Indicatii
Tratamentul hipertiroidiei, incluzand
tratamentul conservator al hipertiroidiei, asociata in special cu gusa mica sau absenta
pregatirea pentru interventie chirurgicala, in toate formele de hipertiroidie
pregatirea pentru radioterapie cu iod, in special la pacientii cu hipertiroidie severa
tratamentul intermediar dupa radioterapie cu iod
tratamentul profilactic la pacienti cu hipertiroidie sub-clinica, adenoame autonome sau antecedente de hipertiroidie, pentru care expunerea la iod este indispensabila (de exemplu examinare cu substante de contrast care contin iod).
Dozaj
Tiamazolul este metabolitul activ al carbimazolului, dar 1 mg de tiamazol nu este echivalent cu 1 mg de carbimazol. Trebuie sa se tina cont de acest lucru, atunci cand se incepe tratamentul cu tiamazol sau in cazul schimbarii tratamentului de la carbimazol la tiamazol.
Trebuie respectate urmatoarele recomandari de dozare:
Doze
Adulti
In functie de severitatea bolii si de situatia aportului de iod, tratamentul se incepe, de obicei, cu doze zilnice cuprinse intre 10 pana la 40 mg tiamazol. In multe cazuri, inhibarea producerii de hormoni tiroidieni se poate obtine cu doze zilnice initiale cuprinse intre 20 pana la 30 mg tiamazol. In cazurile mai usoare, poate sa nu fie necesara o doza intreaga de blocare si, de aceea, se poate lua in consideratie utilizarea unei doze initiale mai mici. In cazurile severe de hipertiroidie poate fi necesara administrarea unei doze initiale de 40 mg tiamazol.
Doza se ajusteaza individual, in functie de statusul metabolic al pacientului, dupa cum arata evolutia statusului hormonal tiroidian.
Pentru tratamentul de intretinere, se recomanda una dintre urmatoarele optiuni de tratament:
Administrarea unei doze zilnice de intretinere cuprinsa intre 5 pana la 20 mg tiamazol, in asociere cu levotiroxina, in scopul evitarii hipotiroidiei.
Monoterapie cu doze zilnice cuprinse intre 2,5 pana la 10 mg tiamazol.
Hipertiroidia indusa de iod poate necesita administrarea unor doze mai mari.
Copii si adolescenti
Utilizarea la copii si adolescenti (cu varsta cuprinsa intre 3 si 17 ani)
Doza initiala pentru tratamentul copiilor si adolescentilor (cu varsta cuprinsa intre 3 si 17 ani) trebuie ajustata la greutatea corporala a pacientilor. De obicei, tratamentul este initiat cu o doza zilnica de 0,5 mg/Kg, impartita in doua sau trei doze egale. Pentru terapia de intretinere, doza zilnica poate fi redusa si administrata o data/zi, in functie de raspunsul pacientului la tratament. Pentru evitarea hipotiroidiei, poate fi necesar tratamentul suplimentar cu levotiroxina.
Nu trebuie depasita o doza zilnica totala de tiamazol de 40 mg/zi.
Utilizarea la copii (in varsta de 2 ani si sub 2 ani)
Siguranta si eficacitatea tiamazolului nu au fost sistematic evaluate la copii cu varsta de 2 ani si sub 2 ani. Prin urmare, nu se recomanda utilizarea tiamazolului la copii cu varsta de 2 ani si sub 2 ani.
Tratamentul conservator al hipertiroidiei
Scopul tratamentului este obtinerea statusului metabolic eutiroidian si a remisiunii pe termen lung, dupa o durata de tratament limitata. In functie de selectia pacientilor tratati, remisiunea poate fi obtinuta la cel mult 50% dintre pacienti dupa un an. Ratele de remisiune raportate variaza considerabil, fara ca motivele determinante sa fie complet clarificate. Tipul hipertiroidiei (imunogen sau non-imunogen), durata tratamentului, doza de tiamazol cat si suplimentarea iodului prin dieta sau iatrogen, reprezinta, probabil, factori de influentare.
Tratamentul conservator al hipertiroidiei este, de obicei, continuat timp de 6 luni pana la 2 ani (in medie 1 an). Statistic, probabilitatea remisiunii creste cu durata tratamentului. In cazurile in care remisiunea bolii nu poate fi obtinuta si masurile terapeutice radicale nu se aplica sau sunt respinse, tiamazolul poate fi utilizat ca
terapie antitiroidiana pe termen lung, intr-o doza cat mai mica posibil, in monoterapie sau administrat in asociere cu o doza mica de levotiroxina.
Pacientii cu gusa mare si compresie traheala trebuie sa urmeze numai tratament de scurta durata cu tiamazol sau chiar sa nu urmeze tratament cu tiamazol, deoarece administrarea pe termen lung poate determina cresterea gusii. Poate fi necesara monitorizarea completa, specifica a tratamentului (concentratia plasmatica a TSH, lumenul traheal). Este de preferat ca tratamentul sa fie asociat cu administrarea suplimentara de levotiroxina.
Tratamentul preoperator
Pre-tratamentul temporar (timp de 3 4 saptamani sau mai mult, daca este necesar in mod individual) poate fi util pentru obtinerea statusului metabolic eutiroidian, reducandu-se astfel riscurile legate de operatie.
Interventia chirurgicala trebuie efectuata imediat ce pacientul este eutiroidian. In caz contrar, trebuie administrata suplimentar levotiroxina. Tratamentul poate fi terminat in ziua premergatoare interventiei chirurgicale.
Cresterea fragilitatii si a riscului de sangerare al tesutului tiroidian, induse de tratamentul cu tiamazol, pot fi compensate de administrarea suplimentara, pre-operatorie, de doze mari de iod, in timpul celor zece zile care preced interventia chirurgicala (tratamentul Plummer cu iod).
Tratamentul inainte de radioterapia cu iod
Inaintea initierii radioterapiei cu iod, este importanta obtinerea statusului metabolic de eutiroidie, in special in cazurile severe de hipertiroidie, deoarece in cazuri individuale, dupa o astfel de terapie, fara pre-tratament, au aparut crize tireotoxice post-terapeutice.
Observatie: derivatii tionamidei pot reduce radio-sensibilitatea tesutului tiroidian. In cazul radioterapiei programate a adenoamelor autonome, activarea tesutului paranodular trebuie prevenita, cu ajutorul pre- tratamentului.
Tratamentul antitiroidian intermediar dupa radioterapia cu iod
Durata tratamentului si doza administrata trebuie ajustate individual, in functie de severitatea tabloului clinic si de perioada estimata, pana cand radioterapia cu iod incepe sa fie eficace (aproximativ 4 pana la 6 luni).
Tratamentul profilactic al pacientilor cu risc de aparitie a hipertiroidiei, ca rezultat al administrarii substantelor utilizate in scop diagnostic, care contin iod
In general, se administreaza doze zilnice cuprinse intre 10 pana la 20 mg tiamazol si/sau 1 g perclorat, timp de aproximativ 10 zile (de exemplu pentru substantele de contrast excretate pe cale renala). Durata tratamentului depinde de timpul de retentie in organism a substantei care contine iod.
Grupe speciale de pacienti
Pacienti cu insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica, clearance-ul plasmatic al tiamazolului este redus. De aceea, doza trebuie mentinuta cat mai mica posibil si pacientii trebuie monitorizati strict.
Pacienti cu insuficienta renala
Deoarece lipsesc datele cu privire la farmacocinetica tiamazolului la pacientii cu insuficienta renala, se recomanda ajustarea individuala a dozelor, cu atentie, sub supraveghere medicala stricta. Doza trebuie mentinuta cat mai mica posibil.
Varstnici
Desi nu este de asteptat o acumulare a dozei la pacientii varstnici, se recomanda ajustarea individuala a dozelor, cu atentie, sub supraveghere medicala stricta.
Mod de administrare
Comprimatele trebuie sa fie inghitite intregi, cu o cantitate suficienta de lichid.
In timpul tratamentului initial al hipertiroidiei, in cadrul caruia se utilizeaza doze mari, dozele zilnice mai sus mentionate pot fi fractionate si administrate la intervale regulate pe parcursul zilei.
Doza de intretinere poate fi administrata o data, dimineata, in timpul sau dupa micul dejun.
Contraindicatii
Thyrozol nu trebuie utilizat la pacientii cu:
Hipersensibilitate la tiamazol, la alti derivati de tionamida sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1,
Tulburari hematologice moderate pana la severe (granulocitopenie),
Colestaza pre-existenta, care nu este determinata de hipertiroidie,
Afectare anterioara a maduvei osoase, dupa tratamentul cu tiamazol sau carbimazol
Antecedente de pancreatita acuta survenita dupa administrarea de tiamazol sau carbimazol, promedicamentul sau.
Tratamentul asociat cu tiamazol si hormoni tiroidieni este contraindicat in timpul sarcinii (vezi pct. 4.6.).
Atentionari
Thyrozol nu trebuie utilizat la pacientii cu
Reactii usoare de hipersensibilitate in antecedente (de exemplu eruptii cutanate tranzitorii de etiologie alergica, prurit).
Thyrozol trebuie utilizat numai in tratament de scurta durata si sub supraveghere medicala atenta la pacientii cu
Gusa mare, cu compresie traheala, din cauza riscului de crestere a gusii.
Vasculita
Daca este necesar, medicamentul trebuie intrerupt in cazul aparitiei simptomelor vasculitei. In general simptomele sunt reversibile la intreruperea tratamentului.
Mielotoxicitate
Deoarece la aproximativ 0,3 pana la 0,6% dintre cazuri s-a raportat agranulocitoza, inainte de initierea tratamentului, trebuie sa se atraga atentia pacientilor asupra simptomelor acesteia (stomatita, faringita, febra). De obicei, simptomele apar in decursul primelor saptamani de tratament, dar pot deveni manifeste si la cateva luni dupa initierea tratamentului, precum si la reluarea acestuia. Se recomanda monitorizarea stricta a hemogramei, inainte si dupa inceperea tratamentului, in special la pacientii cu granulocitopenie usoara preexistenta. Daca este observat oricare dintre aceste simptome, in special in cursul primelor saptamani de tratament, pacientii trebuie sfatuiti sa se adreseze imediat medicului curant, pentru efectuarea hemogramei.
In cazul in care se confirma agranulocitoza, este necesara intreruperea tratamentului cu acest medicament.
La dozele recomandate, alte reactii mielotoxice sunt rare. Acestea au fost raportate frecvent, in legatura cu administrarea unor doze foarte mari de tiamazol (aproximativ 120 mg pe zi). Aceste doze trebuie rezervate pentru indicatii speciale (forme severe ale bolii, crize tireotoxice). In timpul tratamentului cu tiamazol,
aparitia toxicitatii asupra maduvei osoase necesita intreruperea utilizarii medicamentului si, daca este necesar, trecerea la un medicament antitiroidian, din alta grupa farmacoterapeutica.
Pancreatita acuta
Dupa punerea pe piata, au existat raportari de pancreatita acuta survenita la pacientii tratati cu tiamazol sau promedicamentul sau, carbimazol. In cazul in care survine pancreatita acuta, trebuie intrerupta imediat utilizarea de tiamazol. Este contraindicata administrarea de tiamazol la pacienti cu antecedente de pancreatita acuta survenita dupa administrarea de tiamazol sau carbimazol, promedicamentul sau. Este posibil ca o noua expunere sa determine recidiva pancreatitei acute, intervalul pana la debut fiind mai mic.
Femeile aflate la varsta fertila si sarcina
Femeile aflate la varsta fertila trebuie sa utilizeze masuri contraceptive eficace in timpul tratamentului. Utilizarea de tiamazol la gravide trebuie sa se bazeze pe evaluarea raportului individual risc/beneficiu. In cazul in se utilizeaza tiamazol in timpul sarcinii, se va administra doza minima eficace, fara administrare suplimentara de hormoni tiroidieni. Se impune monitorizarea atenta a mamei, fatului si nou-nascutului (vezi pct. 4.6).
Controlul hipertiroidismului
Depasirea dozei recomandate poate determina aparitia hipotiroidiei sub-clinice sau clinice si cresterea gusii, din cauza cresterii TSH. De aceea, doza de tiamazol trebuie redusa imediat dupa ce este obtinut statusul metabolic eutiroidian si, daca este necesar, trebuie administrata suplimentar levotiroxina. Nu este utila intreruperea tiamazolului administrat concomitent cu levotiroxina si continuarea tratamentului doar cu levotiroxina.
Cresterea gusii in timpul tratamentului cu tiamazol, chiar in prezenta suprimarii TSH, este rezultatul bolii preexistente si nu poate fi prevenita prin tratament suplimentar cu levotiroxina.
Atingerea concentratiei plasmatice normale a TSH este cruciala pentru reducerea la minim a riscului de aparitie sau deteriorare a oftalmopatiei endocrine. Totusi, aceasta afectiune este in mod frecvent independenta de cursul urmat de boala tiroidiana. O astfel de complicatie nu este un motiv de schimbare a schemei de tratament adecvate si nu trebuie privita ca o reactie adversa la tratamentul efectuat corect.
La un procent mic, hipotiroidia tardiva poate sa apara dupa tratamentul anti-tiroidian, fara nicio alta interventie ablativa suplimentara. Probabil, aceasta nu este o reactie adversa la medicament, dar trebuie privita ca un proces inflamator si distructiv la nivelul parenchimului tiroidian, din cauza bolii preexistente.
In timpul tratamentului cu tiamazol, reducerea consumului energetic crescut patologic, din cadrul hipertiroidiei, poate duce la o (in general, dorita) crestere a greutatii corporale. Pacientii trebuie informati ca imbunatatirea tabloului clinic indica normalizarea propriului consum energetic.
Excipienti
Thyrozol contine lactoza; de aceea pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza Lapp sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Acest medicament contine mai putin de 1 mmol sodiu (23 mg) pe comprimat, adica practic nu contine sodiu.
Interactiuni
Deficitul de iod creste raspunsul tiroidei la tiamazol, in timp ce excesul de iod scade raspunsul. Alte interactiuni directe cu alte medicamente nu sunt cunoscute. Cu toate acestea, trebuie luat in considerare
faptul ca metabolizarea si eliminarea altor medicamente pot fi accelerate in hipertiroidie. Acestea se normalizeaza pe masura ce functia tiroidiana revine la normal. Daca este necesar, doza trebuie ajustata.
In plus, exista dovada faptului ca, la pacientii hipertiroidieni, activitatea crescuta a anticoagulantelor poate fi normalizata prin corectarea hipertiroidiei.
Nu s-au efectuat studii privind interactiunile la copii si adolescenti.
Sarcina
Femei aflate la varsta fertila
Femeile aflate la varsta fertila trebuie sa utilizeze masuri contraceptive eficace in timpul tratamentului (vezi pct. 4.4).
Sarcina
La gravide, hipertiroidia trebuie tratata corespunzator, pentru a preveni complicatiile severe la mama si la fat. La om, tiamazolul traverseaza placenta.
La om, pe baza experientei din studii epidemiologice si raportari spontane, exista suspiciunea ca tiamazolul poate provoca malformatii congenitale, daca este administrat in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru si in doze mari.
Printre malformatiile raportate se numara aplazie cutanata congenitala, malformatii cranio-faciale (atrezie coanala; dismorfie faciala), hernie ombilicala, atrezie esofagiana, anomalii de canal omfalo-mezenteric si defect septal ventricular.
Tiamazolul se va utiliza in timpul sarcinii numai dupa evaluarea stricta a raportului individual risc/beneficiu, administrandu-se doza minima eficienta, fara administrare suplimentara de hormoni tiroidieni. In cazul in care se utilizeaza tiamazol in timpul sarcinii, se impune monitorizarea atenta a mamei, fatului si
nou-nascutului (vezi pct. 4.4).
Alaptarea
Tiamazolul trece in laptele matern, unde poate atinge concentratii corespunzatoare concentratiilor plasmatice materne si, de aceea, exista riscul dezvoltarii hipotiroidiei la sugar.
Alaptarea este posibila in timpul tratamentului cu tiamazol; cu toate acestea, pot fi utilizate numai doze mici, de pana la 10 mg pe zi, fara administrare suplimentara de hormoni tiroidieni.
Functia glandei tiroide a nou-nascutului trebuie monitorizata regulat.
Condus auto
Tiamazolul nu are nicio influenta asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.
Reactii adverse
Evaluarea reactiilor adverse este bazata pe urmatoarele definitii ale frecventelor: Foarte frecvente mai mare sau egal cu 1/10
Frecvente mai mare sau egal cu 1/100 si mai mic de 1/10 Mai putin frecvente mai mare sau egal cu 1/1000 si mai mic de 1/100
Rare mai mare sau egal cu 1/10000 si mai mic de 1/1000
Foarte rare mai mic de 1/10000
Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile)
Tulburari hematologice si limfatice
Mai putin frecvente
Agranulocitoza apare la aproximativ 0,3 -0,6% din cazuri. Aceasta poate deveni manifesta chiar dupa saptamani sau luni de la initierea tratamentului si necesita intreruperea utilizarii medicamentului. Majoritatea cazurilor se remit spontan.
Foarte rare
Trombocitopenie, pancitopenie, limfadenopatie generalizata.
Tulburari endocrine
Foarte rare
Sindrom insulinic autoimun (cu scadere pronuntata a glicemiei).
Tulburari ale sistemului nervos
Rare
Tulburari ale gustului (disgeuzie, ageuzie) apar rareori; acestea pot sa dispara dupa intreruperea tratamentului. Cu toate acestea, revenirea la normal poate dura cateva saptamani.
Foarte rare
Nevrita, polineuropatie.
Tulburari vasculare
Cu frecventa necunoscuta
Vasculita.
Tulburari gastro-intestinale
Foarte rare
Tumefactie acuta a glandelor salivare.
Cu frecventa necunoscuta
Pancreatita acuta.
Tulburari hepatobiliare
Foarte rare
Au fost descrise cazuri individuale de icter colestatic sau hepatita toxica. In general, simptomele dispar dupa intreruperea administrarii medicamentului. Semnele clinice discrete de colestaza din timpul tratamentului trebuie sa fie diferentiate de tulburarile determinate de hipertiroidie, cum sunt o crestere a γGT (Gama Glutamil Transferaza) si a fosfatazei alcaline sau a fosfatazei alcaline osoase specifice.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Foarte frecvente
Reactii alergice cutanate, cu grade variabile (prurit, eruptii cutanate tranzitorii, urticarie). Acestea au, cel mai adesea, o forma usoara si dispar frecvent in timpul continuarii tratamentului.
Foarte rare
Forme severe de reactii alergice cutanate, incluzand dermatita generalizata, alopecie, lupus eritematos indus medicamentos.
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
Frecvente
Artralgia poate sa apara treptat si chiar dupa o perioada de cateva luni de tratament.
Tulburari generale si la nivelul locului de administrare
Rare
Febra indusa de medicament.
Copii si adolescenti
Frecventa, tipul si severitatea reactiilor adverse la copii par sa fie comparabile cu cele ale adultilor. Reactii cutanate severe de hipersensibilitate au fost raportate atat la adulti cat si la copii si adolescenti,
inclusiv sindromul Stevens-Johnson (foarte rare, inclusiv rapoarte izolate: forme severe, inclusiv dermatita generalizata, au fost descrise doar in cazuri izolate).
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Este importanta raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro.
Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
Supradozaj
Supradozajul determina hipotiroidie, cu aparitia simptomelor specifice metabolismului lent si, prin efect de tip feedback, activarea adenohipofizei cu marirea consecutiva a gusii. Aceasta poate fi evitata prin reducerea dozei, imediat dupa obtinerea statusului metabolic eutiroidian si, daca este necesar, prin administrarea suplimentara de levotiroxina (vezi pct. 4.2).
Consecintele negative ale ingestiei accidentale de doze mari de tiamazol nu sunt cunoscute.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: medicamente antitiroidiene, derivati de imidazol continand sulf, codul ATC: H03BB02.
Dependent de doza, tiamazolul inhiba incorporarea iodului in tirozina si, prin aceasta, neo-sinteza de hormoni tiroidieni. Aceasta proprietate permite tratamentul simptomatic al hipertiroidiei, indiferent de etiologie. Nu poate fi decis cu certitudine, in prezent, daca tiamazolul afecteaza suplimentar cursul natural urmat de tipul de hipertiroidie indusa imunologic (boala Graves), adica daca inhiba procesul imunopatogen existent. Nu este afectata eliberarea de la nivelul tiroidei a hormonilor tiroidieni sintetizati anterior. Aceasta explica de ce lungimea perioadei de latenta, pana la normalizarea concentratiilor plasmatice de tiroxina si triiodotironina, respectiv pana la ameliorarea clinica, difera de la caz la caz. De asemenea, hipertiroidia determinata de eliberarea hormonilor, dupa distrugerea celulelor tiroidiene, de exemplu dupa radioterapia cu iod sau in tiroidite, nu este afectata.
Proprietati farmacocinetice
Tiamazolul este absorbit rapid si complet. Dupa administrare, concentratiile plasmatice maxime sunt atinse in decurs de 0,4 pana la 1,2 ore. Legarea de proteinele plasmatice se face in proportie mica, neglijabila.
Tiamazolul se acumuleaza la nivelul glandei tiroide, unde se metabolizeaza incet. In pofida concentratiilor plasmatice fluctuante, acumularea tiamazolului la nivelul glandei tiroide, duce, totusi, la mentinerea unor
concentratii in platou. Aceasta determina o durata de actiune de aproape 24 ore, pentru o doza unica. Conform cunostintelor din prezent, cinetica tiamazolului este independenta de functia tiroidiana. Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare este de aproximativ 3 pana la 6 ore si este prelungit in insuficienta hepatica. Tiamazolul este eliminat pe cale renala si biliara; excretia prin materiile fecale este mica, sugerand circulatia enterohepatica. 70% din substanta este excretata prin rinichi, in decurs de 24 de ore. Doar o mica cantitate este excretata sub forma nemodificata. Pana in prezent, nu exista experienta disponibila privind activitatea farmacologica a metabolitilor. La pacientii cu insuficienta renala si hepatica sunt disponibile date limitate referitoare la farmacocinetica (vezi pct. 4.2). Nu exista date disponibile ca urmare a administrarii de doze repetate (vezi pct. 4.2).
Date preclinice de siguranta
Studiile preclinice de siguranta sunt limitate.
Datele privind toxicitatea, dupa administrarea unei doze unice, arata ca potentialul de toxicitate acuta al tiamazolului este mic.
In studiile de toxicitate dupa doze repetate, a fost observata deprimarea maduvei osoase la administrarea unei doze considerabil mai mare decat dozele terapeutice.
Studiile de genotoxicitate nu au demonstrat nicio dovada a efectelor mutagene sau clastogene.
Intr-un studiu de toxicitate cronica, cu durata de 2 ani, efectuat la sobolani nu au fost observate rezultate relevante, altele decat efectele mediate farmacologic asupra tiroidei. La soareci, intr-un studiu de toxicitate cronica, cu durata de 2 ani, in cadrul caruia tiamazolul a fost administrat in concentratie de 500 mg/l in apa potabila, a fost observata o incidenta crescuta a hepatoamelor, care nu a atins insa un nivel semnificativ statistic. Relevanta acestor ultime rezultate este discutabila si tiamazolul nu este clasificat drept carcinogen prin criteriile AICR (Agentia Internationala pentru Cercetarea Cancerului) sau PNT (Programul National de Toxicologie).