Indicatii
Tarka este indicat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale la pacientii a caror tensiune arteriala a fost normalizata cu substantele active administrate separat, in aceeasi proportie a dozelor sau la pacientii a caror tensiune arteriala nu este bine controlata cu trandolapril sau cu verapamil, administrate ca tratament unic.
Vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1.
Dozaj
Doze
Adulti
Doza uzuala recomandata este de un comprimat cu eliberare prelungita Tarka, o data pe zi. Vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1.
Categorii speciale de pacienti
Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea Tarka la copii si adolescenti nu a fost inca stabilita. Tarka este contraindicat la copii si adolescenti (mai putin de 18 ani) (vezi si pct. 4.3).
Varstnici (peste 65 de ani)
Tarka a fost studiat doar la un numar limitat de pacienti varstnici hipertensivi.
Datele farmacocinetice arata ca Tarka are biodisponibilitate sistemica mai mare la pacientii hipertensivi varstnici comparativ cu cei tineri. La unii pacienti in varsta poate aparea mai pronuntat efectul hipotensor (vezi pct. 4.4).
Mod de administrare
Doza uzuala recomandata este de un comprimat cu eliberare prelungita Tarka, o data pe zi, administrata dimineata cu cel putin o jumatate de ora inainte sau dupa micul dejun si aproximativ la aceeasi ora in fiecare zi. Comprimatele trebuie inghitite intregi.
Se recomanda cresterea treptata a dozei componentelor. Se poate lua in considerare trecerea directa de la monoterapie la combinatia fixa atunci cand este cazul din punct de vedere clinic.
Insuficienta renala
Desi s-a demonstrat in studii comparative solide ca insuficienta renala nu influenteaza farmacocinetica clorhidratului de verapamil la pacienti in stadii terminale de insuficienta renala, mai multe cazuri raportate sugereaza ca verapamil trebuie utilizat cu prudenta, sub monitorizare atenta, la pacientii cu functie renala alterata.
Insuficienta hepatica
Se recomanda utilizarea cu prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica severa.
Tarka este contraindicat pacientilor care au ciroza hepatica cu ascita (vezi pct. 4.3 si 4.4).
Contraindicatii
Tarka este contraindicat la:
- Hipersensibilitate la trandolapril, la alti inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) si/ sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct 6.1;
- Copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani;
- Pacienti tratati concomitent cu antagonisti beta-adrenergici pe cale intravenoasa (exceptie: in terapie intensiva).
Deoarece Tarka contine clorhidrat de verapamil, este contraindicat in:
- Soc cardiogenic;
- Infarct miocardic recent cu complicatii;
- Bloc atrio-ventricular de gradul 2 sau 3, fara pacemaker;
- Bloc sino-atrial;
- Boala de nod sinusal la pacientii fara pacemaker;
- Insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie redusa la mai putin de 35%, si/sau presiune capilara pulmonara blocata la mai mult de 20 mm Hg ;
- Fibrilatie atriala sau flutter atrial in conditii de fascicul accesor (sindrom Wolff-Parkinson-White sau Lown-Ganong-Levine) deoarece pot determina cresterea conducerii pe calea anormala si pot precipita aparitia fibrilatiei ventriculare;
- Asocierea cu ivabradina (vezi pct. 4.5);
- Insuficienta cardiaca congestiva;
- Dializa;
- Ciroza hepatica cu ascita;
- Stenoza aortica sau mitrala, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva;
- Post-transplant renal;
- Hiperaldosteronism primar;
Deoarece Tarka contine trandolapril, este contraindicat in:
- Antecedente de edem angioneurotic asociat cu tratament anterior cu IECA;
- Edem angioneurotic ereditar/idiopatic;
- Trimestrele 2 si 3 de sarcina (vezi pct. 4.4 si pct. 4.6);
- Insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai putin de 30 ml/min);
- Dializa;
- Ciroza hepatica cu ascita;
Administrarea concomitenta cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG mai putin de 60 ml/min si 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).
Atentionari
Hipotensiune arteriala simptomatica
La pacientii aflati in tratament cu diuretice, in special in cazul in care acest tratament a fost recent instituit, scaderea tensiunii arteriale la initierea tratamentului cu trandolapril poate fi excesiva. In anumite situatii, Tarka poate determina, ocazional, hipotensiune arteriala simptomatica (dupa doza initiala de trandolapril precum si dupa cresterea dozei de trandolapril). Acest risc este crescut la pacientii cu sistemul renina-angiotensina-aldosteron stimulat (de exemplu, depletie volemica sau de sodiu, datorata utilizarii diureticelor, unei diete sarace in sodiu, dializei, deshidratarii, diareei sau varsaturilor, scaderii functiei ventriculare stangi, hipertensiunii renovasculare). La acesti pacienti depletia de sare sau depletia volemica trebuie corectate anterior si terapia trebuie initiata in spital.
Pacientii care au hipotensiune arteriala la inceputul terapiei, trebuie asezati in clinostatism si pot necesita expansiune volemica prin administrarea de fluide orale sau prin administrare intravenoasa de solutii saline. Tratamentul cu Tarka poate fi, in general, continuat dupa ce volumul sanguin si tensiunea arteriala au fost corectate eficient.
Riscul aparitiei efectelor hipotensiunii poate fi redus prin intreruperea tratamentului cu diuretice, prin cresterea aportului de lichide sau de sare inainte de inceperea tratamentului si prin inceperea tratamentului cu doze mici. Urmatoarele cresteri ale dozelor se fac cu prudenta.
La pacientii cu boala cardiaca ischemica sau boala cerebrovasculara la care o scadere excesiva a tensiunii arteriale ar putea conduce la infarct miocardic sau accident vascular cerebral, este necesara monitorizarea atenta la initierea tratamentului si ajustarea dozei.
Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala moderata, functia renala trebuie monitorizata. La pacientii cu disfunctie renala, Tarka poate produce hiperpotasemie.
Deteriorarea acuta a functiei renale (insuficienta renala acuta) poate sa apara in special la pacientii cu insuficienta renala preexistenta sau cu insuficienta cardiaca congestiva.
Pacientii cu clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min ar putea necesita reducerea dozelor de trandolapril. Evaluarea pacientilor hipertensivi trebuie sa includa intotdeauna evaluarea functiei renale. La pacientii cu insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva sau cu stenoza bilaterala de artera renala sau cu stenoza unilaterala de artera renala la pacientii cu un singur rinichi functional (de exemplu pacienti cu transplant renal), prezinta un risc de insuficienta a functiei renale. Unii pacienti cu hipertensiune arteriala care nu prezinta un risc aparent pre-existent de afectiune renala pot manifesta cresteri ale uremiei si a creatininei serice la administrarea a trandolapril in asociere cu un diuretic.
In hipertensiunea arteriala secundara si in special, in hipertensiunea reno-vasculara, nu exista suficienta experienta cu Tarka. De aceea, Tarka nu trebuie administrat la acesti pacienti, in special la pacientii cu stenoza renala uni sau bilaterala sau la cei cu un singur rinichi functional (de exemplu, pacienti cu transplant renal) care sunt in pericol de pierdere acuta a functiei renale.
Desi s-a demonstrat in studii comparative solide ca insuficienta renala nu influenteaza farmacocinetica clorhidratului de verapamil la pacienti in stadii terminale de insuficienta renala, mai multe cazuri raportate sugereaza ca verapamil trebuie utilizat cu prudenta, sub monitorizare atenta, la pacientii cu functie renala alterata.
Stenoza aortica/obstructie in tractul de ejectie
Trandolapril nu trebuie administrat la pacienti cu stenoza aortica sau obstructie in tractul de ejectie.
Proteinurie
Proteinuria poate sa apara in special la pacientii cu insuficienta renala preexistenta sau la doze relativ mari de IECA.
Pacienti cu diabet zaharat
In prima luna de tratament cu IECA, la pacientii cu diabet care utilizeaza hipoglicemiante orale sau insulina, trebuie atent monitorizate valorile glicemiei (vezi pct. 4.5).
Insuficienta hepatica severa
La acesti pacienti, deoarece nu exista suficienta experienta terapeutica, nu se recomanda utilizarea Tarka.
La pacientii cu ciroza cu ascita, Tarka este contraindicat (vezi pct. 4.3). Foarte rar, terapia cu IECA a fost asociata cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic sau cu hepatita si progreseaza pana la necroza fulminanta sau uneori moarte. Mecanismul acestui sindrom nu este cunoscut. Pacientii in tratament cu Tarka, care dezvolta icter sau niveluri crescute de transaminaze trebuie sa discontinue Tarka si sa fie urmariti de catre medic.
Deoarece trandolapril este metabolizat la componenta activa in ficat, este necesara prudenta si monitorizare atenta la pacientii cu functie hepatica alterata.
Edem angioneurotic
Rar, IECA (cum este trandolaprilul) pot determina aparitia de edem angioneurotic care include edemul fetei, extremitatilor, limbii, glotei si/sau laringelui. La pacientii cu antecedente de edem angioneurotic trebuie sa se intrerupa imediat terapia cu trandolapril si sa fie monitorizati pana cand dispare edemul angioneurotic. Edemul angioneurotic care apare doar la nivelul fetei, dispare, de obicei, spontan.
Edemul care implica nu doar fata ci si glota poate fi amenintator de viata, datorita riscului de obstructie a cailor respiratorii..
La pacientii afro-americani, comparativ cu pacientii care nu sunt afro-americani, s-a raportat o incidenta mai mare de aparitie a edemului angioneurotic.
Edemul angioneurotic care intereseaza limba, glota sau laringele impune administrarea subcutanata imediata a 0,3 - 0,5 ml solutie epinefrina (1:1000), concomitent cu alte masuri terapeutice adecvate. Este necesara prudenta la pacientii cu antecedente de edem angioneurotic idiopatic.
Tarka este contraindicat daca edemul angioneurotic a aparut ca o reactie adversa la administrarea de IECA (vezi pct. 4.3).
La pacientii tratati cu IECA a fost raportat angioedem intestinal. Acest lucru trebuie luat in considerare la pacientii care iau Tarka si se prezinta cu dureri abdominale (cu sau fara greata si varsaturi).
Pacienti cu hipertensiune renovasculara
IECA pot fi utilizati pana cand este initiat tratamentul hipertensiunii renovasculare sau, daca o astfel de procedura este contraindicata. Riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale severe si insuficientei renale este crescut atunci cand pacientilor cu stenoza de artera renala unilaterala sau bilaterala anterioara, li se administreaza un IECA. Diureticele pot mari riscul de hipotensiune arteriala.
Disfunctia renala poate sa se manifeste doar cu modificari minime ale valorilor creatininemiei, chiar si la pacientii cu stenoza de artera renala unilaterala. Pentru acesti pacienti tratamentul trebuie initiat in spital, sub supraveghere medicala stricta, cu doze mici si cu ajustare adecvata a dozei. In timpul primelor saptamani de tratament tratamentul cu diuretice trebuie intrerupt si trebuie monitorizata functia renala si kaliemia.
Neutropenie/agranulocitoza
Riscul de aparitie al neutropeniei pare sa fie legat de doza si de tip si este dependent de starea clinica a pacientilor. La pacientii fara complicatii apare rar, dar poate sa apara la unii pacienti cu un grad de insuficienta renala, in special cand se asociaza cu colagenoze vasculare, de exemplu lupus eritematos sistemic, sclerodermie sau tratament cu imunosupresoare. Efectul este reversibil dupa intreruperea IECA.
Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)
Exista dovezi ca administrarea concomitenta a IECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a IECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).
Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.
IECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.
Tusea
In timpul tratamentului cu IECA poate sa apara o tuse uscata, neproductiva care dispare dupa intreruperea terapiei.
Hiperpotasemie
In timpul tratamentului cu IECA, poate sa apara hiperpotasemia, in special in prezenta insuficientei renale si/sau a insuficientei cardiace.
In general, suplimentele cu potasiu sau diureticele care economisesc potasiu nu sunt recomandate in administrare concomitenta, deoarece pot determina cresterea semnificativa a kaliemiei.
Factori de risc pentru aparitia hiperkaliemiei includ insuficienta renala, administrarea diureticelor care economisesc potasiu sau a suplimentelor care contin potasiu, diabet zaharat, si/sau disfunctie ventriculara stanga datorata unui infarct miocardic.
Daca este necesara utilizarea concomitenta a medicamentelor mentionate mai sus, se recomanda monitorizarea frecventa a kaliemiei..
Varstnici
Tarka a fost studiat doar la un numar limitat de pacienti varstnici cu hipertensiune arteriala. Datele farmacocinetice arata ca biodisponibilitatea Tarka este mai mare la pacientii varstnici comparativ cu pacientii tineri cu hipertensiune arteriala.
La unii pacienti varstnici, poate sa apara o scadere mai pronuntata a tensiunii arteriale decat la ceilalti. La initierea tratamentului, se recomanda evaluarea functiei renale.
Pacienti supusi unei interventii chirurgicale
La pacientii supusi unei interventii chirurgicale sau in timpul anesteziei cu agenti hipotensori, trandolapril poate bloca formarea de angiotensina II secundar eliberarii compensatorii de renina.
La pacientii supusi unei interventii chirurgicale majore care necesita anestezie generala, IECA pot determina hipotensiune arteriala, care poate sa fie corectata prin medicamente care determina expansiunea volumului plasmatic.
Tulburari de conducere
La pacientii cu bloc atrio-ventricular de gradul 1, tratmentul trebuie utilizat cu precautie (vezi si pct. 4.3).
Bradicardie
Tarka trebuie utilizat cu prudenta la pacientii cu bradicardie (vezi si pct. 4.3).
Infarct miocardic acut
Deoarece Tarka contine verapamil, se recomanda folosirea cu prudenta la pacientii cu infarct miocardic acut complicat de bradicardie, hipotensiune marcata sau disfunctie ventriculara stanga.
Bloc cardiac/ Bloc AV gradul I/Bradicardie/Asistole
Clorhidratul de verapamil afecteaza nodurile AV si SA, prelungeste timpul de conducere AV si rareori poate produce bloc AV gradul II sau III, bradicardie si in cazuri extreme, asistola. Acest efect este mult mai probabil sa apara la pacientii cu sindrom de nod sinusal (boala nodala SA), cu frecventa mai mare la pacientii in varsta.
Se recomanda utilizarea cu precautie deoarece dezvoltarea unui bloc AV gradul II sau III (contraindicatie) sau a unui bloc de ramura unifascicular, bifascicular sau trifascicular necesita discontinuarea dozelor ulterioare de clorhidrat de verapamil si la nevoie instituirea unei terapii adecvate.
Asistolele sunt de obicei de scurta durata (cateva secunde sau mai putin), cu intoarcere spontana la ritm sinusal normal sau nod AV, cu exceptia celor aparute la pacientii cu sindrom de boala sinusala. Daca revenirea nu este prompta, trebuie initiat de urgenta tratament adecvat.
Antiaritmice, beta-blocante
Potentarea reciproca a efectelor cardiovasculare (bloc AV de grad superior, grad mai mare de scadere a ritmului cardiac, inducerea insuficientei cardiace si a hipotensiunii arteriale potentate). Bradicardie asimptomatica (36 batai/minut) cu pacemaker atrial a fost observata la un pacient caruia i s-a administrat concomitent picaturi oftalmice cu timolol (un blocant beta-adrenergic) si clorhidrat de verapamil.
Digoxin
Daca verapamil este administrat concomitent cu digoxin, doza de digoxin trebuie redusa. Vezi sectiunea „Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune”.
Insuficienta cardiaca
Insuficienta cardiaca la pacienti cu fractia de ejectie mai mare de 35%, trebuie compensata inaintea initierii tratamentului cu verapamil si trebuie tratata adecvat pe perioada tratamentului cu verapamil.
Inhibitorii de HMG-CoA reductaza ("statine") - A se vedea sectiunea „Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune”.
Pacientii hemodializati
La pacientii hemodializati cu membrane de flux inalt de metanil sulfonat de poliacrilonitril (de exemplu, AN 69) la care se administreaza IECA, au aparut mai frecvent reactii anafilactice.
De aceea, la acesti pacienti, aceste membrane nu trebuie utilizate.
Boli in care este afectata transmisia neuromusculara
La pacientii cu afectiuni in care este afectata transmisia neuromusculara (miastenia gravis, sindromul Lambert-Eaton, distrofie musculara avansata Duchenne), Tarka trebuie utilizat cu prudenta.
Desensibilizare
La pacientii la care se administreaza concomitent IECA si tratament de desensibilizare pentru veninuri animale, pot sa apara reactii anafilactice (in unele cazuri amenintatoare de viata).
LDL-afereza
La pacientii la care se administreaza IECA concomitent cu LDL-afereza, pot sa apara reactii anafilactice amenintatoare de viata.
La acesti pacienti, evaluarea trebuie sa includa evaluarea functiei renale, inainte si in timpul terapiei. Determinarea tensiunii arteriale pentru evaluarea raspunsului terapeutic la Tarka, trebuie facuta, intotdeauna, inainte de administrarea dozei urmatoare.
Lactoza
Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza Lapp sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza, nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Sodiu
Acest medicament contine 1,12 mmol (sau 25,77 mg) sodiu/doza. Acest lucru trebuie avut in vedere in cazul pacientilor cu regim sodat controlat.
Litiu
Combinarea litiului cu Tarka nu este recomandata.
Sarcina
Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) nu trebuie inceput in timpul sarcinii. In cazul in care continuarea tratamentului cu IECA nu este considerata ca fiind esentiala, pacientele care planifica sa ramana insarcinate trebuie sa schimbe tratamentul cu IECA cu un tratament antihipertensiv alternativ, cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu IECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 si 4.6).
Alaptare
Utilizarea Tarka nu este recomandata pacientelor care alapteaza (vezi pct. 4.6).
Interactiuni
Interactiuni potentiale asociate administrarii verapamilului
Deoarece Tarka contine verapamil, pot aparea interactiunile medicamentoase detaliate mai jos.
Studiile metabolice efectuate in vitro, au demonstrat ca verapamilul este metabolizat prin intermediul sistemului enzimatic al citocromului P450: CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 si CYP2C18. S-a demonstrat ca verapamilul este un inhibitor al enzimelor CYP3A4 si a glicoproteinei P (P-gp).
Au fost raportate interactiuni clinice semnificative cu inhibitori ai CYP3A4 determinand cresterea
concentratiilor plasmatice ale clorhidratului de verapamil, in timp inductorii CYP3A4 au determinat scaderea concentratiilor plasmatice ale clorhidratului de verapamil, de aceea, pacientii trebuie monitorizati in ceea ce priveste interactiunile medicamentoase.
Urmatorul tabel prezinta o lista de interactiuni medicamentoase posibile pe baza proprietatilor farmacocinetice:
| Medicamente administrate in asociere | Posibile efecte ale altor medicamente asupra verapamilului si efecte ale verapamilului asupra altor medicamente | Comentarii |
| Alfa blocante | ||
| Prazosin | Creste Cmax al prazosinului (cuaproximativ 40%) fara efect asupra timpului de in jumatatire plasmatica prin eliminare | Efect hipotensiv suplimentar |
| Terazosin | Creste ASC (cu aproximativ 24%) şiCmax (cu aproximativ 25%) | |
| Antiaritmice | ||
| Flecainida | Efect minim asupra clearance-ului plasmatic al flecainidei (cu aproximativ 10%); clearance-ul plasmatic al verapamilului nu este influentat | Vezi sectiunea „Atentionari si precautii speciale pentru utilizare”. |
| Chinidina | Scade clearance-ul chinidinei (cu aproximativ 35%). | Hipotensiune arteriala. La pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica obstructiva poate sa apara edem pulmonar. |
| Antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare | ||
| Potentarea efectului hipotensiv | ||
| Antihistaminice | ||
| Teofilina | Scade clearance-ul teofilinei (aproximativ 20%) | La fumatori clearance-ul a fost redus intr-o proportie mai mica (cu aproximativ 11%) |
| Anticonvulsivante | ||
| Carbamazepina | Creste ASC a carbamazepinei (cu aproximativ 46%) in cazul pacientilor epileptici, partial refractari la tratament. | Cresc concentratiile plasmatice ale carbamazepinei; aceasta poate sa determine aparitia reactiilor adverse ale carbamazepinei, cum sunt: diplopie, cefalee, ataxie si ameteli |
| Fenitoina | Scade concentratiile plasmatice aleverapamil | |
| Antidepresive | ||
| Imipramina | Creste ASC a imipraminei (cu aproximativ 15%) | Nici un efect asupra concentratiilor plasmatice ale metabolitilor activi, desipraminei |
| Antidiabetice orale | ||
| Gliburida | Creste ASC (cu aproximativ 26%) si Cmax (cu aproximativ 28%) | |
| Antigutoase | ||
| Colchicina | Creste ASC a colchicinei (deaproximativ 2 ori) si Cmax ( de aproximativ 1,3 ori) | Reduceti doza de colchicina (vezi prospectul colchicinei) |
| Antibiotice | ||
| Eritromicina | Este posibila cresterea concentratiilor plasmatice ale verapamilului | |
| Rifampicina | Scade ASC (cu aproximativ 97%), Cmax (cu aproximativ 94%) si biodisponibilitatea orala (cuaproximativ 92%) a verapamilului. | Efectul hipotensiv poate fi redus |
| Telitromicina | Este posibila cresterea concentratiilor plasmatice ale verapamilului | |
| Claritromicina | Este posibila cresterea concentratiilor plasmatice ale verapamilului | |
| Antineoplazice | ||
| Doxorubicina | Creste ASC (cu aproximativ 104%) si Cmax (cu aproximativ 61%) adoxorubicinei dupa administrarea orala de verapamil | La pacientii cu carcinom pulmonar cu celule mici |
| Barbiturice | ||
| Fenobarbital | Creste clearance-ul plasmatic alverapamilului de aproximativ 5 ori | |
| Benzodiazepine si alte anxiolitice | ||
| Buspirona | Creste ASC si Cmax ale buspironei de aproximativ 3, respectiv 4 ori. | |
| Midazolam | Creste ASC si Cmax ale midazolamului de aproximativ 3 ori, respectiv 2 ori. | |
| Beta-blocante | ||
| Metoprolol | La pacientii cu angina pectorala creste ASC si Cmax ale metoprololui, cu aproximativ 32,5%, respectiv 41% | Vezi sectiunea „Atentionari si precautii speciale pentru utilizare”. |
| Propranolol | La pacientii cu angina pectorala creste ASC si Cmax ale metoprololului, cu aproximativ 65%, respectiv 94% | |
| Glicozide tonicardiace | ||
| Digitoxina | Scade clearance-ul total (cu aproximativ 27%) şi clearance-ul extrarenal al digitoxinei (cu aproximativ 29%). | |
| Digoxina | La subiectii sanatoai: creste Cmax cu aproximativ 44%, creste concentratia la 12 ore (cu aproximativ 53%), creste concentratia plasmatica la starea de echilibru cu aproximativ 44%, creste ASC a digoxinei (cu aproximativ 50%). | Se recomanda reducerea dozei de digoxina. De asemenea, vezi sectiunea „Atentionari si precautii speciale pentru utilizare”. |
| Blocantele H2-histaminergice | ||
| Cimetidina | Cresterea ASC pentru izomerul R cu aproximativ 25% si cu aproximativ 40% pentru izomerul S, respectiv scaderea clearance-ului pentru R-verapamil şi S-verapamil. | Cimetidina reduce clearance-ul verapamilului la administrarea intravenoasa a verapamilului. |
| Imunologice/Imunosupresoare | ||
| Ciclosporina | Creste ASC a ciclosporinei, creste concentratia plasmatica la starea deechilibru, Cmax cu aproximativ 45%. | |
| Everolimus | Everolimus: creste ASC (deaproximativ 3,5 ori) si creste Cmax (de aproximativ 2,3 ori)Verapamil: creste concentratia minima masurata inainte de administrarea urmatoarei doze (de aproximativ 2,3 ori) | Pot fi necesare determinari ale concentratiei si ajustari ale dozelor pentru everolimus. |
| Sirolimus | Creste ASC pentru sirolimus (de aproximativ 2,2 ori) Creste ASCpentru S-verapamil (de aproximativ 1,5 ori). | Pot fi necesare determinari ale concentratiei si ajustari ale dozelor pentru sirolimus. |
| Tacrolimus | Este posibila cresterea concentratiilor plasmatice ale tacrolimus. | |
| Hipolipemiante (inhibitori de HMG-CoA reductaza) | ||
| Atorvastatina | Este posibila cresterea concentratiilor plasmatice ale atorvastatinei.Creşte ASC a verapamilului cu aproximativ 43%. | |
| Lovastatina | Este posibila creşterea concentratiilor plasmatice ale lovastatinei. Creste ASC pentru verapamil (cu aproximativ 63%) şi C max (cu aproximativ 32%). | |
| Simvastatina | Cresterea ASC si Cmax ale simvastatinei de aproximativ 2,6 ori, respectiv 4,6 ori. | |
| Antagonisti ai serotoninei | ||
| Almotriptan | Cresterea ASC şi Cmax ale almotriptanului cu aproximativ 20%,respectiv 24%. | |
| Uricozurice | ||
| Sulfinpirazona | Creste de 3 ori clearance-ul verapamilului, scade biodisponibilitatea cu aproximativ 60%. | Efectul hipotensiv al verapamilului poate fi redus. |
| Anticoagulante | ||
| Dabigatran | Se preconizeaza ca administrarea concomitenta de verapamil si dabigatran determina o crestere a concentratiilor plasmatice de dabigatran. Trebuie exercitata precautie din cauza riscului de sangerare. La administrarea concomitenta de dabigatran etexilat (150 mg) cu verapamil cu administrare orala, C și ASC ale dabigatranuluimax au fost crescute, dar amploarea acestei variatii difera in functie de momentul administrarii si formula de verapamil. Expunerea la dabigatran a fost crescuta la administrarea de verapamil 240 mg cu eliberare prelungita (crestere a Cmax cu aproximativ 90% si a ASC cu aproximativ 70%). | Se recomanda supravegherea clinica atenta la administrarea de verapamil in asociere cudabigatran etexilat si mai ales in caz de aparitie a sangerarilor, in special la pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata. |
| Alte terapii cardiace | ||
| Ivabradina | Este contraindicata administrarea concomitenta a verapamilului cu ivabradina datorita efectului de potentare a scaderii frecventei cardiace. | (vezi sectiunea ,,Contraindicații’’) |
| Altele | ||
| Suc de grapefruit | Creşterea ASC pentru R-verapamil cu aproximativ 49% şi cu aproximativ 37% pentru S-verapamil, respectiv cresterea Cmax pentru R-verapamil (75%) si pentru S-verapamil (51%). Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare si clearance- ul renal nu se modifica. | Timpul de îinjumatatire la eliminare si clearance-ul renal nu sunt afectate. Prin urmare, sucul de grapefruit nu trebuie ingerat cu verapamil. |
| Preparate vegetale continand sunatoare (Hypericum perforatum) | ||
| Scaderea ASC pentru medicamentul de referinta cu aproximativ 78% si cu aproximativ 80% pentru medicamentulde studiu, respectiv scaderea Cmax. | ||
Alte interactiuni medicamentoase ale clorhidratului de verapamil si informatii suplimentare despre interactiunile medicamentoase: Medicamente antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare
Cresc efectul hipotensor al Tarka.
Agenti antivirali HIV
Datorita potentialului inhibitor al metabolizarii al unora dintre medicamentele antiretrovirale utilizate in infectia HIV, cum este ritonavirul, concentratiile plasmatice ale verapamilului pot sa creasca. Se recomanda administrarea cu prudenta sau scaderea dozei de verapamil.
Litiu
Neurotoxicitate severa determinata de litiu a fost raportata in timpul administrarii concomitente de litiu si IECA, fie cu nicio modificare, fie cu o crestere a nivelelor serice ale litiului. Cu toate acestea, adaugarea in scema de tratament clorhidratului de verapamil la pacientii aflati in tratament stabil cu litiu, administrat oral, a avut ca rezultat scaderea nivelului seric al litiului. Pacientii care primesc concomitent ambele medicamente trebuie monitorizati cu atentie.
Beta-blocante intravenoase
Beta-blocantele intravenoase nu trebuie administrate in timpul tratamentului cu Tarka (vezi pct. 4.3). Verapamil administrat concomitant cu beta-blocante poate produce tulburari puternice de conducere AV, in unele cazuri bradicardie – de asemenea, poate aparea depresia cardiaca.
Miorelaxante
Efectul miorelaxantelor (cum sunt blocantii neuromusculari) poate sa fie potentat. Datele clinice si studiile pe animale sugereaza ca clorhidratul de verapamil poate potenta activitatea blocantelor neuromusculare (curarizante si depolarizante). Poate fi necesara scaderea dozei de clorhidrat de verapamil si/sau doza blocantelor neuromusculare atunci cand produsele medicamentoase sunt administrate concomitent.
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Similar tuturor medicamentelor antihipertensive, antiinflamatoarele nesteroidiene (incluzand acidul acetilsalicilic in doza mare administrat in doze antiinflamatoare) poate sa apara o scadere a efectului antihipertensiv al trandaloprilului. Se recomanda monitorizarea mai frecventa a tensiunii arteriale in cazul in care pacientilor carora li se administreaza trandalopril le este adaugat sau intrerupt medicamentul antiinflamator nesteroidian. In plus, s-a aratat ca AINS si IECA exercita un efect aditiv de crestere a kaliemiei, in timp ce functia renala poate sa scada. Aceste efecte sunt, in principiu, reversibile si apar la pacientii cu functie renala compromisa.
La pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie evitata administrarea IECA in asociere cu antiinflamatoare nesteroidiene, incluzand acidul acetilsalicilic, cu exceptia situatiei in care acidul acetilsalicilic este administrat in doza mica ca inhibitor al agregarii plachetare. Administrarea in asociere a acidului acetilsalicilic cu verapamil poate creste riscul aparitiei reactiilor adverse ale acidului acetilsalicilic (poate creste riscul de sangerare).
Alcoolul etilic
Creste concentratia plasmatica a alcoolului etilic. Creste riscul de hipotensie.
Inhibitori ai reductazei HMG-CoA
Tratamentul cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei (de exemplu simvastatina/lovastatina) la pacientii carora li se administreaza verapamil trebuie inceput cu doza minima eficace si crescuta treptat. S-a raportat cresterea riscului de aparitie a miopatiei/rabdomiolizei in cazul administrarii concomitente a verapamil cu doze mari de simvastatina. Trebuie luata in considerare o scadere a dozei de statina si o reajustare in functie de concentratiile plasmatice ale colesterolului, daca tratamentul cu verapamil este adaugat pacientilor carora li se administreaza deja inhibitori ai HMG-CoA reductazei (de exemplu simvastatina, atorvastatina sau lovastatina).
Fluvastatina, pravastatina si rosuvastatina nu sunt metabolizate prin intermediul CYP3A4 si este putin probabil ca acestea sa interactioneze cu verapamil.
Interactiuni medicamentoase ale trandolapril
Deoarece Tarka contine trandolapril, pot aparea interactiunile medicamentoase detaliate mai jos:
Terapia cu diuretice
Administrarea concomitenta cu diuretice sau cu alti agenti antihipertensivi, poate potenta raspunsul antihipertensiv al trandolapril . Diuretice care economisesc potasiu sau suplimente cu potasiu: IECA atenueaza pierderile de potasiu induse de diuretice. Diureticele care economisesc potasiu, de exemplu, spironolactona, triamteren sau amilorid, suplimente cu potasiu sau saruri de potasiu, pot determina cresteri ale potasemiei, in special in cazul insuficientei renale. Trandolaprilul poate atenua pierderea potasiului cauzata de diureticele tiazidice.
Blocantele receptorilor angiotensinei II, Aliskiren
Datele disponibile din studiile clinice au demonstrat ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA) prin utilizarea concomitenta a IECA, blocantelor receptorilor angiotensinei II sau aliskiren este asociata cu o frecventa mai mare de aparitie a evenimentelor adverse cum sunt hipotensiunea, hiperkaliemia si afectarea functiei renale (incluzand insuficienta renala acuta) comparativ cu utilizarea unui singur medicament ce actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3 Contraindicatii, 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare si 5.1 Proprietati farmacodinamice).
Antidiabetice
Ca si IECA, administrarea concomitenta a antidiabeticelor (insulina sau agenti hipoglicemianti) pot cauza potentarea efectului hipoglicemiant, cu risc mai mare de hipoglicemie.
Litiu
Trandolaprilul poate reduce eliminarea litiului. Este necesara monitorizarea frecventa a nivelului seric de litiu.
Aur
Reactii nitritoide (simptomele includ inrosirea fetei, greata, varsaturi si hipotensiune) au fost raportate cu o frecventa rara la pacienti aflati in terapie cu aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) si administrare concomitenta de IECA, inclusiv Tarka.
Altele
Au fost raportate reactii anafilactoide la membranele din poliacrilonitril cu flux crescut, utilizate in hemodializa la pacientii tratati cu IECA. Ca si alte antihipertensive din aceeasi clasa, aceasta combinatie trebuie evitata atunci cand se prescriu IECA la pacienti cu dializa renala.
Efectul hipotensor al anumitor anestezice inhalatorii poate fi inbunatatit prin administrare de IECA. Alopurinolul, citostaticele sau imunosupresoarele, corticosteroizii sistemici sau procainamida pot creste riscul de leucopenie, daca sunt utilizate concomitent cu IECA. Antiacidele pot cauza reducerea biodisponibilitatii IECA. Efectul antihipertensiv al IECA poate fi redus de simpatomimetice. Pacientii necesita supraveghere atenta. Ca toate antihipertensivele, combinatia cu antidepresive triciclice si neuroleptice creste riscul de hipotensiune ortostatica.
Alte interactiuni medicamentoase si informatii suplimentare despre interactiunile medicamentoase
Dantrolen: Nu se recomanda utilizarea concomitenta a verapamilului cu dantrolen.
Narcotice /antipsihotice: poate sa apara hipotensiune arteriala ortostatica.
Medicamente deprimante ale cordului: folosirea concomitenta a verapamil si a medicamentelor cardiodepresive, cum ar fi medicamentele care inhiba generarea si conducerea impulsurilor cardiace (de exemplu blocante beta-adrenergice, antiaritmice, anestezice inhalatorii), pot produce efecte nedorite aditionale.
Digoxina: utilizarea concomitenta a digoxinei si a verapamilului a determinat cresterea cu 50-75% a concentratiei plasmatice a digoxinei, necesitand scaderea dozei de digoxina.
Hipoglicemiante: datorita scaderii glicemiei, in cazuri individuale, poate sa fie necesara, in special la inceputul tratamentului, ajustarea dozei de antidiabetice sau de Tarka.
S-a demonstrat ca unele alimentele scad rata de absorbtie dar nu si proportia absorbtiei verapamilului. De aceea, se recomanda administrarea medicamentului cu jumatate de ora inainte de micul dejun (vezi pct.4.2).
Sarcina
Sarcina:
Utilizarea IECA nu este recomandata in primul trimestru de sarcina (vezi pct 4.4). Utilizarea IECA in al doilea si al treilea trimestru de sarcina este contraindicata (vezi pct. 4.3 si 4.4). In ciuda faptului ca dovezile epidemiologice privind riscul teratogen aparut in urma expunerii la inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) in primul trimestru de sarcina nu au fost concludente, nu poate fi exclusa o crestere usoara a riscului. In cazul in care continuarea tratamentului cu IECA nu este considerata esentiala, pacientele care planifica sa ramana insarcinate trebuie sa schimbe tratamentul cu IECA cu un tratament antihipertensiv alternativ cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu IECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ.
Se cunoaste faptul ca tratamentul cu IECA in trimestrul al doilea si al treilea de sarcina are efecte fetotoxice la om (scaderea functiei renale, oligohidramnios, intarziere in osificarea craniului) si induce toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperpotasemie) (vezi pct. 5.3). Daca expunererea la IECA a avut loc in al doilea trimestru de sarcina, se recomanda monitorizarea ecografica a functiei renale si a craniului. Nou nascutii si sugarii ale caror mame au utilizat IECA trebuie atent monitorizati in vederea depistarii hipotensiunii arteriale (vezi de asemenea pct. 4.3 si 4.4).
Verapamilul poate inhiba contractiile, daca este utilizat in ultima parte a sarcinii. De asemenea, luand in considerare proprietatile farmacologice, nu pot fi excluse aparitia bradicardiei si hipotensiunii la fat.
Alaptarea
Tarka este contraindicat pe perioada alaptarii.
Verapamilul este excretat in cantitati mici in laptele matern. Nu sunt disponibile date privind utilizarea trandolapril in timpul alaptarii.
Pe perioada alaptarii, nu se recomanda utilizarea Tarka, ci este de preferat sa se utilizeze tratamente alternative cu profile de siguranta mai bine stabilite, in special in cazul alaptarii nou-nascutului sau a nou-nascutului prematur.
Condus auto
Nu s-au efectuat studii care sa vizeze efectele tratamentului asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Chiar daca nu sunt date disponibile, nu a putut fi exclusa aparitia unor efecte, deoarece Tarka poate determina aparitia de ameteli sau fatigabilitate.
Verapamilul poate creste nivelul alcoolului in sange si poate incetini eliminarea lui. Prin urmare, efectele alcoolului pot fi exagerate.
Reactii adverse
Reactiile adverse ale Tarka sunt similare cu cele ale substantelor sale active componente sau cu ale claselor din care fac parte acestea.
Cele mai frecvente reactii adverse sunt agravarea tusei, cefalee, constipatie, vertij, ameteli si bufeuri (vezi tabelul de mai jos).
Reactiile adverse raportate spontan sau observate in studiile clinice sunt prezentate in tabelul de mai jos.
Pentru fiecare organ sau sistem, reactiile adverse sunt grupate in functie de frecventa, utilizand urmatoarea conventie: reactii adverse foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100, mai putin de 1/10), mai putin frecvente (≥1/1000, mai putin de 1/100), rare (≥1/10000, mai putin de 1/1000), foarte rare (mai putin de 1/10000) si cu frecventa necunoscuta (nu poate fi estimata din datele disponibile), inclusiv cazurile izolate.
| Sistem sau organ | Frecventa | Reactii adverse |
| Infectii si infestari | Rare Foarte rare Cu frecventa necunoscuta | Herpes simplex Bronsita Infectii respiratorii ale tractului superior – faringita, sinuzita*, rinita*, glosita* Infectii ale tractului urinar |
| Tulburari hematologice si limfatice | Foarte rare | Leucopenie Pancitopenie Trombocitopenie |
| Cu frecventa necunoscuta | Agranulocitoza Valori mici ale hemoglobinei Valori mici ale hematocritului Anemie hemolitica* | |
| Tulburari ale sistemului imunitar | Mai putin frecvente | Hipersensibilitate |
| Tulburari metabolice si de nutritie | Mai putin frecvente | Hiperlipemie |
| Rare | Anorexie | |
| Cu frecventa necunoscuta | Apetit crescut Hiperpotasemie Hipercolesterolemie Hiperglicemie Hiponatriemie Hiperuricemie Guta Valori enzimatice anormale | |
| Tulburari psihice | Foarte rare | Agresivitate Anxietate Depresie Nervozitate |
| Cu frecventa necunoscuta | Insomnie Tulburari de somn* Halucinatii Libidou scazut Stare confuzionala* | |
| Sistem sau organ | Frecventa | Reactii adverse |
| Tulburari ale sistemului nervos | Frecvente | Ameteli Cefalee |
| Mai putin frecvente | Tremor Somnolenţa | |
| Rare | Sincopa | |
| Foarte rare | Tulburari de echilibru Insomnie Parestezii sau hiperestezii Sincopa sau insuficienta circulatorie acuta cu pierderea constientei Tulburari ale gustului Hemoragie cerebrala | |
| Cu frecventa necunoscuta | Atac ischemic tranzitoriu* Accident cerebrovasular Mioclonii Migrena Tulburare extrapiramidala Paralizie (Tetrapareza) | |
| Tulburari oculare | Foarte rare Cu frecventa necunoscuta | Vedere anormala/incetosata Blefarita Edem conjunctiv Tulburari oculare |
| Tulburari acustice si vestibulare | Frecvente Cu frecventa necunoscuta | Vertij Tinitus |
| Tulburari cardiace si tulburari vasculare | Frecvente | Bloc atrio-ventricular gradul I BufeuriHipotensiune arteriala ortostatica Soc Hipotensiune Inrosirea fetei |
| Mai putin frecvente | Palpitatii | |
| Foarte rare | Angina pectorala Fibrilatie atriala Bloc atrio-ventricular complet Bloc atrio-ventricular nespecificat Bradicardie Stop cardiac Insuficienta cardiaca Tahicardie Fluctuatii ale tensiunii arteriale | |
| Cu frecventa necunoscuta | Infarct miocardic Bloc atrio-ventricular (stadiul II si III)Bradicardie sinusala Stop sinusal Asistole AritmieTahicardie ventriculara Ischemie cardiaca Electrocardiograma anormala Hipertensiune Angiopatie Tulburari vasculare periferice Varice | |
| Tulburari respiratorii, toracice simediastinale | Frecvente | Tuse |
| Foarte rare | Astm bronsic Dispnee Sinuzita | |
| Cu frecventa necunoscuta | Bronhospasm Inflamatia tractului respirator superior Congestia tractului respirator superior Tuse productiva Inflamatia faringelui Durere orofaringiana Epistaxis Tulburari respiratorii | |
| Tulburari hepato-biliare | Mai putin frecvente Rare Foarte rare Cu frecventa necunoscuta | Teste hepatice anormale Hiperbilirubinemie Colestaza Hepatita IcterIcter colestatic* |
| Tulburari gastro-intestinale | Frecvente | Constipatie |
| Mai putin frecvente | Dureri abdominale/ Disconfort abdominal Diaree Tulburari gastro-intestinale nespecificate Greata | |
| Foarte rare | Xerostomie/gat uscat Pancreatita Varsaturi | |
| Cu frecventa necunoscuta | Dispepsie Gastrita Flatulenta Hiperplazie gingivala Hematemeza Ileus Angioedem intestinal * | |
| Tulburari cutanate si ale tesutului subcutanat | Mai putin frecvente | Edem facial Prurit Eruptie cutanata Hiperhidroza |
| Rare | Alopecie Tulburari ale pielii nespecificate | |
| Foarte rare | Edem angioneurotic (vezi pct. 4.4) Eritem multiform Dermatita Psoriazis Urticarie | |
| Cu frecventa necunoscuta | Sindrom Stevens-Johnson Necroliza epidermica toxică Purpura Eczeme Acnee Piele atopica | |
| Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjuctiv | Foarte rare | Artralgii Mialgii Slabiciune musculara |
| Cu frecventa necunoscuta | Durere de spate Dureri ale extremitatilor Osteoartrita Dureri ale oaselor Spasme musculare | |
| Tulburari renale si ale csilor urinare | Mai putin frecvente | Poliurie |
| Rare | Azotemie | |
| Foarte rare | Insuficienta renala acuta* (vezi pct. 4.4) | |
| Cu frecventa necunoscuta | Poliakiurie | |
| Tulburari ale aparatului genital si ale sanului | Foarte rare Cu frecventa necunoscuta | Ginecomastie Disfunctie erectila Galactoree |
| Tulburari generale si la nivelul locului de administrare | Mai putin frecvente | Dureri precordiale |
| Foarte rare | Fatigabilitate AstenieEdem periferic Edem nespecificat | |
| Cu frecventa necunoscuta | Pirexie Stare de rau Stare generala de rau | |
| Investigatii diagnostice | Foarte rare | Cresterea fosfatazei alcaline Cresterea potasemieiCresterea transaminazelor Cresterea imunoglobulinelor Cresterea gama-glutamil- transferazei Cresterea lactat- dehidrogenazei serice Cresterea lipazei Cresterea alanin- aminotransferazei Cresterea aspartat- aminotransferazei Cresterea enzimelor hepatice |
| Cu frecventa necunoscuta | Cresterea creatininei serice Cresterea ureei in sange Cresterea prolactinei in sange |
* Indica Rectiile Adverse raportate pentru IECA
Alte reactii adverse care nu au fost inca raportate cu privire la Tarka, dar sunt in general acceptate ca apartinand IECA:
Tulburari cutanate si ale tesutului celular subcutanat: ocazional, reactiile de hipersensibilitate pot fi insotite de febra, mialgii, artralgii, eozinofilie si/sau de cresterea valorilor anticorpilor antinucleari (ANA).
Ocazional, hipotensiunea arteriala simptomatica sau severa a aparut dupa inceperea terapiei cu IECA. Aceasta apare in special la anumite grupe de risc, cum sunt pacientii care au sistemul renina- angiotensina-aldosteron stimulat.
Urmatoarele reactii adverse nu au fost inca raportate cu privire la Tarka, dar sunt in general acceptate ca apartinand blocantelor fenilalchilaminice ale canalelor de calciu:
- Tulburari endocrine: a fost descrisa hiperprolactinemie.
- Tulburari ale sistemului nervos: in anumite cazuri, pot sa apara simptome extrapiramidale (boala Parkinson, coreoatetoza, distonie). Pana in prezent, experienta clinica a aratat ca aceste simptome dispar la intreruperea terapiei. Au fost raportate cazuri izolate de miastenie gravis, sindrom miastenic (cum este sindromul Eaton-Lambert) si cazuri avansate de distrofie musculara Duchenne.
- Tulburari gastro-intestinale: hiperplazia gingivala dupa tratamentul de lunga durata este foarte rara si reversibila la intreruperea tratamentului.
- Tulburari cutanate si ale tesutului subcutanat: a fost raportata eritromelalgia. In cazuri izolate, au aparut reactii alergice cutanate cum este eritemul.
- Tulburari ale aparatului genital si ale sanului: a fost raportata galactoree.
La pacientii cu angina pectorala sau boala cerebrovasculara la care se administreaza verapamil, hipotensiunea arteriala severa poate determina aparitia de infarct miocardic sau accident cerebrovascular.
Dupa punerea pe piata, a fost raportat un singur caz de paralizie (tetrapareza) in legatuta cu utilizarea verapamilului in asociere cu colchicina. Cauza posibila este trecerea barierei hematoencefalice de catre colchicina, datorita inhibarii CYP3A4 si a P-gp de catre verapamil. Nu este recomandata utilizarea concomitenta a verapamilului cu colchicina (vezi punctul 4.5).
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a
Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Supradozaj
Simptome
Pana in prezent, nu au fost raportate cazuri de supradozaj cu aceasta combinatie medicamentoasa. Cea mai mare doza utilizata in studiile clinice a fost de 16 mg trandolapril. Aceasta doza nu a determinat aparitia de semne sau simptome de intoleranta.
In cazul supradozarii cu Tarka, pot aparea urmatoarele semne si simptome, datorita componentei verapamil: hipotensiune arteriala, bradicardie, bloc atrio-ventricular, asistolie si inotropism negativ. Au aparut cazuri de letalitate ca urmare a supradozajului.
In cazul supradozarii cu Tarka, pot aparea urmatoarele semne si simptome, datorita componentei IECA: hipotensiune severa, soc, stupoare, bradicardie, tulburari electrolitice, insuficienta renala, hiperventilatie, tahicardie, palpitatii, ameteli, anxietate si tuse.
Tratament:
Dupa ingestia unei supradoze de Tarka, trebuie luat in considerare lavajul intestinal complet. Absorbtia ulterioara de verapamil prezent in tractul gastro-intestinal trebuie prevenita prin lavaj gastric, administrarea unui adsorbant (carbune activat) si a unui laxativ.
In afara de masurile generale de sustinere ca raspuns la hipotensiunea arteriala severa de exemplu mentinerea unui volum sanguin circulator adecvat prin administrarea de plasma sau de substante care determina expansiunea volumului plasmatic, poate fi necesara stimularea cardiaca cu medicamente inotrop pozitive, cum sunt dopamina, dobutamina sau izoprenalina.
Tratamentul supradozajului cu Tarka trebuie sa fie de sustinere. Tratamentul supradozajului datorat verapamilului include administrarea de calciu parenteral, stimulare beta-adrenergica si lavaj gastrointestinal. Datorita potentialului de absorbtie intarziata a verapamilului cu eliberare prelungita din componenta Tarka, pacientii pot necesita spitalizare si tinere sub observatie pana la 48 de ore.
Clorhidratul de verapamil nu poate fi eliminat prin hemodializa.
Tratamentul recomandat pentru supradozajul cu verapamil este perfuzia intravenoasa cu solutie izotona de clorura de sodiu.Daca apare hipotensiunea, pacientul trebuie asezat in pozitie de soc. Daca este disponibil, se recomanda tratamentul perfuzabil cu angiotensina-2 si/sau catecolamine administrate intravenos. Daca ingestia de medicament a fost recenta, trebuie luate masuri de eliminare a trandolaprilului (de exemplu: emeza, lavaj gastric, administrarea de adsorbanti si de sulfat de sodiu). Nu se stie daca trandolaprilul (sau metabolitul sau activ trandolaprilat) poate fi eliminat prin hemodializa. In caz de bradicardie rezistenta la terapie, se recomanda montarea unui pacemaker.
Trebuie monitorizate frecvent semnele vitale, electrolitii serici si concentratia de creatinina.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: combinatii - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si blocante ale canalelor de calciu, codul ATC: C09BB10.
Tarka este o combinatie fixa intre un blocant al canalelor de calciu, verapamil care scade frecventa cardiaca si un IECA - trandolapril.
Mecanism de actiune si efecte farmacodinamice
Verapamil
Actiunea farmacologica a verapamilului se datoreaza inhibarii influxului de calciu prin canalele lente ale membranei celulare a celulelor musculare netede vasculare si ale celulelor sistemului de conducere si contractile de la nivelul cordului.
Mecanismul de actiune al verapamilului determina urmatoarele efecte:
- Vasodilatatie arteriala
Verapamilul scade tensiunea arteriala atat in repaus cat si la un anumit grad de efort prin dilatarea arteriolelor periferice.
Aceasta scadere a rezistentei totale periferice (post sarcina) scade necesarul miocardic de oxigen si consumul de energie.
- Scaderea contractilitatii miocardice
Activitatea inotrop negativa a verapamilului poate fi compensata prin scaderea rezistentei totale periferice. Indexul cardiac nu va fi scazut decat la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga preexistenta.
Verapamilul nu interfera cu reglarea simpatica a cordului, deoarece nu blocheaza receptorii beta- adrenergici.
De aceea, bronhospasmul sau afectiunile similare, nu reprezinta contraindicatii pentru verapamil.
Trandolapril
Trandolaprilul inhiba sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA).
Renina este o enzima endogena sintetizata de rinichi si eliberata in circulatie unde transforma angiotensinogenul in angiotensina I, o decapeptida relativ inactiva.
Angiotensina I este apoi convertita de catre enzima de conversie a angiotensinei, o peptidildipeptidaza, in angiotensina II. Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic, responsabil pentru vasoconstrictia arteriala si pentru cresterea tensiunii arteriale, precum si pentru stimularea secretiei de aldosteron de catre glanda corticosuprarenala. Inhibarea ECA determina scaderea concentratiei plasmatice a angiotensinei II, care determina scaderea activitatii vasoconstrictoare si scaderea secretiei de aldosteron. Cu toate ca scaderea acestuia din urma este mica, poate sa apara o mica crestere a concentratiei plasmatice a potasiului, insotita de pierderi de sodiu si fluide. Oprirea feed-back-ului negativ al angiotensinei II asupra secretiei de renina determina o crestere a activitatii reninei plasmatice.
O alta functie a enzimei de conversie este degradarea bradichininei, o chinina puternic vasodilatatoare, la metaboliti inactivi. De aceea, inhibarea ECA determina o crestere a activitatii sistemului kalikrein kininei circulante si locale, care contribuie la vasodilatatia periferica prin activarea sistemului prostaglandinelor. Este posibil ca acest mecanism sa fie implicat in efectul hipotensiv al IECA si sa fie responsabil pentru anumite reactii adverse. La pacientii cu hipertensiune arteriala, administrarea IECA determina scaderea tensiunii arteriale ortostatice si in clinostatism, in aceeasi masura, fara cresterea compensatorie a alurii ventriculare. Rezistenta arteriala periferica este scazuta cu nici o modificare sau cu cresterea fractiei de ejectie. Exista o crestere a fluxului sanguin renal, iar rata filtrarii glomerulare este, in general, neprelungita. Obtinerea unei scaderi optime a tensiunii arteriale poate necesita, la unii pacienti, mai multe saptamani de tratament. Efectele antihipertensiv