Indicatii
Tambocor comprimate este indicat pentru:
Aritmia supraventriculara
Tahicardii atrioventriculare nodale de reintrare; aritmii asociate cu sindromul Wolff-Parkinson- White si afectiuni similare cu cai accesorii,
Fibrilatie atriala paroxistica la pacienti cu simptome de incapacitate atunci cand tratamentul necesar a fost stabilit si in absenta disfunctiei ventriculare stangi (vezi sectiunea 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare). Aritmiile cu debut recent vor raspunde mult mai prompt la tratament.
Aritmia ventriculara
Tahicardie ventriculara sustinuta,
Extrasistolie ventriculara si/sau tahicardie ventriculara nesustinuta, care sunt produse de simptomele de incapacitate, in cazul in care acestea sunt rezistente la alta terapie sau cand alt tratament nu a fost tolerat.
Mentinerea unui ritm normal ca urmare a conversiei prin alte mijloace.
Tambocor comprimate poate fi utilizat pentru mentinerea ritmului normal dupa conversia prin alte mijloace terapeutice.
Tambocor comprimate este destinat administrarii orale.
Dozaj
Adulti
Aritmii supraventriculare: doza initiala recomandata este de 50 mg de doua ori pe zi, cei mai multi pacienti fiind controlati la aceasta doza. Daca este necesar, doza poate fi marita pana la o doza maxima de 300 mg pe zi.
Aritmii ventriculare: doza initiala recomandata este de 100 mg de doua ori pe zi. Doza zilnica maxima este de 400 mg si este rezervata, in mod normal, pentru pacientii supraponderali sau pentru situatiile in care este necesar controlul rapid al aritmiei.
Dupa 3-5 zile, se recomanda ajustarea progresiva a dozelor pana la cel mai mic nivel care mentine controlul aritmiei. Este posibila reducerea dozelor in timpul tratamentelor de lunga durata.
Copii si adolescenti
Tambocor nu este recomandat copiilor sub 12 ani datorita insuficientei datelor privind siguranta si eficacitatea.
Varstnici
Clearance-ul plasmatic al flecainidei poate fi scazut la varstnici. Trebuie avut in vedere acest fapt cand se ajusteaza dozele.
Concentratii plasmatice
Bazat pe raspunsul de suprimare al extrasistolelor ventriculare s-a constatat ca pot fi necesare nivele plasmatice de 200-1000 ng/ml pentru a obtine efectul terapeutic maxim. Concentratiile plasmatice peste 700-1000 ng/ml se asociaza cu o probabilitate crescuta de aparitie a reactiilor adverse.
Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala semnificativa (clearance-ul creatininei de 35 ml/min si l,73 m2 sau mai mic) doza initiala maxima trebuie sa fie de 100 mg pe zi (sau 50 mg de 2 ori pe zi).
In cazul utilizarii la acesti pacienti, se recomanda monitorizarea frecventa a concentratiilor plasmatice.
Insuficienta hepatica semnificativa
Deoarece eliminarea plasmatica a flecainidei poate fi marcat scazuta la pacientii cu afectarea semnificativa a functiei hepatice, flecainida nu trebuie utilizata la acesti pacienti, cu exceptia cazului cand potentialele beneficii depasesc riscurile. Monitorizarea nivelelor plasmatice este recomandata in aceste situatii.
Mod de administrare
Administrare orala. Tratamentul cu Tambocor administrat pe cale orala trebuie efectuat sub monitorizare directa intraspitaliceasca sau sub supervizarea specialistului cardiolog la pacienti cu:
Tahicardii atrioventriculare nodale de reintrare; aritmii asociate cu sindromul Wolff-Parkinson- White si afectiuni similare cu cai accesorii.
Fibrilatie atriala paroxistica la pacienti cu simptome de incapacitate.
Pentru pacientii cu aritmie ventriculara tratamentul trebuie initiat in spital.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la flecainida sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
Soc cardiogen (cu exceptia celui indus de aritmii).
Sindrom Brugada cunoscut.
Flecainida este contraindicata la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva necontrolata si la pacientii cu antecedente de infarct miocardic care au avut fie extrasistole ventriculare asimptomatice, fie tahicardie ventriculara nesustinuta asimptomatica.
De asemenea este contraindicat la pacientii cu fibrilatie atriala de mult timp instalata pentru care nu a existat nicio incercare de a o converti la ritm sinusal si la pacientii cu boli valvulare cardiace cu manifestari hemodinamice semnificative.
Cu exceptia cazului in care sunt disponibile masuri de stimulare cardiaca, Tambocor nu trebuie administrat la pacientii cu disfunctie de nod sinusal, defecte de conducere atrioventriculara, bloc atrioventricular de gradul doi sau mai mare, bloc de ramura sau bloc distal.
Atentionari
Tratamentul cu flecainida administrata pe cale orala trebuie sa fie condus sub supravegherea unui specialist sau direct in spital, pentru pacientii cu:
tahicardie AV nodala alternativa; aritmii asociate cu sindromul WPW si afectiuni similare cu cai accesorii.
fibrilatie atriala paroxistica la pacientii cu simptome invalidante.
Pentru pacientii cu aritmie ventriculara tratamentul trebuie initiat in spital. Tratamentul intravenos cu flecainida trebuie initiat in spital.
A fost demonstrat faptul ca flecainida creste riscul de mortalitate al pacientilor post-infarct miocardic cu aritmii ventriculare asimptomatice.
Flecainida, ca si alte antiaritmice, poate provoca efecte proaritmice, adica aceasta poate provoca aparitia unui tip mai sever de aritmie, creste frecventa unei aritmii existente sau severitatea simptomelor (vezi pct. 4.8).
Flecainida ar trebui sa fie evitata la pacientii cu boli cardiace structurale sau functia ventriculului stang anormala (vezi pct. 4.8).
Flecainida trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu debut acut de fibrilatie atriala dupa o interventie chirurgicala cardiaca.
La toti pacientii tratati cu injectie in bolus se recomanda monitorizarea ECG continua. Flecainida prelungeste intervalul QT si largeste complexul QRS cu 12 - 20%. Efectul asupra intervalului JT este nesemnificativ.
Un sindrom Brugada poate fi demascat ca urmare a tratamentului cu flecainida. In cazul dezvoltarii de modificari ECG in timpul tratamentului cu flecainida care pot indica sindromul Brugada, ar trebui sa se ia in considerare intreruperea tratamentului.
Deoarece eliminarea plasmatica a flecainidei poate fi semnificativ redusa la pacientii cu afectarea semnificativa a functiei hepatice, flecainida nu trebuie utilizata la acesti pacienti, cu exceptia cazului
cand potentialele beneficii depasesc riscurile. In aceste situatii este recomandata monitorizarea concentratiei plasmatice.
Flecainida trebuie utilizata cu precautie la pacientii cu insuficienta renala (clearance-ul creatininei 35 ml/min/1,73 m2) si este recomandata monitorizarea terapeutica a medicamentelor deoarece cresterea concentratiilor plasmatice poate rezulta, de asemenea, din insuficienta renala datorita clearance-ului redus al flecainidei.
Rata de eliminare a flecainidei din plasma poate fi redusa la varstnici. Acest lucru ar trebui sa fie luat in considerare atunci cand se face ajustarea dozei.
Flecainida nu este recomandata copiilor sub 12 ani, deoarece nu exista suficiente dovezi ale utilizarii sale la aceasta grupa de varsta.
Tulburarile electrolitice (de exemplu, hipo- si hiperkaliemie) trebuie corectate inainte de a utiliza Tambocor (vezi pct. 4.5 pentru unele medicamente care provoaca tulburari electrolitice).
Bradicardia severa sau hipotensiunea arteriala pronuntata trebuie corectate inainte de a utiliza flecainida.
Este cunoscut faptul ca flecainida determina cresterea pragurilor de stimulare endocardiale, si anume reduce sensibilitatea de stimulare a endocardului. Acest efect este reversibil si este mai pronuntat pe pragul de stimulare acut decat pe cel cronic. Flecainida ar trebui sa fie, prin urmare, utilizata cu precautie la toti pacientii cu stimulatoare cardiace permanente sau electrozi de stimulare temporari, si nu trebuie administrata pacientilor cu praguri reduse existente sau stimulatoare cardiace non- programabile, cu exceptia cazului cand este disponibil un stimulator de salvare adecvat.
Au fost intampinate dificultati in defibrilarea unor pacienti. Cele mai multe dintre cazurile raportate au avut boli de inima pre-existente, cu hipertrofie cardiaca, antecedente de infarct miocardic, boli de inima arterio-sclerotice si insuficienta cardiaca.
Produsele lactate (laptele, formulele pentru sugari si posibil iaurtul) pot reduce absorbtia de flecainida la copii si sugari. Flecainida nu este aprobata pentru utilizare la copii sub varsta de 12 ani, dar cu toate acestea toxicitatea flecainidei a fost raportata in timpul tratamentului cu flecainida la copii care au redus aportul lor de lapte, si la sugari care au trecut de la formula de lapte la alimentatia cu dextroza.
Flecainida fiind un medicament cu indice terapeutic ingust necesita prudenta si o monitorizare atenta atunci cand un pacient este trecut la o forma farmaceutica diferita.
Pentru alte atentionari si precautii, vezi pct. 4.5.
Interactiuni
Antiaritmicele de clasa I-a: Flecainida nu trebuie administrat concomitent cu alte antiaritmice din clasa I.
Antiaritmicele de clasa a II-a: trebuie avuta in vedere posibilitatea cumularii efectelor inotrop negative ale antiaritmicelor de clasa a II-a, adica a beta-blocantelor si ale altor depresoare cardiace.
Antiaritmicele de clasa a III-a: daca flecainida se administreaza simultan cu amiodarona, doza uzuala de flecainida trebuie redusa cu 50%, iar pacientul va fi strict monitorizat pentru reactiile adverse.
Monitorizarea concentratiei plasmatice este strict recomandata in aceasta situatie.
Antiaritmicele de clasa a IV-a: trebuie manifestata prudenta la administrarea concomitenta a flecainidei cu blocante ale canalelor de calciu, de ex. verapamil.
Din cauza interactiunilor care determina cresterea concentratiilor plasmatice pot aparea reactii adverse care pun viata in pericol sau chiar letale (vezi pct. 4.9). Flecainida este metabolizata intr-o mare masura de catre citocromul P450 CYP2D6, si administrarea concomitenta cu medicamente inhibitorii (de exemplu antidepresive, neuroleptice, propranolol, ritonavir, unele antihistaminice) sau inductoare (de exemplu fenitoina, fenobarbital, carbamazepina) ale acestei izo-enzime poate creste sau scadea concentratiile plasmatice de flecainida (vezi mai jos).
Tulburarile electrolitice (de exemplu, hipo- si hiperkaliemie) ar trebui sa fie corectate inainte de a utiliza flecainida. Hipokaliemia poate sa apara ca rezultat al administrarii concomitente de diuretice, corticosteroizi sau laxative.
Antihistaminice: risc crescut de aritmii ventriculare asociat cu mizolastina si terfenadina (se va evita administrarea concomitenta).
Antivirale: concentratia plasmatica este crescuta de ritonavir (risc crescut de aritmii ventriculare); se va evita utilizarea concomitenta.
Antidepresive: fluoxetina creste concentratia plasmatica a flecainidei; risc crescut de aritmie cu antidepresivele triciclice.
Antiepileptice: datele limitate de la pacientii in tratament cu inductori enzimatici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina) indica doar o crestere cu 30% a ratei de eliminare a flecainidei.
Antipsihotice: clozapina risc crescut de aritmii.
Antimalarice: chinina creste concentratia plasmatica de flecainidei.
Antifungice: Terbinafina poate creste concentratiile plasmatice de flecainida rezultata din inhibarea activitatii CYP2D6.
Antihistaminice H2 (pentru tratamentul ulcerelor gastrice): antagonistul H2 cimetidina inhiba metabolizarea flecainidei. La subiectii sanatosi la care s-a administrat cimetidina (1 g/zi) timp de o saptamana, concentratia plasmatica a flecainidei a crescut cu aproximativ 30% si timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare cu aproximativ 10%.
Adjuvantele antifumat; administrarea concomitenta de bupropion cu substante metabolizate de izoenzima CYP2D6, inclusiv flecainida, trebuie abordata cu prudenta si trebuie initiata la valoarea minima a dozei terapeutice a medicatiei concomitente. Daca se adauga bupropion la regimul terapeutic al pacientilor deja in tratament cu flecainida, trebuie considerata necesitatea reducerii dozelor medicatiei initiale.
Glicozidele cardiace: Flecainida poate determina cresterea concentratiei plasmatice a digoxinei cu aproximativ 15%, ceea ce este improbabil sa aiba semnificatie clinica la pacientii cu concentratii plasmatice in intervalul terapeutic.
Este recomandata monitorizarea concentratiei plasmatice a digoxinei la pacientii digitalizati la nu mai putin de 6 ore dupa fiecare doza de digoxina, inainte sau dupa administrarea flecainidei.
Sarcina
Sarcina
Datele provenite din utilizarea flecainidei la femeile gravide sunt limitate. Studiile efectuate la animale sunt insuficiente in ceea ce priveste toxicitatea asupra functiei de reproducere (a se vedea punctul 5.3.). La iepurele alb New Zealand adminstrarea dozelor mari de flecainida a produs unele anomalii fetale, dar aceste efecte nu au fost observate si la iepurele Dutch Belted, soarece sau sobolan. Nu a fost stabilita relevanta acestor rezultate la om. Datele au aratat ca flecainida traverseaza placenta catre
fat la pacientele care au luat flecainida pe parcursul sarcinii. Flecainida trebuie sa fie utilizata in timpul sarcinii numai daca beneficiile depasesc riscurile.
Alaptarea
Flecainida este excretata in laptele matern. Concentratiile plasmatice obtinute la un copil alaptat sunt de 5-10 ori mai mici decat concentratiile terapeutice ale medicamentului (vezi pct. 5.2). Cu toate ca riscul de reactii adverse la copil alaptat este foarte mic, flecainida trebuie sa fie utilizata in timpul alaptarii numai daca beneficiile depasesc riscurile.
Condus auto
Abilitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje si de a lucra fara masuri de protectie poate fi afectata de reactii adverse cum ar fi ameteala si tulburari de vedere, daca sunt prezente.
Reactii adverse
Reactiile adverse sunt enumerate mai jos pe aparate, sisteme si organe si frecventa. Frecventele sunt definite dupa cum urmeaza: foarte frecvente (1/l0), frecvente(1/100 si sub 1/10), mai putin frecvente (1/1000 si sub 1/100), rare ( 1/10,000 si sub 1/1000) si foarte rare (sub 1/10,000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tulburari hematologice si limfatice:
Mai putin frecvente: scadere a numarului de celule rosii din sange , scadere a numarului leucocitelor si scadere a numarului trombocitelor.
Tulburari ale sistemului imunitar:
Foarte rare: crestere a anticorpilor antinucleari cu sau fara inflamatie sistemica
Tulburari psihice:
Rare: halucinatii, depresie, stare confuzionala, anxietate, amnezie, insomnie
Tulburari ale sistemului nervos:
Foarte frecvente: ameteala, care este de obicei trecatoare
Rare: parestezie, ataxie, hipoestezie, hiperhidroza, sincopa, tremor, eritem facial tranzitoriu, somnolenta, cefalee, neuropatie periferica, convulsii, diskinezie
Tulburari oculare:
Foarte frecvente: afectare a vederii, cum ar fi diplopia sau vedere incetosata
Foarte rare: depozite corneene
Tulburari acustice si vestibulare:
Rare: tinitus, vertij
Tulburari cardiace:
Frecvente: Proaritmie (cel mai probabil la pacienti cu boala cardiaca structurala).
Mai putin frecvente: pacientii cu flutter atrial pot dezvolta o conducere AV 1:1 cu cresterea ritmului cardiac.
Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile): bloc atrio-ventricular de gradul 2 si bloc atrio-ventricular de gradul 3, stop cardiac, bradicardie, insuficienta cardiaca/ insuficienta cardiaca congestiva, durere in piept, hipotensiune arteriala, infarct miocardic, palpitatii, stop sinusal, si tahicardie (TA sau TV) sau fibrilatie ventriculara. Demascarea unui sindrom Brugada pre-existent.
Tulburari respiratorii toracice si mediastinale:
Frecvente: dispnee
Rare: pneumonie
Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile): fibroza pulmonara, boala pulmonara interstitiala
Tulburari gastrointestinale:
Mai putin frecvente: greata, varsaturi, constipatie, durere abdominala, scaderea apetitului alimentar, diaree, dispepsie, flatulenta
Tulburari hepatobiliare:
Rare: enzime hepatice crescute cu sau fara icter
Cu frecventa necunoscuta (frecventa nu poate fi estimata din datele disponibile): disfunctie hepatica
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:
Mai putin frecvente: dermatita alergica, incluzand eruptie cutanata tranzitorie, alopecie
Rare: urticarie grava
Foarte rare: reactii de fotosensibilitate
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv:
Cu frecventa necunoscuta: artralgie si mialgie
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare:
Frecvente: astenie, fatigabilitate, pirexie, edem.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la
Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
Supradozaj
Supradozajul cu flecainida este o urgenta medicala care poate pune viata in pericol. Susceptibilitatea medicamentului crescuta si nivelele plasmatice ce depasesc nivelele terapeutice pot de asemenea rezulta din interactiunea medicamentului (vezi 4.5). Nu este cunoscut niciun antidot specific.
Nu este cunoscuta nicio cale de a indeparta rapid flecainida din circulatia sistemica. Nici dializa si nici hemoperfuzia nu sunt eficiente.
Abordarea terapeutica trebuie sa fie de sustinere si poate include indepartarea medicamentului neabsorbit din tractul gastrointestinal. Bicarbonatul de sodiu 8,4 % administrat intravenos reduce activitatea flecainidei. Masuri suplimentare pot include agenti inotropi si stimulatori cardiaci cum ar fi dopamina, dobutamina sau isoproterenol precum si ventilatia mecanica si asistare circulatorie (de ex. balon de pompare). Trebuie luata in considerare si o inserare temporara a unui pacemaker transvenos in eventualitatea unui bloc de conducere. Presupunand un timp de injumatatire plasmatica prin eliminare de aproximativ 20 de ore, aceste tratamente suportive pot necesita sa fie continuate pentru o perioada de timp mai prelungita. Diureza fortata si acidifierea urinii teoretic stimuleaza excretia medicamentului. Emulsiile perfuzabile si ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) pot fi luate in considerare de la caz la caz.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antiaritmic din clasa I, Cod ATC: C01BC04
Flecainida incetineste conducerea la nivelul inimii avand un efect pronuntat indeosebi in sistemul (fasciculul) His si (reteaua) Purkinje. De asemenea actioneaza selectiv prin cresterea starii refractare in caile accesorii anterograde si in special retrograde. Actiunea sa poate fi reflectata in traseul ECG prin prelungirea intervalului PR si alungirea complexul QRS. Efectul asupra intervalului JT este nesemnificativ.
Proprietati farmacocinetice
Dupa administrarea orala de flecainida absorbtia este extensiva, cu o biodisponibilitate care atinge 90- 95%. Flecainida nu pare sa sufere o metabolizare semnificativa la primul pasaj hepatic. La pacienti administrarea a 200 pana la 500 mg flecainida pe zi determina concentratii plasmatice din intervalul terapeutic de 200-1000 ng/l. Flecainida se leaga de proteinele plasmatice in proportie de aproximativ 40%. Excretia flecainidei nemodificata in urina subiectilor sanatosi a fost de aproximativ 42% la o doza orala de 200 mg, pe cand cei doi metaboliti principali (metabolitii meta-O-dealchilat si dealchilat lactam) au completat bilantul cu 14% fiecare. Timpul de injumatatire plasmatica a fost intre 12-27 de ore. Volumul de distributie este de 8.7 l/kg.
Date preclinice de siguranta
Un trib de iepuri a aratat teratogenitate si embritoxicitate dupa administrarea de flecainida. Acest efect nu a fost prezent in alte triburi de iepuri si nici la sobolani sau soareci. Prelungirea gestatiei a fost observata la sobolani sub o doza de 50 mg/kg. Nu au fost observate efecte asupra fertilitatii.