Miastenia gravis: cauze, manifestari si optiuni de tratament

Miastenia gravis este o afectiune autoimuna, relativ rara, ce afecteaza aproximativ 700.000 de oameni la nivel global, cu o prevalenta de 10 cazuri la 100.000 de oameni. Slabiciunea musculara este principala sa manifestare si este cauzata de aparitia anticorpilor impotriva unor structuri de la nivelul jonctiunii neuromusculare. Afectarea musculaturii respiratorii conduce la insuficienta respiratorie, complicatie cu potential fatal [1]. 

Cauze

In miastenia gravis cauzele sunt complexe, iar procesul evolutiv este de durata:

Dezvoltarea anticorpilor

Sistemul imunitar este responsabil de apararea organismului impotriva agentilor straini precum bacteriile sau virusurile. Atunci cand sistemul imunitar incepe sa produca anticorpi si sa atace structurile proprii, se declanseaza boli autoimune, asa cum este cazul miasteniei gravis. Aceasta afectiune apare ca urmare a dezvoltarii anticorpilor impotriva receptorilor pentru acetilcolina, structuri responsabile de transmiterea informatiei de la celula nervoasa la celula musculara. Consecutiv, comunicarea dintre neuroni si muschi este intrerupta, cu pierderea controlului muscular.

Timusul

Timusul este o glanda ce se dezvolta progresiv pana la pubertate si joaca un rol important in imunitate pe parcursul copilariei. Ulterior, timusul se micsoreaza si este inlocuit de tesut gras. În cazul adultilor cu miastenia gravis, timusul isi pastreaza dimensiunile si poate semnala in mod eronat celulelor imune sa atace receptorii din transmisia neuromusculara. În plus, acesti pacienti pot dezvolta timoame, tumori ale timusului ce pot deveni ulterior canceroase [2].

Administrarea de medicamente

Anumite medicamente pot induce sau exacerba simptomele miasteniei gravis. Printre substantele medicamentoase care au fost asociate cu aparitia miasteniei gravis se numara:

• penicilamina (utilizata in tratamentul bolii Wilson);
• substantele imunoterapice folosite in terapia cancerului (de exemplu pembrolizumab, nivolumab);
• inhibitorii tirozin kinazei utilizati in tratamentul unor tumori solide sau cancere hematologice (de exemplu lorlatinib, imatinib, nilotinib);
• interferonul (utilizat in tratamentul hepatitei cu virus C).

Agravarea simptomelor miasteniei gravis sau declansarea unor simptome similare miasteniei gravis sunt fenomene ce pot fi intalnite in cazul tratamentului cu medicamente ce contin:

• antibiotice (de exemplu: azitromicina, ciprofloxacina, gentamicina);
• antiaritmice (de exemplu: verapamil, propafenona);
• statine (utilizate pentru reducerea nivelului colesterolului);
• magneziul;
• litiul si antipsihoticele (de exemplu clorpromazina, haloperidolul, olanzapina, risperidona) [4]. 

Semne si simptome

Pierderea controlului muscular cauzat de atacarea structurilor de la nivelul transmisiei neuromusculare se manifesta prin:

• caderea pleoapelor;
• vedere dubla;
• dificultate in adoptarea unor expresii faciale;
• dificultati la mestecare sau inghitire;
• vorbire neclara;
• slabiciune la nivelul bratelor, picioarelor sau gatului;
• dificultati de respiratie [5].

Slabiciunea musculara este fluctuanta, fiind accentuata de efectuarea unei activitati si ameliorata in repaus. Trei sferturi dintre pacienti prezinta initial simptome la nivel ocular, iar jumatate dintre acestia ajung sa dezvolte slabiciune generalizata la 3 ani de la debutul simptomelor [3].

Diagnostic

Evaluarea medicala in vederea stabilirii diagnosticului de miastenia gravis este realizata de medicul neurolog si implica mai multe proceduri diagnostice:

• Determinarea nivelului seric al anticorpilor impotriva receptorului pentru acetilcolina (anti-AchR) [6] - 85% dintre pacienti prezinta anticorpi anti-AchR [3];
• Evaluarea functiei glandei tiroide;
• Determinarea nivelului seric al anticorpilor impotriva kinazei specific musculare (anti-MuSK) [6] - jumatate dintre pacientii care nu prezinta anticorpi anti-AchR au anticorpi anti-MuSK [3];
• RMN cerebral pentru identificarea unor afectiuni structurale ale creierului;
• CT sau RMN al timusului pentru evaluarea dimensiunilor timusului si identificarea timoamelor sau a altor anomalii ale timusului;
• Studiu neurofiziologic - stimulare nervoasa repetitiva sau electromiografie [6].

Tratament

In momentul actual, nu exista o cale de vindecare pentru miastenia gravis, insa gestionarea factorilor agravanti si tratamentul medicamentos pot tine sub control simptomele bolii. Regimurile de tratament se stabilesc in functie de factori precum severitatea bolii, varsta pacientului, statusul anticorpilor anti-AchR sau anti-MuSK, afectiunile asociate si preferinta pacientului.

Printre optiunile de tratament pentru pacientii cu miastenia gravis se numara:

• Inhibitorii acetilcolinesterazei (de exemplu, piridostigmina) actioneaza prin cresterea nivelului de acetilcolina (neurotransmitator responsabil de transmiterea informatiei de la neuron la celula musculara) [3] si reprezinta tratamentul initial de electie atat pentru miastenia gravis cu manifestari oculare, cat si pentru miastenia gravis cu manifestari generalizate [6].
• Corticosteroizii pentru modularea raspunsului imun;
• Medicamentele imunosupresoare (de exemplu, azatiopirina) pentru pacientii care nu au tolerat sau au avut esec la corticosteroizi sau prezinta contraindicatie pentru administrarea acestora;
• Eculizumab - un anticorp monoclonal cu administrare injectabila indicat pentru miastenia gravis generalizata la pacientii cu anticorpi anti-AchR prezenti [3];
• Timectomia, indepartarea chirurgicala a timusului, poate induce remisiunea si poate preveni generalizarea miasteniei gravis cu manifestari oculare, fiind considerata o optiune rezonabila de tratament pentru pacientii cu varsta mai mica de 45 de ani si anticorpi anti-AchR prezenti [6];
• Plasmafereza - procedura rezervata in general crizelor miastenice sau cazurilor care nu raspund la tratament, prin intermediul careia sunt indepartati din circulatie anticorpii si complexele imune;
• Administrarea intravenoasa de imunoglobulina - optiune rezervata gestionarii pe termen scurt a pacientilor cu miastenia gravis si complicatii amenintatoare de viata precum insuficienta respiratorie sau dificultatea la inghitire (disfagie).

Alimente interzise in miastenia gravis

Primul pas pe care trebuie sa il faca pacientii este sa identifice care sunt alimentele, bauturile sau combinatiile de alimente sau de bauturi care actioneaza ca triggeri si declanseaza sau agraveaza simptomele. De pilda, unii pacienti nu tolereaza deloc alcoolul; altii au de suferit dupa consumul de cofeina (cafea, ceai verde, ceai negru, sucuri cu cofeina). 

Pentru multe persoane, mesele frecvente si portiile mici sunt alegerea potrivita. 

Desi nu exista, propriu zis, alimente interzise in miastenia gravis, este recomandat ca pacientii sa evite sa consume:

• Alimente sarate: supe la conserva, carnuri conservate sau afumate, fast food, alimente intens procesate;
• Alimente grase, condimentate sau cu un continut foarte mare de fibre;
• Lactatele, care pot modifica uneori consistenta salivei, ingreunand si mai mult deglutitia;
• Alimente uscate si crocante, paine si produse de patiserie;
• Carnea tare sau fibroasa, dificil de mestecat si inghitit.

În concluzie, miastenia gravis este o afectiune autoimuna, caracterizata in principal de slabiciune musculara fluctuanta, cu impact negativ asupra capacitatii pacientilor de a desfasura activitati obisnuite. Simptomele initiale pot fi localizate la nivelul catorva grupe de muschi, cel mai frecvent la nivel ocular, iar ulterior pot progresa catre o forma generalizata, afectarea musculaturii respiratorii fiind una dintre cele mai grave complicatii asociate bolii. Gestionarea factorilor agravanti, precum si tratamentul medicamentos si/sau chirurgical permit controlul simptomelor si imbunatatirea calitatii vietii pacientilor cu miastenia gravis.

Surse informative

1. Chen, Jingshan, et al. “Incidence, Mortality, and Economic Burden of Myasthenia Gravis in China: A Nationwide Population-Based Study.” The Lancet Regional Health - Western Pacific, vol. 5, 2020, p. 100063., doi:10.1016/j.lanwpc.2020.100063. 
2. “Myasthenia Gravis Fact Sheet.” National Institute of Neurological Disorders and Stroke, U.S. Department of Health and Human Services, Mar. 2020, www.ninds.nih.gov/myasthenia-gravis-fact-sheet. 
3. Jowkar, Abbas A. “Myasthenia Gravis.” Medscape, 12 Sept. 2022, emedicine.medscape.com/article/1171206-overview#a1. 
4. Sheikh, Shuja, et al. “Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update.” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, no. 7, 2021, p. 1537., doi:10.3390/jcm10071537. 
5. “Myasthenia Gravis Overview.” NHS Choices, NHS, 17 Jan. 2020, www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/. 
6. Sussman, Jon, et al. “Myasthenia Gravis: Association of British Neurologists’ Management Guidelines.” Practical Neurology, vol. 15, no. 3, 2015, pp. 199–206., doi:10.1136/practneurol-2015-001126.