sau varsaturi); in unele cazuri, nu au prezentat in prealabil angioedem facial, iar concentratiile esterazei C-1 au fost in limite normale. Confirmarea diagnosticului de angioedem intestinal a fost facuta prin tomografie computerizata, ultrasonografie sau interventie chirurgicala si simptomele au disparut dupa intreruperea tratamentului cu inhibitor ECA. Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential al pacientilor in tratament cu inhibitor ECA si care prezinta durere abdominala.

Reactii anafilactoide in cursul aferezei proteinelor cu densitate scazuta (LDL)

Rareori, pacientii in tratament cu IECA au avut reactii anafilactoide grave, cu risc de deces in timpul procedurii de afereza a lipoproteinelor cu densitate scazuta (LDL) cu dextran sulfat. Aceste reactii au fost evitate prin intreruperea temporara a terapiei cu IECA inaintea fiecarei afereze.

Reactii anafilactoide in cursul desensibilizarii

La pacientii care au primit IECA in cursul terapiei de desensibilizare la venin de viespe sau albina, s- au raportat rareori reactii anafilactoide cu risc vital. La acesti pacienti reactiile pot fi evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu IECA, inainte de fiecare desensibilizare.

Disfunctie hepatica

Rareori IECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si evolueaza spre necroza hepatica fulminanta si, uneori, deces. Mecanismul acestui sindrom nu este cunoscut. La pacientii aflati in tratament cu IECA si care prezinta icter sau cresteri marcate ale enzimelor hepatice, tratamentul trebuie intrerupt imediat, iar pacientul trebuie monitorizat cu atentie si tratat la nevoie.

Neutropenie/agranulocitoza/trombocitopenie/anemie

Neutropenia, agranulocitoza, trombocitopenia si anemia au fost raportate la pacienti care au primit IECA. La pacientii cu functie renala normala sau fara alte complicatii, neutropenia apare rareori. Perindopril trebuie administrat cu extrema precautie la pacientii cu boli de colagen (de exemplu, lupus eritematos sistemic, sclerodermie), aflati in terapie imunosupresiva, tratament cu alopurinol sau procainamida sau o combinatie a acestor factori, in special daca este prezenta si o disfunctie renala preexistenta. Unii din acesti pacienti au dezvoltat infectii severe, care in unele cazuri nu au raspuns la tratament antibiotic intensiv. Daca perindopril este administrat la acesti pacienti este necesara monitorizarea periodica a numarului de leucocite iar pacientii sunt atentionati sa raporteze orice semn de infectie (de exemplu, dureri faringiene, hipertermie).

Rasa

IECA determina o rata crescuta de aparitie a angioedemului la pacientii de rasa neagra, comparativ cu pacientii de rasa alba. Ca si alti inhibitori ai ECA, perindoprilul este mai putin eficient in scaderea tensiunii arteriale la pacientii de rasa neagra, posibil datorita unei prevalente crescute a nivelelor scazute de renina la populatia hipertensiva de rasa neagra.

Tuse

In timpul tratamentului cu IECA poate aparea tusea, care este, in mod caracteristic, neproductiva, persistenta si dispare la intreruperea tratamentului. Tusea indusa de IECA trebuie luata in considerare in cadrul diagnosticului diferential al tusei.

Varstnici

Unii pacienti varstnici prezinta un raspuns mai puternic la administrarea inhibitorilor ECA, comparativ cu pacientii mai tineri. De aceea, la acesti pacienti se recomanda doze initiale mai scazute si monitorizarea functiei renale la initierea tratamentului.

Chirurgie/anestezie

La pacientii ce au suferit interventii chirurgicale majore sau in timpul anesteziei cu medicamente care determina hipotensiune arteriala, perindoprilul poate bloca formarea de angiotensina II, secundar eliberarii compensatorii de renina. Tratamentul trebuie intrerupt cu o zi inaintea interventiei chirurgicale. Daca apare hipotensiune arteriala prin acest mecanism, trebuie corectata prin administrarea de lichide.

Hiperkaliemie

In timpul tratamentului cu un inhibitor al ECA poate aparea hiperkaliemie. Pacientii cu risc de aparitie a hiperkaliemiei ii includ pe cei cu insuficienta renala, diabet zaharat, hipoaldosteronism sau pe cei care utilizeaza concomitent diuretice care economisesc potasiul, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu, precum si pacientii tratati cu alte substante active asociate cu cresteri ale concentratiei plasmatice a potasiului (de exemplu, heparina, cotrimoxazol, cunoscut si ca trimetoprim/sulfametoxazol). Daca se considera adecvata utilizarea concomitenta a medicamentelor mentionate mai sus, se recomanda monitorizarea regulata a concentratiei plasmatice a potasiului.

Pacientii diabetici

La pacientii diabetici tratati cu antidiabetice orale sau insulina, nivelul glicemiei trebuie atent monitorizat in timpul primei luni de tratament cu inhibitori ECA (vezi pct 4.5).

Litiu

Administrarea concomitenta a litiului cu perindoprilul nu este recomandata (vezi pct. 4.5).

Diuretice care economisesc potasiu , suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare ce contin potasiu In general, asocierea perindoprilului cu diuretice ce economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare ce contin potasiu nu este recomandata (vezi pct.4.5).

Sarcina

Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) nu trebuie inceput in timpul sarcinii. In cazul in care continuarea tratamentului cu IECA nu este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie transferate la un tratament antihipertensiv alternativ cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu IECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 si 4.6).

Informatii importante privind unele componente ale Prenessa

Prenessa contine lactoza. Pacientii cu intoleranta ereditara la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Interactiuni
Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkalemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Medicamente care produc hiperkaliemie

Unele medicamente sau clase terapeutice pot creste riscul de aparitie a hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA, antagonisti ai receptorilor de angiotensina II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim. Asocierea acestor medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Asocieri contraindicate (vezi pct. 4.3)

Aliskiren

La pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala, din cauza riscului de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Asocieri nerecomandate (vezi pct. 4.4)

Aliskiren

La alti pacienti decat cei cu diabet zaharat sau insuficienta renala, din cauza riscului de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Tratament concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina:

In literatura s-a raportat ca, in cazul pacientilor cu boala aterosclerotica dovedita, insuficienta cardiaca sau diabet zaharat cu afectare de organ in stadiu terminal, tratamentul concomitent cu inbitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina este asociat cu o frecventa mai mare a hipotensiunii arteriale, sincopelor, hiperkaliemiei si agravarii functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu utilizarea unui singur medicament pentru sistemul renina-angiotensina-aldosteron. Blocarea dubla (de exemplu, prin asocierea unui inhibitor al ECA cu un antagonist al receptorilor de angiotensina II) trebuie limitata la cazurile individuale bine definite si cu monitorizarea atenta a functiei renale, kaliemiei si tensiunii arteriale.

Estramustina

Risc de crestere a reactiilor adverse cum este edemul angioneurotic (angioedemul).

Racecadotril

Se cunoaste faptul ca inhibitorii ECA (de exemplu, perindopril) provoaca angioedem. Acest risc poate fi crescut atunci cand sunt administrati concomitent cu racecadotril (un medicament utilizat impotriva diareei acute).

Inhibitorii mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pacientii carora li se administreaza concomitent tratament cu inhibitori ai mTOR pot prezenta un risc crescut de aparitie a angioedemului (vezi pct. 4.4).

Diuretice care econonomisesc potasiu (cum sunt triamteren, amilorid), saruri de potasiu: hiperkaliemie (cu potential letal), in special corelata cu insuficienta renala (efect aditiv de crestere a kaliemiei). Asocierea perindoprilului cu medicamentele mai sus mentionate nu este recomandata (vezi pct. 4.4). Daca totusi administrarea concomitenta este recomandata, aceste medicamente trebuie utilizate cu prudenta si cu monitorizarea kaliemiei. A se vedea mai jos informatiile privind utilizarea spironolactonei in insuficienta cardiaca.

Litiu

Cresteri reversibile ale concentratiilor plasmatice de litiu si toxicitate au fost observate in timpul administrarii concomitente de litiu si IECA. Administrarea concomitenta a IECA si litiu nu este recomandata, dar daca aceasta asociere se dovedeste a fi necesara, trebuie efectuata monitorizarea atenta a concentratiilor plasmatice de litiu (vezi pct. 4.4).

Asocieri care necesita prudenta deosebita

Medicamente antidiabetice (insuline, antidiabetice orale)

Studiile epidemiologice au sugerat ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a medicamentelor antidiabetice (insulina, antidiabetice orale) poate sa determine un efect mai puternic de scadere a glicemiei, cu risc de hipoglicemie. Acest fenomen este mai probabil sa apara in primele saptamani de tratament asociat si in special la pacienti cu insuficienta renala.

Baclofen

Efect antihipertensiv crescut. Se recomanda monitorizarea tensiunii arteriale si ajustarea dozei de antihipertensiv, daca este necesar.

Diuretice care nu economisesc potasiu

Dupa initierea terapiei cu un inhibitor ECA, la pacientii aflati in tratament cu diuretice si in special la cei cu depletie de lichide si/sau de sare, poate aparea o scadere excesiva a tensiunii arteriale.

Posibilitatea aparitiei efectelor hipotensive poate fi redusa prin intreruperea diureticului si cresterea aportului de lichide si sare inainte de inceperea tratamentului cu doze scazute si progresiv crescande de inhibitor ECA. Se recomanda precautie la cresterea dozei.

In caz de hipertensiune arteriala, atunci cand tratamentul anterior cu diuretic a produs depletie de volum/sare, fie diureticul trebuie intrerupt inainte de inceperea tratamentului cu inhibitor al ECA, situatie in care tratamentul cu un diuretic ce nu economiseste potasiu poate fi reluat ulterior, fie tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie inceput cu doze mici, crescute progresiv.

In caz de insuficienta cardiaca congestiva tratata cu diuretic, tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie initiat cu cea mai mica doza, eventual dupa scaderea dozei de diuretic care nu economiseste potasiu administrat concomitent.

In toate cazurile, functia renala (creatininemia) trebuie monitorizata in timpul primelor saptamani de tratament cu inhibitor al ECA.

Diuretice care economisesc potasiu (eplerenona, spironolactona)

Eplerenona sau spironolactona la doze cuprinse intre 12,5 mg si 50 mg pe zi, in asociere cu doze mici de inhibitor al ECA:

in tratamentul insuficientei cardiace clasa III sau IV NYHA, cu fractie de ejectie mai mica de 35%, tratata anterior cu inhibitori ai ECA si diuretice de ansa, risc de hiperkaliemie, potential letala, mai ales in caz de nerespectare a recomandarilor de prescriere a acestei combinatii.

Inaintea inceperii tratamentului asociat, verificati absenta hiperkaliemiei si a insuficientei renale.

Se recomanda monitorizarea atenta a kaliemiei si creatininemiei o data pe saptamana in prima luna de tratament, si apoi, lunar.

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv aspirina mai mult de 3 g/zi

Cand IECA se administreaza concomitent cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu acid acetilsalicilic in doze antiinflamatoare, inhibitori de COX-2 si AINS neselective), poate sa apara o scadere a efectului antihipertensiv. Utilizarea simultana a IECA si AINS poate duce la cresterea riscului de agravare a functiei renale, inclusiv de insuficienta renala acuta si crestere a potasemiei, mai ales la pacientii cu afectare renala pre-existenta. Combinatia trebuie administrata cu prudenta, in special la varstnici. Pacientii trebuie hidratati corespunzator si trebuie avuta in vedere monitorizarea functiei renale dupa initierea terapiei asociate si periodic dupa aceea.

Asocieri care necesita oarecare prudenta

Antihipertensive si vasodilatatoare

Administrarea concomitenta a perindoprilului si a unui alt antihipertensiv poate creste efectul antihipertensiv al perindoprilului. Administrarea concomitenta cu nitroglicerina sau alti nitrati, sau alte vasodilatatoare poate reduce suplimentar tensiunea arteriala.

Gliptine (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina)

Risc crescut de angioedem, din cauza scaderii activitatii dipeptidil-peptidazei IV (DPP-IV) de catre gliptine, la pacientii tratati concomitent cu un inhibitor al ECA.

Antidepresive triciclice/antipsihotice/anestezice

Administrarea concomitenta a anumitor anestezice, antidepresive triciclice si antipsihotice cu inhibitorii ECA, poate determina o reduce suplimentara a tensiunii arteriale (vezi pct.4.4).

Simpatomimetice

Simpatomimeticele pot sa scada efectul antihipertensiv al IECA.

Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)

Pacientii tratati concomitent cu cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) pot prezenta un risc crescut de hiperkaliemie (vezi pct. 4.4).

Aur

Reactiile de tip nitric (cu simptome incluzand inrosirea fetei, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) au fost raportate rar la pacientii tratati simultan cu aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) si IECA, inclusiv perindopril.

Sarcina
Sarcina

Utilizarea IECA nu este recomandata in primul trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4). Utilizarea IECA in al doilea si al treilea trimestru de sarcina este contraindicata (vezi pct. 4.3 si 4.4).

In ciuda faptului ca dovezile epidemiologice privind riscul teratogen aparut in urma expunerii la inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) in primul trimestru de sarcina nu au fost concludente, o usoara crestere a riscului nu poate fi exclusa. In cazul in care continuarea tratamentului cu IECA nu este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie transferate la un tratament antihipertensiv alternativ cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu IECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ.

Se cunoaste faptul ca tratamentul cu IECA in trimestrul al doilea si al treilea de sarcina are efecte fetotoxice la om (scaderea functiei renale, oligohidroamnios, intarziere in osificarea craniului) si induce toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperpotasemie) (vezi pct. 5.3). Daca expunerea la IECA a avut loc in al doilea trimestru de sarcina, se recomanda monitorizarea ecografica a functiei renale si a craniului.

Nou-nascutii si sugarii ale caror mame au utilizat IECA trebuie atent monitorizati in vederea depistarii hipotensiunii arteriale (vezi de asemenea pct. 4.3 si 4.4).

Alaptarea

Deoarece nu sunt disponibile date privind utilizarea Prenessa in timpul alaptarii, nu se recomanda utilizarea Prenessa si este de preferat ca in aceasta perioada sa se utilizeze tratamente alternative, cu profile de siguranta mai bine stabilite, in special in cazul alaptarii nou-nascutului sau a nou-nascutului prematur.

Condus auto
Prenessa nu influenteaza direct capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje, dar la unii pacienti pot sa apara reactii individuale datorate scaderii tensiunii arteriale, in special la inceputul tratamentului sau in asociere cu alte tratamente antihipertensive.

Ca urmare, capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje poate fi afectata.

Reactii adverse
In timpul tratamentului cu perindopril au fost observate urmatoarele efecte adverse, clasificate in functie de frecventa astfel:

Foarte frecvente (mai mult de 1/10); Frecvente (mai mult de 1/100, mai putin de 1/10);

mai putin frecvente (mai mult de 1/1000, mai putin de 1/100); rare (mai mult de 1/10000, mai putin de 1/1000);

foarte rare (mai putin de 1/10000);

cu frecventa necunoscuta (frecventa nu poate fi estimata din datele disponibile).

In cadrul fiecarei grupe de frecventa, reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a severitatii.

Frecventa reactiilor adverse in functie de sisteme de organe:

*Frecventa calculata din studiile clinice pentru evenimentele adverse detectate in urma raportarilor spontane

Studii clinice

In timpul perioadei de randomizare a studiului EUROPA au fost inregistrate numai evenimentele adverse grave. Cativa pacienti au raportat evenimente adverse grave: 16 (0,3%) din 6122 de pacienti tratati cu perindopril si 12 (0,2%) din pacientii ce au primit placebo. La pacientii tratati cu perindopril, hipotensiunea a fost observata la 6 pacienti, angioedemul a fost prezent la 3 pacienti si stop cardiac la un pacient. Mai multi pacienti s-au retras din studiu datorita tusei, hipotensiunii sau intolerantei la perindopril comparativ cu placebo, 6,0% (n=366) respectiv 2,1% (n=129).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Supradozaj
Simptome

Experienta privind supradozajul la om este limitata.

Simptomele asociate supradozajului de IECA includ hipotensiune arteriala, soc hipovolemic, tulburari electrolitice, insuficienta renala, hiperventilatie, tahicardie, palpitatii, bradicardie, ameteli, anxietate si tuse.

Tratament

Tratamentul recomandat in caz de supradozaj este administrarea in perfuzie intravenoasa a solutiilor saline. Daca apare hipotensiune arteriala pacientul trebuie asezat in pozitie de soc. Daca este posibil pot fi administrate angiotensina II, perfuzabila si/sau catecolamine intravenos. Perindoprilatul poate fi indepartat din circulatia sistemica prin hemodializa (vezi pct.4.4). Pace-makerul este indicat in tratamentul bradicardiei rezistente. Trebuie monitorizate continuu semnele vitale, electrolitemia si creatininemia.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica:inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cod ATC: C09AA04. Mecanism de actiune

Perindopril este un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei I in angiotensina II. Enzima de conversie sau kinaza este o exopeptidaza ce determina conversia angiotensinei I in angiotensina II, agent vasoconstrictor, precum si degradarea bradikininei vasodilatatoare in heptapeptide inactive. Inhibitia enzimei de conversie determina o reducere a angiotensinei II plasmatice, care va duce la cresterea activitatii reninei plasmatice (prin inhibarea feedback-ului negativ al eliberarii de renina) si scade secretia de aldosteron.

Intrucat enzima de conversie a angiotensinei inactiveaza bradikinina, inhibitia enzimei de conversie va determina o crestere a activitatii sistemelor kalikreina-kinina locale si plasmatice (astfel activand sistemul prostaglandinic). Este posibil ca acest mecanism sa contribuie la efectul de scadere al tensiunii arteriale al IECA si este partial responsabil pentru aparitia anumitor efecte adverse (de exemplu, tusea).

Perindopril actioneaza prin intermediul metabolitului sau activ, perindoprilatul. Ceilalti metaboliti nu prezinta nicio activitate inhibitorie aasupra enzimei de conversie in vitro.

Efecte farmacodinamice

Hipertensiune arteriala

Perindoprilul este activ in tratamentul hipertensiunii arteriale de toate gradele: usoara, moderata si severa. Se observa o reducere a tensiunii arteriale sistolice si diastolice atat in clino cat si in ortostatism.

Perindoprilul scade rezistenta vasculara periferica, ducand la reducerea tensiunii arteriale sistemice. Ca o consecinta, creste fluxul sanguin periferic, fara niciun efect asupra frecventei cardiace.

De regula, creste fluxul sanguin renal, in timp ce rata de filtrare glomerulara (RFG) ramane neschimbata. Activitatea antihipertensiva este maxima intre 4 pana la 6 ore dupa administrarea unei doze unice si se mentine timp de cel putin 24 de ore, la un efect terapeutic de 87-100% din efectul maxim.

Scaderea tensiunii arteriale apare rapid. La pacientii responsivi, normalizarea tensiunii arteriale este obtinuta dupa o luna de tratament si se mentine fara aparitia tahifilaxiei.

Intreruperea tratamentului nu determina efecte de rebound.

La barbati s-a demonstrat existenta unui efect vasodilatator al perindoprilului. Imbunatateste elasticitatea arterelor mari si scade raportul medie/lumen la nivelul arterelor mici si reduce hipertrofia ventriculului stang.

Terapia asociata cu un diuretic tiazidic determina un efect sinergic de tip aditiv. Asocierea IECA si a diureticelor tiazidice scade riscul de hipopotasemie indus de diuretic.

Insuficienta cardiaca

Perindopril reduce efortul inimii prin reducerea pre si postsarcinii. Studiile la pacienti cu insuficienta cardiaca au demonstrat:

• scaderea presiunii de umplere a ventriculului stang si drept;
• reducerea rezistentei vasculare periferice totale;
• cresterea debitului cardiac si imbunatatirea indexului cardiac.

In studiile comparative s-a evidentiat faptul ca prima administrare a unei doze de 2 mg perindopril la pacientii cu insuficienta cardiaca usoara spre moderata nu determina o reducere semnificativa a tensiunii arteriale, comparativ cu placebo.

Pacienti cu angina stabila

Studiul EUROPA a fost un studiu multicentric, international, randomizat, dublu-orb, placebo-controlat ce a durat 4 ani.

Au fost inclusi 12 218 de pacienti, cu varsta peste 18 ani, ce au primit randomizat perindopril tert- butilamina 8 mg (n=610) sau placebo (n=6108).

Pacientii prezentau boala coronariana diagnosticata, fara semne clinice de insuficienta cardiaca. Peste 90% din pacienti au avut infarct miocardic si/sau revascularizare coronariana. Majoritatea pacientilor au primit pe langa medicatia de studiu inhibitori ai agregarii plachetare, hipolipemiante si beta- blocanti.

Principalele criterii de eficacitate au fost mortalitatea cardiovasculara, infarctul miocardic non-fatal, si/sau stopul cardiac cu resuscitare reusita. Tratamentul cu perindopril tert-butilamina 8 mg zilnic a determinat o reducere absoluta a obiectivului principal de 1,9% (o reducere a riscului relativ de 20%, II 95% [9,4 ; 28,6]- p mai mic de 0,001).

La pacientii cu istoric de infarct miocardic si/sau revascularizare o reducere absoluta de 2,2% corespunde cu o reducere a riscului relativ cu 22,4% (II 95% [12,0 ; 31,6]-p maic mic de 0,001) a obiectivului principal, comparativ cu placebo.