Indicatii
hipertensiune arteriala;
preventia crizelor de angina pectorala;
tratament de lunga durata dupa infarct miocardic acut;
tratamentul unor tulburari de ritm cardiac: tahicardie sinusala, tahiaritmii supraventriculare (tahicardie paroxistica, flutter si fibrilatie atriala, tahicardie jonctionala), aritmii ventriculare (extrasistole, tahicardie ventriculara); este de electie in aritmiile de patogenie simpatoadrenergica;
feocromocitom (in asociere cu alfa-blocante);
tulburari cardiovasculare la pacientii hipertiroidieni;
cardiomiopatie hipertrofica;
migrena;
tremor esential;
stari de anxietate datorate hiperactivitatii simpatoadrenergice, insotite de tahicardie, palpitatii, oscilatii tensionale si tremor.
preventia primara si secundara a hemoragiei digestive prin ruptura de varice esofagiene.
Dozaj
Adulti si adolescenti
Hipertensiune arteriala si profilaxia crizelor de angina pectorala: initial 80 mg clorhidrat de propranolol pe zi, fractionat in 2 prize, apoi doza se creste treptat pana la obtinerea efectului dorit. Dozele uzuale sunt de 160 mg clorhidrat de propranolol pe zi, in 2 prize.
In perioada postinfarct miocardic acut: initial 40 mg clorhidrat de propranolol de 4 ori pe zi. Doza uzuala de intretinere este de 160 mg clorhidrat de propranolol pe zi, fractionat in 2 prize, timp indelungat (1-2 ani).
Tulburari de ritm cardiac: 40-80 mg clorhidrat de propranolol pe zi, fractionat.
Feocromocitom: preoperator 60 mg clorhidrat de propranolol pe zi, fractionat, timp de 3 zile; pentru tumorile inoperabile 30 mg clorhidrat de propranolol zilnic, fractionat; se va asocia obligatoriu cu un alfa-blocant.
Stari de anxietate datorate hiperactivitatii simpatoadrenergice: 40 mg clorhidrat de propranolol, administrate cu 1-1½ ora inaintea expunerii la situatia stresanta.
Tulburari cardiovasculare datorate hipertiroidiei: 40 –80 mg clorhidrat de propranolol pe zi, in mai multe prize.
Migrena si tremor esential: 20 mg clorhidrat de propranolol de 4 ori pe zi; la nevoie se creste treptat pana la 240 mg clorhidrat de propranolol pe zi.
Hipertensiune portala: tratamentul profilactic al hemoragiilor esofagiene si prevenirea recidivelor hemoragice prin varice esofagiene, se poate face cu propranolol in doza minima de 40 mg administrat de doua ori pe zi, pana la o doza maxima zilnica de 160 mg; dozele de clorhidrat de propranolol se ajusteaza pana la reducerea valorii pulsului cu 25%, in cazul in care nu exista contraindicatii.
Varstnici
Doza minima eficace trebuie stabilita individual, in functie de raspunsul terapeutic.
Copii
Hipertensiune arteriala: initial 1 mg clorhidrat de propranolol/kg si pe zi in 2-4 prize; doza uzuala este de 2-4 mg clorhidrat de propranolol/kg si zi in 2 prize.
Aritmii, feocromocitom, hipertiroidism: 0,75-2 mg clorhidrat de propranolol/kg si zi in 2-3 prize. La copiii cu varsta sub 6 ani trebuie utilizate forme farmaceutice corespunzatore varstei.
Contraindicatii
hipersensibilitate la clorhidrat de propranolol, la alte beta-blocante sau la oricare dintre excipienti (vezi pct. 6.1).;
reactii de tip anafilactic in antecedente;
astm bronsic si bronhopneumopatii obstructive cronice;
insuficienta cardiaca necontrolata terapeutic;
soc cardiogen, hipotensiune arteriala marcata;
bradicardie sinusala (mai putin 50 batai/min); boala nodului sinusal (inclusiv bloc sino-atrial); bloc atrioventricular de grad II si III;
angina vasculospastica;
fenomene de tip Raynaud si alte tulburari vasculospastice periferice;
copii cu varsta sub 6 ani, datorita formei farmaceutice.
in cadrul preventiei primare si secundare a hemoragiei digestive la pacientii cu ciroza: insuficienta hepatica cu hiperbilirubinemie, ascita masiva, encefalopatie hepatica
copii cu varsta sub 6 ani, datorita formei farmaceutice.
Atentionari
Tratamentul cu propranolol nu trebuie intrerupt brusc la pacientii cu cardiomiopatie ischemica, deoarece aceasta poate antrena tulburari grave de ritm cardiac, infarct miocardic acut sau moarte subita; dozele se reduc treptat, iar daca este necesar, se introduce un alt medicament antianginos in aceasta perioada, pentru a evita agravarea anginei pectorale.
Similar altor beta-blocante, clorhidratul de propranolol nu trebuie administrat la pacientii cu angina vasospastica (angina Prinzmetal). Se poate asocia cu alte medicamente antianginoase cand acestea nu sunt suficient de eficace.
La pacientii cu insuficienta cardiaca controlata terapeutic, tratamentul trebuie initiat cu doze mici, care pot fi crescute treptat sub supraveghere medicala.
In cazul aparitiei bradicardiei simptomatice (mai putin 55 batai/min), trebuie redusa doza de clorhidrat de propranolol.
Datorita efectului dromotrop negativ, beta-blocantele se vor administra cu prudenta la bolnavii cu bloc atrioventricular de gradul I.
La pacientii cu feocromocitom, inaintea administrarii beta-blocantelor trebuie instituit tratament alfa- blocant, pentru a preveni riscul cresterii tensiunii arteriale.
La varstnici, tratamentul trebuie initiat cu doze mici si sub supraveghere medicala atenta. La pacientii cu insuficienta hepatica si renala se recomanda prudenta in stabilirea dozelor
La pacientii cu diabet zaharat se recomanda monitorizarea glicemiei, deoarece anumite semne si simptome care pot anunta o reactie hipoglicemica pot fi mascate (de exemplu tahicardie, palpitatii, transpiratii).
Utilizarea clorhidratului de propranolol la bolnavii cu diabet zaharat necontrolat terapeutic necesita prudenta.
Administrarea indelungata de clorhidrat de propranolol poate determina cresterea valorilor serice ale trigliceridelor si in masura mai mica, cresterea colesterolemiei; semnificatia clinica a cresterii lipidemiei nu este precizata.
La pacientii cu psoriazis, initierea tratamentului cu beta-blocante trebuie atent supravegheata, deoarece s-au observat cazuri de agravare a bolii in timpul tratamentului.
La pacientii cu antecedente de reactii anafilactice severe, in special la substante de contrast iodate, precum si la cei aflati sub tratament de desensibilizare, administrarea beta-blocantelor poate constitui un factor agravant si are efect de antagonist fata de adrenalina.
Desi tratamentul cu beta-blocante scade riscul aritmiilor, ischemiei miocardice si al crizelor hipertensive, in timpul anesteziei generale, impiedicarea reactiilor simpatoadrenergice compensatorii favorizeaza accidentele hipotensive din cursul anesteziei. Atunci cand tratamentul beta-blocant nu poate fi intrerupt (de exemplu la bolnavii coronarieni), se recomanda protejarea fata de predominenta vagala prin administrarea de atropina; trebuie evitata administrarea anestezicelor generale care deprima cordul. Se recomanda informarea medicului anestezist daca pacientul se afla sub tratament cu beta-blocante. Daca se impune intreruperea acestui tratament, o pauza de 48 ore este suficienta pentru reaparitia raspunsului la catecolamine. Trebuie avut in vedere riscul aparitiei reactiilor anafilactice.
In caz de tireotoxicoza, beta-blocantele pot masca semnele cardiovasculare la hipertiroidieni.
Daca se administreaza beta-blocante la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragii digestive trebuie verificate periodic hemograma, hematocritul si hemoglobinemia.
Sportivii trebuie atentionati ca propanololul si alte beta-blocante adrenergice pot determina pozitivarea testelor antidoping.
Deoarece contine lactoza, pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Interactiuni
Asocierea cu antiaritmice
Asocierea clorhidratului de propranolol cu alte antiaritmice (amiodarona, propafenona, chinidina si disopiramida), poate determina tulburari de contractilitate, automatism si conductibilitate, prin inhibarea mecanismelor simpatice adrenergice.
Clorhidratul de propranolol creste concentratia plasmatica a lidocainei prin diminuarea metabolizarii hepatice a acesteia, crescand riscul reactiilor adverse (de exemplu, bradicardie marcata).
Asocierea cu anestezice halogenate
Beta-blocantele reduc reactiile compensatorii simpatice cardiovasculare in cazul asocierii cu anestezice halogenate.
Asocierea cu blocante ale canalelor de calciu
Asocierea clorhidratului de propranolol cu blocante ale canalelor de calciu (diltiazem, verapamil) creste riscul deprimarii miocardice; aceasta asociere obliga la multa prudenta si este contraindicata la pacientii cu risc cardiac.
Asocierea cu antihipertensive
Asocierea clorhidratului de propranolol cu alte antihipertensive creste efectul medicamentos al antihipertensivelor; pentru antihipertensivele cu actiune centrala (metildopa, clonidina, rezerpina) creste efectul bradicardizant si de incetinire a conducerii.
Asocierea cu antidepresive triciclice, neuroleptice
Asocierea clorhidratului de propranolol cu antidepresive triciclice, neuroleptice creste riscul hipotensiunii arteriale ortostatice.
Asocierea cu miorelaxante centrale
Asocierea clorhidratului de propranolol cu baclofen creste riscul hipotensiunii arteriale ortostatice.
Asocierea cu glucorticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene
Asocierea clorhidratului de propranolol cu glucorticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene determina scaderea efectului antihipertensiv al clorhidratului de propranolol, prin favorizarea retentiei hidrosaline.
Asocierea cu antidiabetice orale, insulina
Asocierea clorhidratului de propranolol cu antidiabetice orale sau insulina impune monitorizarea glicemiei (simptomele vegetative ale hipoglicemiei sunt mascate).
Asocierea cu substante de contrast iodate
Tratamentul cu beta-blocante trebuie intrerupt, daca este posibil, inaintea investigatiilor radiologice cu substante de contrast iodate, datorita riscului de reactii adverse severe.
Asocierea cu cimetidina
Asocierea clorhidratului de propranolol cu cimetidina creste concentratia plamatica a clorhidratului de propranolol prin inhibarea metabolizarii hepatice a acestuia, crescand riscul reactiilor adverse (de exemplu, bradicardie marcata).
Asocierea cu inductoare enzimatice
Inductoarele enzmatice (de exemplu fenobarbital, rifampicina) scad concentratia plasmatica a clorhidratului de propranolol prin accelerarea metabolizarii hepatice, diminuand efectele sale terapeutice.
Asocierea cu compusi de magneziu, aluminiu si calciu
Compusii de magneziu, aluminiu si calciu scad absorbtia digestiva a clorhidratului de propranolol. Se recomanda un interval de 2-3 ore intre administrarea acestor preparate si clorhidratul de propranolol.
Sarcina
Sarcina
Clorhidratul de propranolol traverseaza bariera placentara. Studiile la animale nu au evidentiat efecte teratogene. Experienta clinica nu a evidentiat efecte teratogene sau malformative la gravide carora li se administreaza clorhidrat de propranolol.
Nou-nascutii ai caror mame au fost tratate antepartum cu clorhidrat de propranolol pot prezenta hipotensiune arteriala, bradicardie, detresa respiratorie si hipoglicemie.
Beta-blocantele pot fi administrate in perioada sarcinii. Tratamentul in apropierea datei nasterii impune supravegherea atenta a nou-nascutului (controlarea frecventei cardiace si a glicemiei) in primele 3-5 zile de viata.
Alaptare
Beta-blocantele se excreta in laptele matern. Deoarece riscul bradicardiei si hipoglicemiei la sugar nu a fost evaluat, se vor lua in considerare fie intreruperea tratamentului, fie intreruperea alaptarii.
Condus auto
Propranololul poate influenta capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje. Pacientii trebuie informati despre posibilitatea aparitiei ametelii (vezi pct.4.8).
Reactii adverse
Reactiile adverse au fost raportate in functie de aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa. Frecventa este definita utilizand urmatoarea conventie: Foarte frecvente (mai mic sau egal 1/10), frecvente (mai mic sau egal 1/100 si mai mare 1/10); mai putin frecvente (mai mic sau egal 1/1000 si mai mare 1/100); rare (mai mic sau egal 1/10000 si mai mare 1/1000); foarte rare (mai mic 1/10000); cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile). In cadrul fiecarei grupe de frecventa, reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a gravitatii.
Tulburari ale sistemului imunitar
Rare: aparitia anticorpilor antinucleari (exceptional un sindrom lupoid) ; reversibil dupa intreruperea tratamentului.
Tulburari metabolice si de nutritie
Rare: hipoglicemie.
Tulburari ale sistemului nervos Frecvente: ameteli.
Rare: parestezii.
Foarte rare: simptome asemanatoare miasteniei gravis sau agravarea miasteniei gravis.
Tulburari psihice:
Frecvente: astenie, insomnie, cosmaruri.
Tulburari cardiace
Frecvente: bradicardie (uneori severa).
Rare: intarzierea conducerii atrioventriculare sau agravarea blocului atrioventricular preexistent, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala marcata; reversibil dupa intreruperea tratamentului.
Tulburari vasculare
Frecvente: racirea extremitatilor.
Rare: sindrom Raynaud, agravarea claudicatiei intermitente preexistente, asemenea fenomene sunt reversibile dupa intreruperea tratamentului.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Rare: bronhospasm; reversibil dupa intreruperea tratamentului.
Tulburari gastro-intestinale
Frecvente: epigastralgii, greata, varsaturi, diaree.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Rare: diverse manifestari cutanate (incluzand eruptii psoriaziforme), alopecie, eruptii cutanate tranzitorii; reversibile dupa intreruperea tratamentului.
Supradozaj
Simptome
Supradozajul cu clorhidrat de propranolol determina bradicardie, ameteli, hipotensiune arteriala, dispnee, cianoza extremitatilor, lipotimie, convulsii.
Tratament
In cazul ingestiei recente trebuie efectuat lavaj gastric si se administreaza carbune activat.
Pentru combaterea bradicardiei marcate, deficitului de pompa cardiaca si hipotensiunii arteriale severe se pot administra: atropina (1-2 mg intravenos), glucagon (10 mg intravenos lent, apoi perfuzie cu 1- 10 mg/ora), izoprenalina (15-85 μg intravenos lent, eventual repetat, fara a depasi 300 μg) sau dobutamina (2,5-10 μg/kg si min in perfuzie intravenoasa); simptomele pot fi refractare la medicatia adrenergica ca urmare blocarii receptorilor specifici de catre clorhidratul de propranolol.
Hemodializa nu este utila.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: medicamente beta-blocante, beta-blocante neselective, codul ATC: C07AA05.
Clorhidratul de propranolol este un blocant beta-adrenergic neselectiv.
Beneficiul in aritmii se datoreaza beta-blocarii, cu impiedicarea influentelor simpato-adrenergice aritmogene si deprimarea functiei nodului sinusal si atrioventricular.
Beneficiul in cardiopatia ischemica se datoreaza protejarii inimii fata de efectele stimulante si fata de cresterea consecutiva a consumului de oxigen de catre miocard ca urmare a impiedicarii influentei ß1- adrenergice.
In perioada postinfarct miocardic acut, clorhidratul de propranolol realizeaza protectia inimii scazand riscul reinfarctizarii si mortalitatea. Protectia miocardica este atribuita efectului antiaritmic, antiischemic si antitrombotic.
Clorhidratul de propranolol are efect antihipertensiv de intensitate moderata atribuita scaderii debitului cardiac, cresterii sensibilitatii baroreceptorilor, blocarii beta-adrenergice centrale si inhibarii eliberarii de noradrenalina din terminatiile simpatice. Reactiile posturale sunt atenuate in mica masura, circulatia coronariana, renala si cerebrala nu sunt influentate semnificativ.
Utilitatea la pacientii cu sindrom vegetativ, sindrom migrenos, anxietate, tremor este datorata, de asemenea, diminuarii influentelor vegetative simpatoadrenergice.
Blocarea beta-adrenergica poate fi daunatoare prin deprimarea excesiva a inimii (bradicardie, tulburari de conducere, deficit de pompa cardiaca), favorizarea spasmului vascular periferic, favorizarea bronhospasmului cu dispnee, favorizarea reactiilor hipoglicemice.
Proprietati farmacocinetice
Absortia propranololului este rapida si aproape completa, dar biodisponibilitatea este mica (aproximativ 26%) datorita inactivarii in proportie mare la primul pasaj hepatic. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie mare (peste 90%). Traverseaza bariera placentara si se excreta in laptele matern. Este epurat practic in totalitate prin metabolizare hepatica.
Dupa administrare repetata metabolizarea hepatica scade. Unii metaboliti sunt activi.
Clearance-ul total al propranololului este de 16 ml/min si kg, iar timpul mediu de injumatatire este de aproape 4 ore. Epurarea este mult incetinita la hepatici si in insuficienta cardiaca (fluxul sanguin hepatic este redus).
Date preclinice de siguranta
Conform datelor non-clinice, administrarea unor doze de clorhidrat de propranolol pana la 150 mg/kg si zi la soareci si sobolani, timp de 18 luni, nu a evidentiat efecte carcinogene. Au fost semnalate efecte embriotoxice la animale, la doze de 10 ori mai mari decat cele terapeutice pentru om. In studii la animale nu au fost raportate reactii adverse asupra fertilitatii.