Indicatii
Tratamentul durerilor acute si cronice de intensitate moderata pana la severa.
Dozaj
Doza de clorhidrat de tramadol este determinata in functie de severitatea durerii si in concordanta cu raspunsul terapeutic al fiecarui pacient in parte. Acest lucru este valabil pentru toate medicamentele analgezice.
Adulti si adolescenti cu varsta peste 12 ani
Pentru dureri acute-doza initiala uzuala este de 100 mg. Aceasta poate fi urmata de doze de 50 mg sau 100 mg la intervale de minimum 4 ore. Durata tratamentului depinde de situatia clinica.
Pentru dureri asociate cu afectiuni cornice-doza initiala este de 50 mg; ulterior doza se va creste treptat in functie de intensitatea durerii. Necesitatea pentru continuarea tratamentului trebuie evaluata la intervale regulate, deoarece s-au raportat simptome de intrerupere si instalarea dependentei (vezi pct. 4.4).
Doza zilnica totala de 400 mg nu trebuie depasita, cu exceptie situatiilor clinice deosebite.
Copii cu varsta sub 12 ani
Tramadolul nu se recomanda la copii cu varsta sub 12 ani.
Varstnici: la pacientii cu varsta sub 75 ani, cu functie hepatica sau renala in limita valorilor normale, pot fi administrate dozele recomandate la adulti. La pacientii cu varsta peste 75 ani, timpul de injumatatire plasmatica al tramadolului poate fi prelungit. La acesti pacienti, poate fi necesara ajustarea dozei. Daca doza este crescuta, starea clinica a pacientului trebuie monitorizata strict.
Pacienti cu insuficienta renala
Tratamentul se poate incepe cu doza initiala de la adult, dar eliminarea tramadolului poate fi prelungita la pacientii cu insuficienta renala; ca urmare, intervalul dintre doze trebuie ajustat.
Pentru un clearance al creatininei sub 30 ml/min, intervalul dintre doze va fi de 12 ore.
Pentru un clearance al creatininei sub 10 ml/min, nu se recomanda utilizarea tramadolului. Tramadolul se elimina foarte lent prin hemodializa sau hemofiltrare si, prin urmare, de regula este necesara administrarea de tramadol dupa dializa, pentru mentinerea analgeziei.
Pacienti cu insuficienta hepatica
Se recomanda doza uzuala de la adult, dar trebuie avut in vedere ca eliminarea tramadolului poate fi prelungita in insuficienta hepatica usoara si moderata; ca urmare, intervalul dintre doze trebuie ajustat.
Contraindicatii
in caz de hipersensibilitate la clorhidrat de tramadol sau la oricare dintre excipienti enumerati la pct. 6.1;
in intoxicatiile acute cu alcool etilic, hipnotice, analgezice, opioide sau medicamente psihotrope;
la pacientii care utilizeaza sau au utilizat in ultimele 14 zile inhibitori MAO (vezi pct. 4.5);
la pacientii cu epilepsie care nu este controlata adecvat prin tratament;
pentru utilizarea in sindromul de intrerupere, la pacientii dependenti de narcotice;
insuficienta hepatica severa.
Atentionari
Tramacalm poate fi utilizat doar cu precautii speciale la pacientii dependenti de opioide, la pacientii cu traumatisme craniene, soc, tulburari ale starii de constienta de etiologie neprecizata, tulburari respiratorii sau ale centrului respirator, presiune intracraniana crescuta.
La pacientii cu sensibilitate la opioide, medicamentul trebuie utilizat numai cu precautie.
Sunt necesare precautii la pacientii cu deprimare respiratorie, la pacientii tratati concomitent cu medicamente care deprima SNC (vezi pct. 4.5) sau daca dozele recomandate sunt depasite semnificativ (vezi pct. 4.9), deoarece, in aceste cazuri, nu poate fi exclusa posibilitatea deprimarii respiratorii.
La pacientii tratati cu clorhidrat de tramadol, in dozele recomandate, s-au raportat convulsii. Riscul poate creste in cazul in care dozele de tramadol depasesc doza zilnica maxima recomandata (400 mg clorhidrat de tramadol). In plus, tramadolul poate creste riscul de convulsii la pacientii tratati cu alte medicamente care scad pragul convulsivant (vezi pct. 4.5). Pacientii cu epilepsie sau cei predispusi la convulsii trebuie tratati cu tramadol numai daca este absolut necesar.
Tramadolul are un potential mic de a dezvolta dependenta. In cazul tratamentului de lunga durata, se pot dezvolta toleranta si dependenta fizica si psihica. La pacientii cu tendinta la consum excesiv de medicamente sau dependenta, tratamentul cu Tramacalm trebuie administrat doar pe durate scurte de timp, sub supraveghere medicala atenta.
Tramadolul nu este adecvat ca substituent pentru tratamentul pacientilor dependenti de opioide. Cu toate ca tramadolul este un agonist opioid, nu poate suprima simptomele sindromului de intrerupere la morfina.
Tramacalm nu trebuie utilizat impreuna cu bauturile alcoolice, deoarece acestea cresc eliberarea tramadolului din Tramacalm. Aceasta poate determina concentratii plasmatice crescute de tramadol si cresterea incidentei reactiilor adverse.
Medicamentul contine p-hidroxibenzoat de metil, p-hidroxibenzoat de propil care pot determina reactii alergice (chiar intarziate).
Interactiuni
Tramacalm nu trebuie utilizat in asociere cu inhibitori MAO (vezi pct. 4.3). In cazul administrarii inhibitorilor MAO in ultimele 14 zile inainte de utilizarea petidinei, un opioid, s-au observat interactiuni care pun viata in pericol, prin actiunea asupra sistemului nervos central si asupra functiilor respiratorie si cardiovasculara. In timpul tratamentului cu Tramacalm nu pot fi excluse aceleasi tipuri de interactiuni cu inhibitorii MAO.
Administrarea concomitenta de Tramacalm cu alte deprimante ale sistemului nervos central, incluzand alcoolul etilic, poate potenta efectele asupra SNC (vezi pct. 4.8).
Pana in prezent, studiile de farmacocinetica au aratat ca in cazul administrarii concomitente sau anterioare de cimetidina (inhibitor enzimatic) este putin probabil sa apara interactiuni semnificative clinic. Administrarea concomitenta sau anterioara de carbamazepina (inductor enzimatic) poate sa reduca efectul analgezic si sa scada durata de actiune.
Nu se recomanda asocierea tramadolului cu agonisti-antagonisti ai receptorilor opioizi (de exemplu, buprenorfina, nalbufina, pentazocina), deoarece, teoretic, in acest caz, efectul analgezic al unui agonist pur poate fi redus.
Tramadolul poate determina convulsii si poate creste potentialul de a provoca convulsii al inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei, antidepresivelor triciclice, neurolepticelor si altor medicamente care scad pragul convulsivant.
In cazuri izolate, s-a raportat sindrom serotoninergic, care apare concomitent cu utilizarea terapeutica a tramadolului in asociere cu alte medicamente serotoninergice, cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sau inhibitorii MAO. Semne ale sindromului serotoninergic pot fi, de exemplu, confuzia, agitatia, febra, hipersudoratia, ataxia, hiperreflexia, miocloniile si diareea. In general, intreruperea administrarii medicamentelor serotoninergice este urmata de o ameliorare rapida. Tratamentul depinde de natura si severitatea simptomelor.
Se recomanda precautie in timpul tratamentului concomitent cu tramadol si derivati cumarinici (de exemplu, warfarina), datorita faptului ca, la unii pacienti, s-au raportat cresteri ale INR si aparitia de echimoze si sangerari majore.
Alte medicamente cunoscute pentru efectul inhibitor asupra CYP3A4, cum sunt ketoconazolul si eritromicina, pot inhiba metabolizarea tramadolului (N-demetilarea), precum si, posibil, metabolizarea metabolitului activ O-demetilat. Semnificatia clinica a acestei interactiuni nu a fost studiata (vezi pct. 4.8).
Intr-un numar limitat de studii, utilizarea pre- sau postoperatorie a antiemeticului ondansetron, un antagonist 5-HT3, creste necesarul de tramadol administrat in durerea postoperatorie.
Sarcina
Tramadolul traverseaza placenta. La om, nu exista dovezi adecvate privind siguranta utilizarii tramadolului in timpul sarcinii.
Studiile cu tramadol efectuate la animale au evidentiat efectele dozelor foarte mari asupra dezvoltarii organelor, osificarii si mortalitatii neonatale. Nu s-au observat efecte teratogene (vezi pct. 5.3). Prin urmare, Tramadol AL nu trebuie utilizat la gravide.
Tramadolul - administrat inainte de sau in timpul nasterii - nu afecteaza contractiile uterine. La nou- nascuti poate determina modificari ale frecventei respiratorii, care, in general, nu sunt semnificative clinic. Utilizarea de lunga durata, in timpul sarcinii, poate determina la nou-nascut simptome ale sindromului de intrerupere.
In timpul alaptarii, aproximativ 0,1% din doza administrata femeii care alapteaza este secretata in lapte. Tramacalm nu este recomandat in timpul alaptarii. In general, dupa administrarea unei doze unice de tramadol, nu este necesara intreruperea alaptarii.
Condus auto
Chiar daca este administrat conform recomandarilor, Tramacalm poate determina reactii adverse cum sunt somnolenta si vertij si, ca urmare, poate influenta negativ reactivitatea conducatorilor de vehicule si ale celor care folosesc utilaje. Acest lucru este valabil, in special, in cazul asocierii cu alcool etilic si alte substante psihotrope.
Reactii adverse
Reactiile adverse cel mai frecvent raportate sunt greata si ametelile, ambele aparand la mai mult de 10% dintre pacienti.
Tulburari cardiace si vasculare
Mai putin frecvente ( ≥1/1000 si sub 1/100): manifestari cardiovasculare (palpitatii, tahicardie, hipotensiune arteriala ortostatica sau colaps cardiovascular). Aceste reactii adverse pot sa apara, in special, in cazul administrarii intravenoase si la pacientii care sunt supusi unui stres fizic.
Rare ( ≥1/10000 si sub 1/1000): bradicardie, cresterea tensiunii arteriale
Tulburari ale sistemului nervos Foarte frecvente ( ≥1/10): ameteli
Frecvente ( ≥1/100 si sub 1/10): cefalee, somnolenta
Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): modificari ale apetitului alimentar, parestezii, tremor, deprimare respiratorie, convulsii epileptiforme, contractii musculare involuntare, coordonare defectuoasa, sincopa.
Daca dozele recomandate sunt depasite in mod considerabil si sunt administrate concomitent alte medicamente antidepresive centrale (vezi pct. 4.5), poate sa apara deprimare respiratorie.
Convulsiile epileptiforme pot sa apara mai ales dupa utilizarea unor doze mari de tramadol sau dupa tratamentul concomitent cu medicamente care scad pragul convulsivant (vezi pct. 4.4 si 4.5).
Tulburari psihice
Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): halucinatii, confuzie, tulburari ale somnului, anxietate si cosmaruri. Reactiile adverse psihice care pot sa apara dupa administrarea Tramadol AL, pot varia individual in ceea ce priveste intensitatea si natura, (in functie de tipul de personalitate si de durata tratamentului). Acestea includ modificari ale dispozitiei (in general, euforie, ocazional disforie), modificari ale activitatii (in general, supresie, ocazional hiperactivitate) si modificari ale capacitatii cognitive si senzoriale (de exemplu, comportament decizional, tulburari de perceptie). Poate sa apara dependenta.
Tulburari oculare
Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): vedere incetosata
Tulburari ale aparatului respirator Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): dispnee
S-a raportat agravarea astmului bronsic, desi nu s-a stabilit o relatie cauzala
Tulburari gastro-intestinale Foarte frecvente (≥1/10): greata
Frecvente (≥1/100 si sub 1/10): varsaturi, constipatie, xerostomie
Mai putin frecvente (≥1/1000 si sub 1/100): eructatii, iritatie gastro-intestinala (senzatie de presiune in epigastru, meteorism), diaree
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat Frecvente (≥1/100 si sub 1/10): hipersudoratie
Mai putin frecvente (≥1/1000 si, sub 1/100): reactii cutanate (de exemplu, prurit, eruptii cutanate tranzitorii, urticarie)
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): slabiciune musculara
Tulburari hepatobiliare
In cazuri izolate, in timpul utilizarii de tramadol, s-a raportat cresterea valorilor serice ale enzimelor hepatice.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): tulburari de mictiune (dificultati la mictiune, disurie si retentie urinara)
Tulburari generale
Frecvente (≥1/100 si sub 1/10): oboseala
Rare (≥1/10000 si sub 1/1000): reactii alergice (de exemplu, dispnee, bronhospasm, wheezing, edem angioneurotic) si anafilactice; pot sa apara simptome ale sindromului de intrerupere, similare celor din sindromul de intrerupere la opioide, cum sunt: agitatie, anxietate, nervozitate, insomnie, hiperkinezie, tremor si simptome gastro-intestinale. Alte simptome, observate foarte rar dupa intreruperea tratamentului cu tramadol, includ: atacuri de panica, anxietate severa, halucinatii, parestezii, tinitus si simptome neobisnuite nervos centrale.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la
Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
Supradozaj
Manifestari clinice
In principiu, in cazul intoxicatiei cu tramadol sunt de asteptat simptome similare celor care apar in cazul altor analgezice cu actiune centrala (opioide). Acestea includ, in special, mioza, varsaturi, colaps cardiovascular, tulburari ale constientei pana la coma, convulsii si deprimare respiratorie pana la stop respirator.
Tratament
Se aplica masurile generale de tratament de urgenta. Caile respiratorii trebuie mentinute permeabile (aspiratie!), trebuie asigurat tratament de sustinere a respiratiei si circulatiei, in functie de simptome. Antidotul pentru deprimarea respiratorie este naloxona. In studiile la animale, naloxona nu a avut efect asupra convulsiilor. In aceste cazuri, trebuie administrat intravenos diazepam.
In cazul intoxicatiei cu forme farmaceutice cu administrare orala, decontaminarea gastrointestinala cu carbune activ sau lavajul gastric sunt recomandate numai in primele 2 ore de la ingestia de tramadol. Decontaminarea gastrointestinala dupa acest interval de timp poate fi utila in cazul intoxicatiei cu cantitati foarte mari de medicament sau cu forma farmaceutica cu eliberare prelungita.
Tramadolul poate fi eliminat din plasma, in cantitate minima, prin hemodializa sau hemofiltrare. In consecinta, tratamentul intoxicatiei acute cu Tramadol AL numai prin hemodializa sau hemofiltrare nu este adecvat pentru eliminarea toxicului.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: analgezice, alte opioide, codul ATC: N02AX02
Tramadolul este un analgezic cu actiune centrala. Este un agonist pur, neselectiv, cu actiune asupra receptorilor opioizi μ, δ si k avand afinitate mai mare asupra receptorului μ. Alte mecanisme care contribuie la efectul sau analgezic sunt inhibarea recaptarii neuronale a noradrenalinei si cresterea eliberarii serotoninei (5-hidroxitriptaminei).
Tramadolul are efect antitusiv. Spre deosebire de morfina, dozele analgezice de tramadol, intr-un interval larg de dozaj, nu determina deprimare respiratorie. Tramadolul nu afecteaza motilitatea
gastro-intestinala si efectele asupra aparatului cardiovascular sunt usoare. Potenta tramadolului este de 1/10-1/6 din cea a morfinei.
Efectul antinociceptiv al tramadolului a fost demonstrat la pacientii cu osteoartrita.
Proprietati farmacocinetice
Dupa administrarea orala, tramadolul se absoarbe rapid si aproape complet.
Dupa administrarea de capsule, tramadolul apare in plasma in decurs de 15-45 minute, atingand concentratia plasmatica maxima in medie in 2 ore.
Concentratia plasmatica maxima este atinsa dupa 1,5-2 ore. Biodisponibilitatea acestuia este de aproximativ 70% dupa o singura administrare, datorita efectului de prim pasaj hepatic.
Biodisponibilitatea creste la 90% pana la 100% dupa administrari repetate.
Legarea tramadolului de proteinele plasmatice este de 20%.
Tramadolul are un volum de distributie de 3-4 l/kg. Mai putin de 0,1% din doza administrata se excreta in laptele matern.
Biotransformare: la om, tramadolul este metabolizat in principal prin N- si O-demetilare si conjugarea metabolitilor O-demetilati cu acidul glucuronic. Doar O-demetiltramadolul este activ farmacologic.
Exista diferente cantitative interindividuale considerabile intre ceilalti metaboliti. Pana in prezent, in urina s-au identificat unsprezece metaboliti. Studiile la animale au evidentiat ca
O-demetiltramadolul este mai potent decat substanta activa nemodificata de 2–4 ori.
Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al tramadolului este de aproximativ 6 ore. Peste 90% din tramadol se excreta prin urina (70% din aceasta cantitate se excreta sub forma de metaboliti), iar restul se excreta prin fecale.
La pacientii cu insuficeinta hepatica, poate aparea acumularea, de aceea sunt necesare doze mai mici sau administrarea la intervale mai mari.
Date preclinice de siguranta
Datele non-clinice nu au evidentiat nici un risc special pentru om pe baza studiilor conventionale farmacologice privind evaluarea sigurantei, toxicitatea dupa doze repetate, genotoxicitatea sau potentialul carcinogen.
Studiile cu tramadol, efectuate la sobolani si iepuri, nu au evidentiat efecte teratogene, dar la administrarea de doze mari, a aparut fetotoxicitate, datorita toxicitatii materne.
La sobolan, administrarea de doze de tramadol peste 50 mg/kg si zi au determinat efecte toxice la femele si cresterea mortalitatii neo-natale. La pui, intarzierea cresterii a aparut sub forma tulburarilor de osificare si a intarzierii deschiderii fantelor vaginala si palpebrala. Fertilitatea masculina nu a fost afectata. Dupa administrarea de doze mari (peste 50 mg /kg si zi), femelele au prezentat o scadere a frecventei sarcinilor. La iepure, la administrarea de doze peste 125 mg /kg si zi, au aparut efecte toxice la femele si malformatii ale scheletului la pui.