Indicatii
Sertralina este indicata in tratamentul:
Episoadelor depresive majore. Preventia recidivei episoadelor de depresie majora. Tulburarii de panica, cu sau fara agorafobie.
Tulburarii obsesiv-compulsive (TOC) la adulti, adolescenti si copii cu varste cuprinse intre 6 si 17 ani. Tulburarii de anxietate sociala.
Stresului post-traumatic (SPT).
Dozaj
Doze
Initierea tratamentului
Depresie si TOC
Tratamentul cu sertralina trebuie initiat la doza de 50 mg pe zi.
Tulburarea de panica, SPT si tulburarea de anxietate sociala
Tratamentul trebuie inceput cu 25 mg sertralina pe zi. Dupa o saptamana, doza trebuie crescuta la 50 mg sertralina odata pe zi. S-a demonstrat ca aceasta schema de tratament reduce incidenta reactiilor adverse caracteristice initierii tratamentului tulburarii de panica.
Stabilirea dozei
Depresie, TOC, tulburarea de panica, tulburarea de anxietate sociala si SPT
Pacientii care nu raspund la tratamentul cu 50 mg sertralina pe zi pot prezenta efecte benefice ca urmare a cresterii dozei. Modificarile de dozaj trebuie efectuate in etape de 50 mg la intervale de cel putin o saptamana, pana la doza maxima zilnica de 200 mg. Modificarile de dozaj nu trebuie efectuate mai frecvent de o data pe saptamana, avand in vedere timpul de injumatatire prin eliminare de 24 de ore al sertralinei.
Instalarea efectului terapeutic se poate observa in decurs de 7 zile. Totusi, de regula, sunt necesare perioade mai lungi, mai ales in cazul TOC.
Tratamentul de intretinere
In timpul tratamentului de lunga durata, trebuie administrata doza eficace minima, cu ajustari ulterioare, in functie de raspunsul terapeutic.
Depresie
Pentru prevenirea recurentei episoadelor de depresie majora (EDM) poate fi recomandat tratamentul de lunga durata. In majoritatea cazurilor, doza recomandata in prevenirea recurentei EDM este aceeasi cu cea folosita in timpul episoadele curente. Pacientii cu depresie trebuie tratati pentru o perioada suficienta de timp de cel putin 6 luni pentru a se asigura ca nu mai prezinta simptome.
Tulburari de panica si TOC
Continuarea tratamentului tulburarilor de panica si al TOC trebuie sa fie evaluata cu regularitate, intrucat prevenirea recaderii nu a fost demonstrata pentru aceste tulburari.
Varstnici
La varstnici stabilirea dozei se va face cu atentie, deoarece la acestia poate exista un risc mai mare de aparitie a hiponatremiei (vezi pct. 4.4).
Pacienti cu insuficienta hepatica
Utilizarea setralinei la pacientii cu insuficienta hepatica trebuie facuta cu precautie. La pacientii cu insuficienta hepatica trebuie administrate doze mai mici sau la intervale de timp mai mari (vezi pct. 4.4). Sertralina nu trebuie utilizata in caz de insuficienta hepatica severa, deoarece nu sunt disponibile date clinice (vezi pct. 4.4).
Pacienti cu insuficienta renala
Nu este necesara ajustarea dozei de sertralina la pacienti cu insuficienta renala (vezi pct. 4.4).
Copii si adolescenti
Copii si adolescenti cu diagnostic de tulburare obsesiv compulsiva
Pentru varste cuprinse intre 13 si 17 ani: tratamentul se initiaza cu 50 mg sertralina pe zi.
Pentru varste cuprinse intre 6 si 12 ani: tratamentul se initiaza cu 25 mg sertralina pe zi. Doza poate fi crescuta la 50 mg sertralina pe zi dupa o saptamana.
In lipsa unui raspuns satisfacator, dozele ulterioare pot fi crescute in etape a 50 mg pe o perioada de cateva saptamani, dupa caz. Doza maxima este de 200 mg sertralina pe zi. Totusi, atunci cand se creste doza de la 50 mg sertralina pe zi trebuie avut in vedere faptul ca, in general, greutatea copiilor este mai mica decat cea a adultilor. Modificarile dozei nu trebuie facute la intervale mai mici de o saptamana.
Nu a fost demonstrata eficacitatea in tratamentul episoadelor de depresie majora la copii si adolescenti. Nu sunt disponibile date pentru copii cu varsta sub 6 ani (vezi de asemenea pct 4.4).
Mod de administrare
Sertralina trebuie administrata o data pe zi, dimineata sau seara. Comprimatele de sertralina pot fi administrate cu sau fara alimente.
Simptome de intrerupere aparute la oprirea utilizarii sertralinei
Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. Cand se opreste tratamentul cu sertralina, doza trebuie redusa treptat intr-o perioada de cel putin o saptamana pana la doua saptamani, pentru a se reduce riscul aparitiei simptomelor de intrerupere (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca apar simptome intolerabile ca urmare a scaderii dozei sau dupa intreruperea tratamentului, atunci poate fi luata in considerare reluarea utilizarii dozei prescrise anterior. Ca urmare, medicul poate continua reducerea dozei dar in etape mai mici.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
Tratamentul concomitent cu inhibitori ireversibili de monoaminooxidaza (IMAO) este contraindicat din cauza riscului de sindrom serotoninergic cu simptome cum sunt agitatie, tremor si hipertermie. Administrarea sertralinei nu trebuie initiata timp de cel putin 14 zile dupa intreruperea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Administrarea sertralinei trebuie sa fie intrerupta cu cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO ireversibil (vezi pct. 4.5).
Administrarea concomitent cu pimozida este contraindicata (vezi pct. 4.5).
Atentionari
Sindrom serotoninergic (SS) sau Sindrom neuroleptic malign (SNM)
In timpul tratamentului cu ISRS, inclusiv cu sertralina, a fost raportata aparitia unor sindroame care pot pune viata in pericol cum este sindromul serotoninergic (SS) sau sindromul neuroleptic malign (SNM). Riscul aparitiei SS sau SNM in timpul administrarii ISRS este mai mare in cazul tratamentului concomitent cu alte medicamente serotoninergice (incluzand alte antidepresive serotoninergice, amfetamine, triptani), cu medicamente care reduc metabolizarea serotoninei (incluzand medicamente IMAO de exemplu albastru
de metilen), antipsihotice si alti antagonisti dopaminergici si cu medicamente opioide. Pacientii trebuie monitorizati pentru aparitia semnelor si simptomelor care caracterizeaza sindroamele SS sau SNM (vezi pct. 4.3).
Trecerea de la terapia cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), antidepresive sau antiobsesive Exista o experienta controlata limitata privind momentul optim de trecere de la terapia cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, antidepresive sau antiobsesive, la terapia cu sertralina. Sunt necesare atentie si precautie cand se ia decizia trecerii la tratamentul cu sertralina, in special de la tratamentul cu medicamente cu actiune prelungita, cum este fluoxetina.
Alte medicamente serotoninergice, de exemplu triptofan, fenfluramina si agonisti ai 5-HT
Administrarea concomitenta de sertralina cu alte medicamente care cresc efectul neurotransmisiei serotoninergice, cum sunt amfetamine, triptofan sau fenfluramina sau agonisti ai 5-HT, sau planta medicinala sunatoare (Hypericum perforatum), trebuie facuta cu precautie sau evitata pe cat posibil, datorita potentialului de interactiuni farmacodinamice.
Prelungirea intervalului QT/torsada varfurilor (TV)
Au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT si torsada varfurilor (TV) in timpul utilizarii sertralinei dupa punerea pe piata. Majoritatea rapoartelor au aparut la pacienti cu alti factori de risc pentru prelungirea QT/TP. Efectul asupra prelungirii intervalului QT a fost confirmat intr-un studiu aprofundat despre intervalul QT la voluntari sanatosi, cu o relatie expunere-raspuns pozitiva, semnificativa statistic. De aceea, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii care prezinta factori de risc suplimentari pentru prelungirea intervalului QT, cum sunt: boala cardiaca, hipopotasemie sau hipomagneziemie, antecedente familiale de prelungire a intervalului QT, bradicardie si utilizarea concomitenta a medicamentelor care prelungesc intervalul QT (vezi pct. 4.5 si 5.1).
Activarea maniei sau hipomaniei
Simptomele maniei/hipomaniei au fost raportate la un procent mic de pacienti tratati cu alte antidepresive si antiobsesive existente deja pe piata, inclusiv sertralina. De aceea, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii care prezinta istoric de manie/hipomanie. Se recomanda supravegherea atenta de catre medic. Utilizarea sertralinei trebuie oprita la orice pacient care intra in faza de manie.
Schizofrenia
Pot fi agravate episoadele psihotice la pacientii schizofrenici.
Crize epileptice
Crizele epileptice pot aparea in cazul tratamentului cu sertralina: sertralina trebuie evitata la pacientii cu epilepsie instabila, iar pacientii cu epilepsie aflata sub control trebuie monitorizati cu atentie. Tratamentul cu sertralina trebuie intrerupt la toti pacientii la care apar crize epileptice.
Suicid/ideatie suicidara/tentative de suicid sau agravarea starii clinice
Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.
Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie sertralina si care se pot si ele asocia cu risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, astfel de afectiuni pot co-exista cu tulburari depresive majore si din aceasta cauza tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca si in cazul tratamentului pacientilor cu tulburare depresiva majora.
Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani.
Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.
Disfunctie sexuala
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) pot cauza simptome de disfunctie sexuala (vezi pct. 4.8). Au existat raportari privind disfunctie sexuala de lunga durata in care simptomele s-au mentinut in pofida intreruperii administrarii ISRS.
Copii si adolescenti
Sertralina nu trebuie utilizata in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani, exceptand pacientii cu varsta cuprinsa intre 6 si 17 ani suferind de tulburari obsesiv compulsive. In studiile clinice, comportamente legate de suicid (tentativa de suicid si ideatie suicidala), ostilitate (predominant agresiva, comportament opozant si furie) au fost mai frecvent observate la copiii si adolescentii tratati cu antidepresive decat la cei la care s-a administrat placebo.
Cu toate acestea, daca decizia de a trata este luata din considerente clinice, pacientul trebuie monitorizat cu atentie pentru aparitia simptomelor suicidare. In plus, sunt disponibile doar dovezi clinice limitate privind date de siguranta pe perioada indelungata la copii si adolescenti privind efectele asupra cresterii, maturizarii sexuale si a dezvoltarii comportamentale si cognitiva. Cateva cazuri de crestere incetinita si pubertate intarziata au fost raportate dupa punerea pe piata. Relevanta clinica si cauzalitatea nu sunt inca clare (vezi pct 5.3). Medicii trebuie sa supravegheze cu atentie pacientii copii si adolescenti in tratament pe termen lung pentru identificarea acestor anomalii in crestere si dezvoltare.
Sangerare anormala/hemoragie
In cazul utilizarii ISRS, au fost raportate cazuri de sangerari anormale la nivel cutanat (echimoze si purpura) si alte evenimente hemoragice cum sunt sangerarile gastrointestinale sau ginecologice inclusiv hemoragii fatale. ISRS/ISRN pot creste riscul de hemoragie postpartum (vezi pct. 4.6, 4.8). Se recomanda precautie la pacientii tratati cu ISRS, in special in cazul utilizarii concomitente cu medicamente cunoscute ca afectand functia plachetara (de exemplu anticoagulante, antipsihotice atipice si fenotiazine, cele mai multe dintre antidepresivele triciclice, acidul acetilsalicilic si antiiinflamatoare nesteroidiene (AINS), precum si la pacientii cu antecedente de tulburari hemoragice (vezi pct. 4.5).
Hiponatremia
Hiponatremia poate apare in urma tratamentului cu ISRS sau INRS, incluzand sertralina. In multe cazuri, hiponatremia apare ca urmare a unui sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIHAD). Au fost raportate cazuri in care concentratia plasmatica de sodiu a fost mai mica de 110 mmol/l.
Pacientii varstnici prezinta un risc mai mare de a dezvolta hiponatremie in urma tratamentului cu ISRS si INRS. De asemenea, pacientii care utilizeaza diuretice sau cei cu depletie de volum de alta cauza pot prezenta un risc mai mare (vezi Utilizarea la varstnici). La pacientii cu hiponatremie simptomatica, trebuie luata in considerare oprirea tratamentului cu sertralina si instituirea de masuri medicale adecvate. Semnele
si simptomele hiponatremiei includ cefalee, dificultati de concentrare, deteriorarea memoriei, confuzie, stare de slabiciune, instabilitate posturala care poate duce la cadere. Semnele si simptomele asociate cu cazuri acute si/sau mai severe includ halucinatii, sincopa, convulsii, coma, stop respirator si moarte.
Simptome de intrerupere aparute la oprirea tratamentului cu sertralina
La oprirea tratamentului apar simptomele de intrerupere obisnuite, mai ales daca oprirea se face brusc (vezi pct. 4.8). In studiile clinice, printre pacientii tratati cu sertralina, incidenta reactiilor de intrerupere raportate a fost de 23% la cei care au intrerupt tratamentul cu sertralina, comparativ cu 12% la cei care au continuat sa utilizeze tratamentul cu sertralina.
Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate fi dependent de mai multi factori, incluzand durata si doza tratamentului, precum si rata reducerii dozei. Cele mai frecvent raportate reactii sunt ameteala, tulburari senzoriale (incluzand parestezii), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise agitate), agitatie si anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor si cefalee. In general, aceste simptome sunt usoare pana la moderate; totusi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate. Simptomele apar de obicei in primele zile de la intreruperea tratamentului, dar au fost raportate, foarte rar, si la pacienti care au omis din greseala o doza. In general, aceste simptome sunt auto-limitate si dispar de obicei in decurs de 2 saptamani, totusi la unii pacienti pot fi prelungite (2 – 3 luni sau mai mult). De aceea, este recomandabil ca doza de sertralina, la intreruperea tratamentului, sa fie redusa treptat pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de necesitatile pacientului (vezi pct. 4.2).
Acatisie/agitatie psihomotorie
Utilizarea sertralinei a fost asociata cu aparitia acatisiei, caracterizata printr-o agitatie subiectiva neplacuta sau neliniste stresanta si prin necesitatea de miscare deseori insotita de incapacitatea de a sta jos sau de a sta nemiscat. Aceasta stare apare de cele mai multe ori chiar in primele saptamani de tratament. La pacientii la care apar aceste simptome, cresterea dozei poate fi daunatoare.
Insuficienta hepatica
Sertralina este metabolizata in proportie mare in ficat. Un studiu farmacocinetic cu administrare de doze repetate la subiecti cu ciroza usoara compensata a aratat prelungirea timpului de injumatatire prin eliminare si cresterea de aproximativ trei ori a ASC si Cmax in comparatie cu subiectii normali. Nu exista diferente semnificative de legare a proteinelor plasmatice intre cele doua grupuri. Sertralina trebuie utilizata cu atentie la pacientii cu afectiuni hepatice. La pacientii cu insuficienta hepatica trebuie administrate doze mai mici sau la intervale mai mari de timp. Sertralina nu trebuie utilizata la pacienti cu insuficienta hepatica severa (vezi pct. 4.2).
Insuficienta renala
Sertralina este metabolizata in proportie mare, iar excretia prin urina a medicamentului nemetabolizat reprezinta o cale minora de eliminare. La pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata (clearance-ul creatininei 30-60 ml/min) sau cu insuficienta renala moderata pana la severa (clearance-ul creatininei 10-29 ml/min), in urma administrarii de doze repetate, parametrii farmacocinetici (ASC0-24 sau Cmax) nu au prezentat modificari semnificative in comparatie cu lotul martor. Nu este necesara ajustarea dozei de sertralina in functie de gradul insuficientei renale.
Utilizarea la varstnici
In studiile clinice au fost inclusi peste 700 de pacienti varstnici (> 65 de ani). Profilul si incidenta reactiilor adverse aparute la varstnici au fost similare cu cele de la pacientii mai tineri.
ISRS si INRS, inclusiv sertralina, au fost totusi asociati, cu unele cazuri de hiponatremie semnificativa clinic la pacienti varstnici, ce pot fi expusi unui risc mai mare de aparitie a acestui eveniment advers (vezi Hiponatremia la pct. 4.4).
Diabet zaharat
La pacientii cu diabet zaharat, tratamentul cu un ISRS poate modifica controlul glicemic.
Poate fi necesara ajustarea dozei de insulina si/sau de antidiabetice orale administrate concomitent.
Terapia electroconvulsivanta
Nu exista studii clinice care sa stabileasca riscurile sau beneficiile asocierii terapiei electroconvulsivante cu sertralina.
Sucul de grapefrut
Nu este recomandata administrarea concomitenta de sertralina cu suc de grepfrut (vezi pct. 4.5).
Interferenta cu testele de screening pentru urina
La pacientii tratati cu sertralina au fost raportate rezultate fals pozitive ale testelor immunoassay de screening de urina pentru benzodiazepine. Acest lucru se datoreaza lipsei de specificitate a testelor de screening. Rezultate fals-pozitive ale testelor se pot astepta timp de mai multe zile dupa intreruperea tratamentului cu sertralina. Testele de confirmare, cum ar fi cromatografia de gaze/spectrometrie de masa, vor distinge sertralina de benzodiazepine.
Glaucom cu unghi inchis
ISRS, inclusiv sertralina, pot avea un efect asupra dimensiunilor pupilei determinand midriaza. Acest efect midriatic are potentialul de a reduce unghiul ochiului ducand la cresterea presiunii intraoculare si la glaucom cu unghi inchis, in special la pacientii cu predispozitie. Prin urmare, sertralina trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau istoric de glaucom.
Interactiuni
Contraindicatii
Inhibitori de monoaminooxidaza
IMAO ireversibili (de exemplu selegilina)
Sertralina nu trebuie sa fie utilizata in asociere cu IMAO ireversibili, cum este selegilina. Tratamentul cu sertralina nu trebuie initiat cel putin 14 zile dupa intreruperea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Administrarea sertralinei trebuie sa fie intrerupta timp de cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO ireversibil (vezi pct. 4.3).
Inhibitori MAO – A reversibili, selectivi (moclobemida)
Din cauza riscului de sindrom serotoninergic, sertralina nu trebuie asociata cu un IMAO reversibil si selectiv, cum este moclobemida. Dupa un tratament cu un inhibitor de MAO reversibil, poate fi utilizata o scurta perioada de intrerupere de 14 zile, inainte de initierea tratamentului cu sertralina. Se recomanda ca administrarea sertralinei sa fie intrerupta cu cel putin 7 zile inainte de inceperea tratamentului cu un IMAO reversibil (vezi pct. 4.3).
IMAO reversibili, non-selectivi (linezolid)
Antibioticul linezolid este un slab IMAO reversibil si non-selectiv si nu trebuie administrat la pacientii tratati cu sertralina (vezi pct. 4.3).
S-au raportat reactii adverse severe la pacientii la care a fost recent intrerupt tratamentul cu IMAO (de exemplu albastru de metilen) si inceput cel cu sertralina, sau care au avut intrerupt tratamentul cu sertralina, cu putin inainte de initierea celui cu IMAO. Aceste reactii au inclus tremor, mioclonii, diaforeza, greata,
varsaturi, eritem facial, ameteli, hipertermie si caracteristici asemanatoare cu sindromul neuroleptic malign, convulsii, si deces.
Pimozida
Intr-un studiu folosind o doza unica mica de pimozida (2 mg), administrata concomitent cu sertralina, au fost observate concentratii plasmatice crescute de pimozida cu aproximativ 35%. Aceste concentratii crescute nu au fost asociate cu nici o modificare a ECG. Deoarece nu se cunoaste mecanismul de producere al acestei interactiuni, datorita indicelui terapeutic ingust al pimozidei, administrarea concomitenta de sertralina si pimozida este contraindicata (vezi pct. 4.3).
Administrarea concomitenta cu sertralina nu este recomandata
Medicamente cu actiune inhibitorie asupra sistemului nervos central si alcool etilic
Administrarea concomitenta de sertralina 200 mg pe zi nu a potentat efectele alcoolului etilic, carbamazepinei, haloperidolului sau fenitoinei asupra performantei cognitive si psihomotorii la subiectii sanatosi; cu toate acestea, nu se recomanda administrarea concomitenta de sertralina si alcool etilic.
Alte medicamente serotoninergice
Vezi pct. 4.4.
Se recomanda, de asemenea, prudenta la administrarea concomitenta a sertralinei cu fentanil (utilizat in anestezie generala sau in tratamentul durerii cronice), cu alte medicamente serotoninergice (inclusiv alte antidepresive serotoninergice, amfetamine, triptani) si cu alte medicamente opioide.
Precautii speciale
Medicamente care prelungesc intervalul QT
Riscul de prelungire a intervalului QT si/sau de aritmii ventriculare (de exemplu TV) poate fi crescut in cazul utilizarii concomitente a altor medicamente care prelungesc intervalul QT (de exemplu, unele antipsihotice si antibiotice) (vezi pct 4.4 si 5.1).
Litiu
Intr-un studiu clinic controlat cu placebo efectuat la voluntari sanatosi, administrarea concomitenta de sertralina si litiu nu a modificat semnificativ farmacocinetica litiului, dar a avut ca rezultat o crestere a incidentei tremorului in comparatie cu placebo, indicand o posibila interactiune farmacodinamica. Se recomanda monitorizarea atenta a pacientilor la care se administreaza concomitent sertralina si litiu.
Fenitoina
Intr-un studiu clinic efectuat la voluntari sanatosi, controlat cu placebo, s-a aratat ca administrarea cronica de sertralina 200 mg pe zi nu determina inhibarea semnificativa clinic a metabolizarii fenitoinei. Totusi, au fost raportate cateva cazuri de pacienti in tratament cu sertralina cu expunere mare la fenitoina; ca urmare, dupa initierea tratamentului cu sertralina se recomanda monitorizarea concentratiilor plasmatice de fenitoina in vederea ajustarii corespunzatoare a dozelor de fenitoina. In plus, administrarea concomitenta de fenitoina poate determina scaderea concentratiei plasmatice de sertralina. Nu poate fi exclus faptul ca alti inductori ai CYP3A4 de exemplu fenobarbital, carbamazepina, sunatoare, rifampicina pot determina o reducere a concentratiilor plasmatice de sertralina.
Triptani
Dupa punerea pe piata, rareori au fost raportate cazuri de pacienti care au prezentat slabiciune, hiperreflexibilitate, incoordonare, confuzie, anxietate si agitatie dupa administrarea de sertralina in asociere cu sumatriptan. Simptome ale sindromului serotoninergic pot aparea si la administrarea altor medicamente
din aceeasi clasa (triptani). Daca asocierea de sertralina si triptani este absolut necesara, se recomanda supravegherea atenta a pacientului (vezi pct 4.4).
Warfarina
Administrarea concomitenta de sertralina 200 mg pe zi si warfarina a avut ca rezultat o crestere mica, dar semnificativa statistic a timpului de protrombina, care in cateva cazuri rare a dezechilibrat valoarea INR. Avand in vedere acest lucru, se recomanda monitorizarea atenta a timpului de protrombina cand se initiaza sau se intrerupe tratamentul cu sertralina.
Alte interactiuni medicamentoase, digoxina, atenolol, cimetidina
Administrarea concomitenta cu cimetidina a determinat o scadere substantiala a clearance-ului de sertralina. Semnificatia clinica a acestor modificari nu este inca cunoscuta. Sertralina nu are nici un efect asupra capacitatii de beta-blocare adrenergica a atenololului. Nu s-a observat nici un fel de interactiune la administrarea concomitenta a 200 mg sertralina zilnic cu digoxina.
Medicamente care afecteaza functia plachetara
Riscul de sangerare poate creste la administrarea concomitenta de ISRS, inclusiv sertralina, si medicamente cu actiune asupra functiei plachetare (cum sunt AINS, acidul acetilsalicilic si ticlopidina) sau alte medicamente care pot creste riscul sangerarilor (vezi pct. 4.4).
Blocante neuro-musculare
ISRS pot reduce activitatea colinesterazei plasmatice determinand o prelungire a actiunii neuroblocante a mivacuriului sau altor blocante neuro-musculare.
Medicamente metabolizate de citocromul P450
Sertralina poate actiona ca un inhibitor usor-moderat al CYP 2D6. Administrarea cronica de sertralina 50 mg pe zi a aratat o crestere moderata (in medie 23% - 37%) a concentratiilor plasmatice la starea de echilibru ale desipraminei (un marker al activitatii izoenzimei CYP 2D6). Interactiuni clinice relevante pot sa apara cu alte substraturi ale CYP 2D6 cu un indice terapeutic ingust, care includ clasa 1C de antiaritmice cum sunt propafenona si flecainida, antidepresivele triciclice si antipsihoticele tipice, in special la doze mai mari de sertralina.
Sertralina nu actioneaza ca un inhibitor al CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 si CYP 1A2 la un nivel semnificativ clinic. Acest lucru a fost confirmat de studii de interactiune in-vivo, cu substraturi ale CYP3A4 (cortizol endogen, carbamazepina, terfenadina, alprazolam), cu substratul CYP2C19 diazepam si substraturile CYP2C9 tolbutamida, fenitoina si glibenclamida. Studiile in vitro indica faptul ca sertralina are un potential mic sau nu are potential de a inhiba CYP 1A2.
Aportul de trei pahare de suc de grapefruit pe zi a crescut nivelurile plasmatice de sertralina cu aproximativ 100% intr-un studiu la opt voluntari sanatosi japonezi. Prin urmare, consumul de suc de grapefruit trebuie evitat in timpul tratamentului cu sertralina (vezi pct. 4.4).
Bazat pe un studiu de interactiune cu suc de grapefruit, nu se poate exclude faptul ca administrarea concomitenta de sertralina si inhibitori puternici ai CYP3A4, de exemplu inhibitori de proteaza, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicina, telitromicina si nefazodona, ar duce la cresteri si mai mari ale expunerii la sertralina. Acest lucru se refera, de asemenea, si la inhibitori moderati ai CYP3A4, de exemplu aprepitant, eritromicina, fluconazol, verapamil si diltiazem. Aportul de inhibitori puternici ai CYP3A4 trebuie evitat in timpul tratamentului cu sertralina.
Nivelurile plasmatice de sertralina sunt crescute cu aproximativ 50% la metabolizatorii enzimatici lenti ai CYP2C19, comparativ cu metabolizatorii enzimatici rapizi (vezi pct. 5.2). Interactiunea cu inhibitori
puternici ai CYP2C19 de exemplu omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetina, fluvoxamina nu poate fi exclusa.
Administrarea concomitenta de sertralina cu metamizol, care este un inductor al enzimelor metabolizatoare inclusiv CYP2B6 si CYP3A4, poate determina o reducere a concentratiilor plasmatice de sertralina cu o potentiala scadere a eficacitatii clinice. Prin urmare, se recomanda prudenta atunci cand metamizolul si sertralina sunt administrate concomitent; trebuie monitorizate raspunsul clinic si/sau concentratiile plasmatice ale medicamentelor, dupa cum se considera adecvat.
Sarcina
Nu exista studii adecvate, controlate la femei gravide. Totusi, cantitatea mare de date nu a evidentiat inducerea de catre sertralina a malformatiilor congenitale. Studiile la animale au aratat prezenta unor efecte asupra reproducerii, datorate probabil toxicitatii materne cauzate de actiunea farmacodinamica a substantei si/sau actiunea farmacodinamica directa a substantei asupra fetusului (vezi pct. 5.3).
S-a raportat faptul ca utilizarea sertralinei in timpul sarcinii determina simptome asemanatoare simptomelor de intrerupere, la unii nou-nascuti, ale caror mame au fost tratate cu sertralina. Acest fenomen a fost observat si la celelalte antidepresive ISRS. Administrarea sertralinei nu este recomandata in sarcina, numai daca starea clinica a mamei este de asa natura incat beneficiile estimate depasesc riscul potential.
Daca utilizarea de catre mama continua in ultimele stadii de sarcina, in special in al treilea trimestru, nou- nascutii trebuie tinuti sub supraveghere. Urmatoarele simptome pot aparea la nou-nascutul a carui mama a utilizat sertralina in ultimele stadii de sarcina: sindrom de detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, temperatura instabila, alaptare dificila, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie, hipotonie, hiperreflexie, tremor, agitatie, iritabilitate, letargie, plans constant, somnolenta si tulburari de somn. Aceste simptome pot aparea datorita altor efecte serotoninergice sau simptomelor de intrerupere. Complicatiile apar imediat sau foarte curand (mai putin de 24 ore) dupa nastere, in majoritatea cazurilor.
Datele epidemiologice au sugerat faptul ca utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) in sarcina, in special in ultima parte a acesteia, poate creste riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale pulmonare persistente la nou-nascut (HAPPN). Riscul constatat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala, apar 1 - 2 cazuri de HAPPN la 1000 sarcini.
Datele observationale indica un risc crescut (mai putin decat dublu) de hemoragie postpartum in urma expunerii la ISRS/ISRN in luna premergatoare nasterii (vezi pct. 4.4, 4.8).
Alaptarea
Datele publicate referitoare la concentratia sertralinei in lapte au aratat ca mici cantitati de sertralina si de N-demetilsertralina, metabolitul sertralinei, au fost excretate in lapte. In general, concentratiile plasmatice ale sugarului au fost neglijabile sau nedetectabile, cu o singura exceptie a unui sugar la care concentratia plasmatica a atins aproximativ 50% din concentratia plasmatica materna (dar fara a avea un efect notabil asupra sanatatii sugarului). Pana la aceasta data, nu au fost raportate reactii adverse asupra sanatatii sugarilor alaptati de mame aflate in tratament cu sertralina, dar riscul nu poate fi exclus. Administrarea sertralinei mamelor care alapteaza nu este recomandata, numai daca, in urma deciziei medicului, beneficiile depasesc riscul potential.
Fertilitatea
Datele obtinute de la animale nu au demonstrat niciun efect al sertralinei asupra parametrilor fertilitatii (vezi pct. 5.3). Rapoartele de caz la subiecti umani, cu unele ISRS, au aratat un efect reversibil asupra calitatii spermei. Pana in prezent nu a fost observat impactul asupra fertilitatii umane.
Condus auto
Studiile clinice farmacologice au aratat ca sertralina nu are nici un efect asupra performantelor psihomotorii. Totusi, deoarece medicamentele psihotrope pot diminua capacitatea fizica sau mentala necesara indeplinirii unor activitati potential riscante, cum sunt conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor, pacientul trebuie avertizat in consecinta.
Reactii adverse
Greata este reactia adversa cel mai frecvent intalnita. In tratamentul tulburarilor de anxietate sociala, disfunctia sexuala (esecul ejacularii) la barbati a fost intalnit la 14% din pacientii tratati cu sertralina comparativ cu 0% la cei cu placebo. Aceste reactii adverse sunt dependente de doza si sunt tranzitorii adeseori pe parcursul continuarii tratamentului.
Profilul reactiilor adverse cel mai frecvent observate in studii dublu-orb controlate cu placebo, la pacientii cu TOC, tulburare de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala a fost similar cu cel observat in studiile clinice la pacientii cu depresie.
In Tabelul 1, sunt prezentate reactiile adverse aparute dupa punerea pe piata (frecventa necunoscuta) si din studiile clinice controlate cu placebo (la un numar total de 2542 pacienti in tratament cu sertralina si 2145 pacienti cu placebo) pentru depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala.
Unele din reactiile adverse prezentate in Tabelul 1 pot scadea in intensitate si frecventa odata cu continuarea tratamentului si, in general, nu duc la oprirea tratamentului.
Tabelul 1: Reactii adverse Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 şi<1/10) | Mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100) | Rare (≥1/10000 şi <1/1000) | Cu frecventa necunoscuta (care nu poatefi estimata dindatele disponibile) |
Infectii si infestari | Infectii ale tractului respirator superior, Faringita, Rinita | Gastroenterita, Otita medie | Diverticulita § | ||
| Tabelul 1: Reactii adverse Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
| Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 si<1/10) | Mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100) | Rare (≥1/10000 si <1/1000) | Cu frecventa necunoscută (care nu poate fi estimata din datele disponibile) |
| Tumori benigne, maligne (incluzand chisturi si polipi) | Neoplasm | ||||
| Tulburari hematologice si limfatice | Limfadenopatie Trombocitopenie *§ Leucopenie *§ | ||||
| Tulburari ale sistemului imunitar | Hipersensibilitate* Alergie sezoniera* | Reactii anafilactoide* | |||
| Tulburari endocrine | Hipotiroidism* | Hiperprolactinemie *§, secretie inadecvata de hormon antidiuretic* § | |||
| Tulburari metabolice si de nutritie | Apetit alimentar scazut, Apetit alimentar crescut* | Hipercolesterolemie, Diabet zaharat*, Hipoglicemie* Hiperglicemie* § Hiponatremie* § | |||
| Tulburari psihice | Insomnie | Anxietate*, Depresie*, Agitatie*, Libidou scazut*, Nervozitate, Depersonalizare, Cosmaruri, Bruxism* | Ideatie/comportament suicidar, Psihoze*, Gândire anormala, Apatie, Halucinatii*, Agresivitate* Stare euforica*, Paranoia | Tulburari de conversie *§, Paronirie*§, Dependenta de medicamente, Somnambulism, Ejaculare prematura | |
| Tulburari ale sistemului nervos | Ameteli, Cefalee*, Somnolenta | Tremor, Tulburari de miscare | Amnezie, Hipoestezie*, Contractii musculare | Coma*, Acatisie (vezi pct. 4.4), Diskinezie, | |
| Tabelul 1: Reactii adverseFrecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
| Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 si<1/10) | Mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100) | Rare (≥1/10000 si <1/1000) | Cu frecventa necunoscuta (care nu poatefi estimata dindatele disponibile) |
| (incluzand simptome extrapiramidale cum sunt hiperkinezie, hipertonie, distonie, bruxism sau tulburari de mers), Parestezie*, Hipertonie*, Tulburari de atentie, Disgeuzie | involuntare*, Sincopa*, Hiperkinezie*, Migrena*, Convulsii*, Ameteli posturale, Coordonare anormala,Tulburari de vorbire | Hiperestezie, Spasm cerebrovascular (inclusiv sindromul de vasoconstrictie cerebrala reversibila si sindromul Call-Fleming) *§, agitatiepsihomotorie*§ (vezi pct. 4.4), Tulburari senzoriale, Coreoatetoza§, de asemenea, au fost raportate semne si simptome asociate sindromului serotoninergic* sau sindromului neuroleptic malign: in unele situatii asociate administrarii concomitente de medicamente serotoninergice, si anume: agitatie, confuzie, diaforeza, diaree, febra, hipertensiune arteriala, rigiditate si tahicardie § | |||
| Tulburari oculare | Tulburari vizuale* | Midriaza* | Scotom, Glaucom, Diplopie, Fotofobie, Hifema*§, Pupile inegale*§,Tulburari de vedere§, Tulburari lacrimale | Maculopatie | |
| Tabelul 1: Reactii adverse Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
| Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 si <1/10) | Mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100) | Rare (≥1/10000 şi <1/1000) | Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata dindatele disponibile) |
| Tulburari acustice si vestibulare | Tinitus* | Otalgie | |||
| Tulburari cardiace | Palpitatii* | Tahicardie*, Tulburari cardiace | Infarct miocardic*§, Torsada varfurilor* § (vezi pct. 4.4, 4.5 si 5.1),Bradicardie, Prelungirea intervalului QT* (vezi pct. 4.4, 4.5 si 5.1) | ||
| Tulburari vasculare | Bufeuri * | Sangerari anormale (cum sunt hemoragii gastro-intestinale)*, Hipertensiune arteriala*,Eritem facial, Hematurie* | Ischemie periferica | ||
| Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale | Cascat* | Dispnee, Epistaxis*, Bronhospasm* | Hiperventilatie, Boala pulmonara interstitiala*§, Laringospasm, Disfonie, Stridor*§, Hipoventilatie, Sughit | ||
| Tulburari gastro- intestinale | Greata, Diaree, Xerostomie | Dispepsie, Constipatie*, Dureri abdominale*, Varsaturi*, Flatulenta | Melena, Tulburari dentare, Esofagita, Glosita, Hemoroizi, Hipersecretie salivara, Disfagie, Eructatii,Tulburari linguale | Ulceratii ale gurii, Pancreatita*§, Hematochezie, Ulceratia limbii, Stomatita | Colita microscopica |
| Tabelul 1: Reactii adverse Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
| Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 si <1/10) | Mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100) | Rare (≥1/10000 si <1/1000) | Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile) |
| Tulburari hepatobiliare | Disfunctie hepatica, Evenimente hepatice grave (incluzand hepatita, icter si insuficienta hepatica) | ||||
| Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat | Hiperhidroza, Eruptii cutanate tranzitorii* | Edem periorbitar*, Urticarie*, Alopecie*, Prurit*, Purpura*, Dermatita, Piele uscata, Edem facial, Transpiratie rece | Rapoarte rare de reactii adverse cutanate severe (RACS) de exemplu, sindrom Stevens-Johnson* si necroliza epidermica*§, Reactii cutanate*§, Fotosensibilitate§, Angioedem,Textura anormala a parului,Miros anormal al pielii, Dermatita buloasa, Eruptie cutanata foliculara | ||
| Tulburari musculo- scheletice si ale tesutului conjunctiv | Dureri de spate, Artralgie*, Mialgie | Osteoartrita, Spasme musculare, Crampe musculare*, Slabiciune musculara | Rabdomioliza*§, Tulburari osoase | Trismus* | |
| Tulburari renale si ale cailor urinare | Polakiurie, Tulburari de mictiune, Retentie urinara, Incontinenta urinara*, Poliurie, Nicturie | Ezitare urinara*, Oligurie | |||
| Tulburari ale aparatului genital si ale sanului | Esecul ejacularii | Menstruatii neregulate*, Disfunctie erectila | Disfunctie sexuala (vezi pct. 4.4), Menoragie, Hemoragie vaginala, | Galactoree*, Vulvovaginita atrofica, | Hemoragie postpartum** |
| Tabelul 1: Reactii adverse Frecventa reactiilor adverse observate in studiile clinice controlate cu placebo in depresie, TOC, tulburari de panica, SPT si tulburare de anxietate sociala. Analiza globala si experienta dupa punerea pe piata | |||||
| Clasificarea pe aparate, sisteme si organe | Foarte frecvente (≥1/10) | Frecvente (≥1/100 si <1/10) | Mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100) | Rare (≥1/10000 si <1/1000) | Cu frecventa necunoscuta (care nu poatefi estimata dindatele disponibile) |
| Disfunctie sexuala feminina (vezi pct 4.4) | Secretii genitale, Balanopostita*§, Ginecomastie*, Priapism* | ||||
| Tulburari generale si la nivelul locului de administrare | Oboseala * | Stare generala de rau*, Dureri toracice*, Astenie*, Pirexie* | Edem periferic*, Frisoane,Tulburari de mers*, Sete | Hernie, Toleranta scazuta la medicamente | |
| Investigatii diagnostice | Cresteri in greutate* | Cresteri ale concentratiei alanin aminotransferazei * si aspartat aminotransferazei*, Scaderi in greutate* | Cresterea colesterolemiei*, Rezultate anormale ale testelor de laborator, Sperma anormala, Alterari ale functiei plachetare*§ | ||
| Leziuni si intoxicatii | Leziuni | ||||
| Proceduri medicale si chirurgicale | Vasodilatatie procedurala | ||||
| * RA identificata dupa punerea pe piata§ Frecventa RA reprezentata prin limita superioara estimata a intervalului de incredere 95% utilizand „Regula lui 3”.* Acest eveniment a fost raportat pentru clasa terapeutica a ISRS/ISRN (vezi pct. 4.4, 4.6). | |||||
Simptome de intrerupere aparute la oprirea tratamentului cu sertralina
Intreruperea tratamentului cu sertralina (mai ales daca se face brusc) conduce in mod obisnuit la simptome de intrerupere. Cele mai frecvent raportate reactii sunt ameteala, tulburarile senzoriale (incluzand parestezia), tulburari ale somnului (incluzand insomnia si visele agitate), agitatia sau anxietatea, greata si/sau varsaturile, tremorul si cefaleea. In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si autolimitate; cu toate acestea, la unii pacienti pot fi severe si/sau prelungite. De aceea, este recomandabil ca atunci cand tratamentul nu mai este necesar, doza de sertralina sa fie redusa treptat (vezi pct. 4.2 si 4.4).
Populatia varstnica
ISRS si INRS, inclusiv sertralina, au fost asociati cu unele cazuri de hiponatremie semnificativa clinic la pacienti varstnici, ce pot fi expusi unui risc mai mare de aparitie a acestui eveniment advers (vezi pct. 4.4).
Copii si adolescenti
In studiile clinice in care au fost inclusi peste 600 de pacienti copii si adolescenti tratati cu sertralina, profilul general al reactiilor adverse a fost similar cu cel din studiile la pacienti adulti. Urmatoarele reactii adverse au fost raportate din studiile controlate (n = 281 pacienti tratati cu sertralina):
Foarte frecvente (mai mult sau egal cu 1/10): cefalee (22%), insomnie (21%), diaree (11%) si greata (15%)
Frecvente (mai mult sau egal cu 1/100 si mai putin de 1/10): dureri toracice, manie, pirexie, varsaturi, anorexie, labilitate afectiva, agresivitate, agitatie, nervozitate, tulburari de atentie, ameteala, hiperkinezie, migrena, somnolenta, tremor, tulburari vizuale, xerostomie, dispepsie, cosmar, oboseala, incontinenta urinara, eruptii cutanate tranzitorii, acnee, epistaxis, flatulenta.
Mai putin frecvente (mai mult sau egal cu 1/1000 si mai putin de 1/100): ECG cu interval QT prelungit (vezi pct. 4.4, 4.5 si 5.1), tentativa de suicid, convulsii, tulburari extrapiramidale, parestezii, depresie, halucinatii, purpura, hiperventilatie, anemie, alterari ale functiei hepatice, alanin aminotransferaza crescuta, cistita, herpes simplex, otita externa, otalgii, dureri oculare, midriaza, stare generala de rau, hematurie, eruptii cutanate pustuloase, rinita, leziuni, greutate scazuta, spasme musculare, vise anormale, apatie, albuminurie, polakiurie, poliurie, dureri ale sanului, tulburari menstruale, alopecie, dermatita, modificari cutanate, miros anormal al pielii, urticarie, bruxism, eritem facial.